POLI GIGI
NAMA : ……………………………………….
UMUR : ……………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………….
ALAMAT : ……………………………………….
Obat Anastesi
TD Nadi Respirasi
Keadaan umum sebelum anastesi
TD Nadi Respirasi
Keadaan umum setelah anastesi
TD Nadi Respirasi
10 Menit setelah anastesi
TD Nadi Respirasi
20 Menit setelah anastesi
TD Nadi Respirasi
1 Jam setelah anastesi
Cigugur, ……………………..2018
Penanggungjawab
(_____________________________________)
LEMBAR MONITORING PEMBERIAN ANASTESI
POLI KIA/KB
NAMA : ……………………………………….
UMUR : ……………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………….
ALAMAT : ……………………………………….
Obat Anastesi
…………….….
TD Nadi Respirasi
Keadaan umum sebelum anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
Keadaan umum setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
10 Menit setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
20 Menit setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
1 Jam setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
Cigugur, ……………………..2018
Penanggungjawab
(_____________________________________)
LEMBAR MONITORING PEMBERIAN ANASTESI
POLI IGD
NAMA : ……………………………………….
UMUR : ……………………………………….
JENIS KELAMIN : ……………………………………….
ALAMAT : ……………………………………….
Obat Anastesi
TD Nadi Respirasi
Keadaan umum sebelum anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
Keadaan umum setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
10 Menit setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
20 Menit setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
TD Nadi Respirasi
1 Jam setelah anastesi ……………………. …………………. …………………..
..
Cigugur, ……………………..2018
Penanggungjawab
(_____________________________________)