DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS CIGUGUR

Jl. Raya Jurago No. 407 Desa Cigugur Kec.Cigugur Kab. Pangandaran 46392
Email : uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

PELEPASAN IUD
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan anamesa.

2 Apakah petugas menjelaskan prosedur pelepasan IUD.

3 Apakah petugas memberikan inform concern kepada pasien, menjelaskn

kepada pasien untuk mengisi formulir persetujuan tindakan medis.
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan visual sign.

5 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan : Spekulum, klem panjang,

larutan klorin0,5 %, betadhin.
6 Apakah etugas menyiapkan pasien dalam posisi litotomi dan menjaga
prifaci pasien.
7 Apakah petugas mencuci tangan dan memakai sarung tangan.

8 Apakah petugas memasang speculum.

9 Apakah petugas mebersihkan genetalia intern dengan kapas steril.

10 Apakah petugas mencari benang IUD setelah ketemu dijepit dengan klem
dan ditarik perlahan-lahan
11 Apakah bila benang tidak tamapak, pelepasan dilakukan dengan
menggunakan pengait.
12 Apakah bila sudah lepas IUD ditunjukan kepada pasien agar pasien benar-
benar yakni bahwa IUD sudah lepas.
13 Apakah petugas melakukan desinfektan dengan betadin.

14 Apakah petugas melepas speculum dan merendam dalam larutan clorin 0,5
%.
15 Apakah petugas memberi tahu pasien bahwa tindakan sudah selesai.

16 Apakah petugas melepas sarung tangan dan merendam dalam larutan clorin
0,5 %.
17 Apakah petugas mencuci tangan dengan air dan sabun.

18 Apakah petugas memberi penjelasan pasca pelepasan dan hal-hal yang

harus dilakukan
19 Apakah petugas memberi resef untuk mengambil obat di Sub Unit Farmasi
bila di perlukan.
20 Apakah petugas membuang bahan-bahan yang terkontaminasi dalam tempat
sampah media.
21 Apakah petugas membuat catatan di kartu KB dan rekam medik pasien