Anda di halaman 1dari 6

Data Offline Sureilans PTM Berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu


Tanggal
No Pemeriksaan Jenis Pendidikan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin Terakhir

1 530909 1
2 530909 2
3 530909 3
4 530909 4
5 530909 5
6 530909 6
7 530909 7
8 530909 8
9 530909 9
10 530909 10
11 530909 11
12 530909 12
13 530909 13
14 530909 14
15 530909 15
16 530909 16
17 530909 17
18 530909 18
19 530909 19
20 530909 20
21 530909 21
22 530909 22
23 530909 23
24 530909 24
25 530909 25
26 530909 26
27 530909 27
28 530909 28
29 530909 29
30 530909 30
31 530909 31
32 530909 32
33 530909 33
34 530909 34
35 530909 35
36 530909 36
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Pekerjaan Status eMail Merokok
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Penguku Pemeriksaan Lab. Kadar Penyuluhan
Tes
Kurang Kurang Lingkar ran Alkohol Amfeta Penyuluha Penyulu Penyuluhan
BMI Kolester Trigliser Benjolan IVA
Aktivitas Sayur dan Konsums Tinggi Berat Perut Fungsi Pernafasa min
Sistol Diastol Badan Gula ida Payudar Urin n IVA & han Potensi
Buah i Alkohol Badan Paru ol n
Fisik a CBE Rokok Cedera