JUDUL SOP

Nomor Dokumen : /UKP/PKM-MTP1/2018

No.Revisi : 00

SOP Tanggal Terbit :24/11/2018

Halaman : 1/3

UPT Puskesmas dr. Hj. Siti Nurmah Megawati

Martapura 1 NIP.19701115 201001 2 001

1. Pengertian Judul adalah………………

2. Tujuan Sebagai acuan untuk…………………
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Martapura 1 Nomor : /REV-
1/SK/UKP-VII/PKM-MTP1/2018 Tentang ……….
4. Referensi
5. Prosedur / Setiap prosedur harus menggunakan kalimat perintah /instruksi bagi pelaksana
Langkah-langkah dengan bahasa yang mudah dikenal.
Contoh “Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian”, dst
a. Petugas..............
b. Petugas..............
c. Petugas.............
6. Diagram Alir Kolom tetap dicantumkan walaupun SOP tidak memiliki diagram alir
7. Unit Terkait Nama Unit harus disepakati seluruh pokja agar saat mencantumkan nama unit
di SOP seragam.
a. Aaaaaaaaaaa
b. Aaaaaaaaaa
c. Aaaaaaaaaaaaaa
Rekam Historis

NO Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl

*NB :Aturan membuat Diagram Alir

*Awal Kegiatan :

* Akhir Kegiatan :

* Simbol Keputusan :

*Penghubung :

* Dokumen :

* Arsip :

DAFTAR TILIK

No Daftar kerja yang dilakukan YA TIDAK

1 Contoh “ Apakah petugas memanggil pasien
sesuai nomor antrian”, dst
2
3
4

*NB : JIKA MEMANG DIPERLUKAN Daftar tilik dibuat berdasarkan apa-apa yang di kerjakan di SOP.