DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS CIGUGUR

Jl. Raya Jurago No. 407 Desa Cigugur Kec.Cigugur Kab. Pangandaran 46392
Email : uptd_pkmcigugur@yahoo.co.id

PEMASANGAN IMPLAN

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan.
2 Apakah petugas memberikan inform concen kepada pasien, menjelaskan
kepada psien untuk mengisi formulir persetujuan tindakan medis.
3 Apakah petugas menjelaskan maksud tindakan kepada pasien.

4 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk berbaring di bed pasien.

5 Apakah petugas menentukan daerah pencabutan di daerah pemasang

implant.
6 Apakah petugas mencuci tangan.

7 Apakah petugas memakai sarung tangan.

8 Apakah petugas mengusap daerah pencabutan dengan kasa yang dibasahi

alkohol 70%kemudian povidonlodin, dengan arah kelluar secara melingkar.
9 Apakah petugas memasang duk luban didaerah pemasangan.

10 Apakah petugas menyuntikan lidokaion di tempa t akan dilakukan insisi dan

di ujung akhir dari kapsul sampai sepertiga panjang kapsul.
11 Apakah petugas menunggu sebentar kemudian menguji efek anestesi
dengan menyentuhkan jarum di daerah tersebut hingga pasien merasa kebal
tidak nyeri.
12 Apakah petugas membuat insisi dangkal dengan disturi sepanjang kira-kira
5mm arah transversal sekitar 5mm dibwah ujung kapsul yang terdekat
denga siku.
13 Apakah petugas menentukan kapsul yang akan di cabut
14 Apakah petugas mendorong kapsul pelan-elan ke arah insisi hingga ujung
kapsul tampak.
15 Apakah jika kapsul terbungkus jaringan ikat, petugas membebaskan dengan
menggunakan gunting jaring atau histuri.
16 Apakah petugas menjepit ujung kapsul dengan klem bengkok

17 Apakah petugas membawa ke arah insisi dan keluarkan.

18 Apakah petugas mengulangi hingga kedua kapsul tersebut .

19 Apakah petugas menekan luka insisi dengan kasa untuk menghentikan

pendarahan.
20 Apakah petugas mengusap luka dengan kasa yan dibasahi povidoniodine.

21 Apakah petugas membuka duk lubang.

22 Apakah petugas merekatkan luka dengan plester.

23 Apakah petugas menutup luk dengan kasa dan di plester.
24 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk kembali duduk.

25 Apakah petugas membuang bahan bekas pakai dalam tempat yang

disediakan.
26 Apakah petugas membuang bahan bekas pakai dalam tempat yang di
sediakan
27 Apakah petugas melepas sarung tangan

28 Apakah petugas mencuci tangan

29 Apakah petugas mencatat tindakan yang dilakukan dalam rekam medik