Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR MONITORING PEMBERIAN ANASTESI

POLI GIGI
NAMA : ……………………………………….
UMUR : ……………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………….
ALAMAT : ……………………………………….

Tindakan anastesi/jenis anastesi

Obat Anastesi

TD Nadi Respirasi
Keadaan umum sebelum anastesi

TD Nadi Respirasi
Keadaan umum setelah anastesi

TD Nadi Respirasi
10 Menit setelah anastesi

TD Nadi Respirasi
20 Menit setelah anastesi

TD Nadi Respirasi
1 Jam setelah anastesi

Cigugur, ……………………..2018
Penanggungjawab

(_____________________________________)
LEMBAR MONITORING PEMBERIAN ANASTESI
POLI KIA/KB
NAMA : ……………………………………….
UMUR : ……………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………….
ALAMAT : ……………………………………….

Tindakan anastesi/jenis anastesi

Obat Anastesi
…………….….
TD Nadi Respirasi
Keadaan umum sebelum anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
Keadaan umum setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
10 Menit setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
20 Menit setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
1 Jam setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..

Cigugur, ……………………..2018
Penanggungjawab

(_____________________________________)
LEMBAR MONITORING PEMBERIAN ANASTESI
POLI IGD
NAMA : ……………………………………….
UMUR : ……………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………….
ALAMAT : ……………………………………….

Tindakan anastesi/jenis anastesi

Obat Anastesi

TD Nadi Respirasi
Keadaan umum sebelum anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
Keadaan umum setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
10 Menit setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
20 Menit setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
1 Jam setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..

Cigugur, ……………………..2018
Penanggungjawab

(_____________________________________)

Anda mungkin juga menyukai