KABUPATEN : NGADA

KECAMATAN : AIMERE
PUSKESMAS : AIMERE
KELURAHAN : FOA
RT : 01
JEN. KEL
NAMA KK DAN ANGGOTA UMUR
NO KODE NIK UMUR DLM BLN
KELUARGA L P JML
L P
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
0 0 0 0 0 0 0

≥15 Thn : 0
10-54 Tahun : 0
12-59 bln : 0
0-11 bulan : 0
UMUR DALAM TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BARU MENING PINDAH
67 68 69 70 >70 Jumlah Jiwa pddk 0- LAHIR GAL MASUK
L P L P L P L P L P L P JML <17 thn
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KELUAR

0
 KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : AIMERE
PUSKESMAS : AIMERE
KELURAHAN : FOA
RT : 01
INDIKATOR PHBS
TIMBANG CUCI
LINAKES & BAB DI
KODE NAMA KK ASI & TANGAN ADA AIR
PUS IKUT EXLUSIVE IMUNISAS PAKAI JAMBAN
BERSIH
KB SEHAT
I SABUN
1 2 3 4 5 6
0 0
 INDIKATOR GAYA HIDUP SEHAT KESIMPULAN
PSN
MINIMAL MAKAN AKTIFITAS TIDAK
FISIK MEROKOK JUMLAH MERAH/ KUNING/ HIJAU/ BIRU/
1 KALI ANEKA ITEM YA SEHAT I SEHAT II SEHAT III SEHAT IV
SETIAP DLM
SEMINGG RAGAM (1-3 ITEM (4-6 ITEM (7-9 ITEM (10 ITEM
HARI RUMAH
U YA) YA) YA) YA)
7 8 9 10
0
KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : AIMERE
PUSKESMAS : AIMERE
KELURAHAN : FOA
RT : 01
INDIKATOR KADARZI
MAKAN GUNAKA
TIMBANG ANEKA N GARAM MINUM JUMLAH
KODE NAMA KK BERAT ASI
BADAN EXLUSIVE MAKANA BERIODIU SUPLEME
RAGAM ITEM YA
N GIZI
TERATUR M
N
1 2 3 4 5
0 0 0 0 0
 KESIMPULAN

MERAH/ KUNING/ HIJAU/ BIRU/

SEHAT I SEHAT II SEHAT III SEHAT IV
(1-2 ITEM (3 ITEM (4 ITEM (5 ITEM
YA) YA) YA) YA)
KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : AIMERE
PUSKESMAS : AIMERE
KELURAHAN : FOA
RT : 01
INDIKATOR RU

Kesan TERSEDIA TERSEDIA

KODE NAMA KK umum Memiliki AIR JAMBAN ADA CTPS ADA SPAL
kebersiha Rumah BERSIH SEHAT
n
1 2 3 4
0 0
INDIKATOR RUMAH SEHAT KESIMPU
MEMPUN KDNG ADA ADA
CUKUP JENDELA RUMAH CEROBON DDG LANTAI JUMLAH MERAH/
YAI TERNAK LUAS CUKUP RUMAH RMH ITEM YA SEHAT I
TEMPAT TERPISAH RUMAH & G ASAP
CAHAYA KEDAP AIR BUKAN (1-4 ITEM
SAMPAH DR RMAH VENTILASI DAPUR
TANAH YA)
5 6 7 8 9 10 11 12
0
 KESIMPULAN

KUNING/ HIJAU/ BIRU/

SEHAT II SEHAT III SEHAT IV
(5-7 ITEM (8-10 (11 ITEM
YA) ITEM YA) YA)
 KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : AIMERE
PUSKESMAS : AIMERE
KELURAHAN : FOA
RT : 01

NAMA KK DAN ANGGOTA

NO KODE NIK UMUR Blm
KELUARGA TK SD SLTP SLTA
seklh
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
22 0 0 0 0
23 0 0 0 0
24 0 0 0 0
25 0 0 0 0
26 0 0 0 0
27 0 0 0 0
28 0 0 0 0
29 0 0 0 0
30 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 PENDIDIKAN
TDK DO TAMAT TAMAT TAMAT D1 D2 D 3 D4/S1 S2 Blm Tidak
PT SEKOLAH SD S3
SD SLTP SLTA Bekerja Bekerja

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PEKERJAAN
Bertani PNS/ TNI POLRI Pegawai Pengusah Tukang Buruh Honorer
PPPK swasta a

0 0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : AIMERE
PUSKESMAS : AIMERE
KELURAHAN : FOA
RT : 01

NAMA KK DAN ANGGOTA GG JIWA KETERBELA

NO KODE NIK UMUR HAK KANGAN
KELUARGA MEMILIH BERAT MENTAL
DAN DIPILIH
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
22 0 0 0 0
23 0 0 0 0
24 0 0 0 0
25 0 0 0 0
26 0 0 0 0
27 0 0 0 0
28 0 0 0 0
29 0 0 0 0
30 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
PEMILIH MENINGG PINDAH SISA
AL KELUAR PEMILIH

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 KABUPATEN : NGADA
KECAMATAN : AIMERE
PUSKESMAS : AIMERE
KELURAHAN : FOA
RT : 01
JEN. KEL
NAMA KK DAN ANGGOTA UMUR DLM
NO KODE NIK UMUR BLN (Hanya
KELUARGA Bayi)
L P JML
L
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

≥15 Thn : 0
10-54 Tahun : 0
12-59 bln : 0
0-11 bulan : 0
 WUS REMAJA
UMUR DLM SEBAGAI (BUKAN Remaja Awal (12- Remaja Tengah Remaja Akhir (19- REMAJA SDH MENIKAH
BLN (Hanya ISTRI SEBAGAI
14 th) (15-18 th) 20 th) Remaja Awal Rmj Tengah
Bayi) DARI PUS ISTRI DARI
PUS)
P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LANSIA IBU HAMIL
REMAJA SDH MENIKAH Lansia
TOTAL REMAJA Lansia Lansia TOTAL Anak TOTAL
Rmj Tengah Rmj Akhir Awal (45- Tengah Akhir LANSIA Anak I II-III ≥ IV BUMIL
P L P L P JML 59 th) (60-69 th) (≥70 th)
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### ###
 IBU BERSALIN/DITOLONG OLEH TEMPAT PERSALINAN
TENAGA KESEHATAN NON KESEHATAN TOTAL
PERSALIN Rumah Pusk Pust Polind
dr. dr Peraw Tlg AN es u
Sakit mas es
Spesialis Umum Bidan at JUMLAH Dukun Sendiri Jumlah
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### ###
 BAYI BARU
MPAT PERSALINAN PUS IKUT KB
LAHIR
ISTRI PUS
Dalam TIDAK
Rumah Perjalan HIDUP MATI HAMIL IUD IMPLANT SUNTIK PIL MOW MOP KONDOMPRIA
an
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0! #DIV/0! ### ### ### #DIV/0!
T KB

KONDOM KBA TOTAL

AKSEPTOR KB
WANITA PROGRAM

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
#DIV/0! ### #DIV/0!
 KABUPATEN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KELURAHAN :
RT :
JEN. KEL
NAMA KK DAN ANGGOTA
NO KODE NIK UMUR
KELUARGA L P

1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
 NGADA
AIMERE
AIMERE
FOA
01
JEN. KEL TIDAK DAPAT MINUM OBAT
UMUR DLM BLN SDH
USIA < 2 USIA > 70 BUMIL Gagal Ginjal epilepsi/ Sakit
JML MINUM sering
L P OBAT KAKI THN THN kejang Berat
GAJAH
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
OBAT Jml
Belum Jml Harus
Kaki Gaja Jml Tdk Minum
Akut Minum
Minum Obat
(Demam) Obat Obat

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KABUPATEN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KELURAHAN :
RT :

UMUR

NAMA KEPALA DAN KODE Jumlah

NO NIK
ANGGOTA KELUARGA KK Anggota Diwawan
TAHU BULAN Keluarga carai
N

1 0 0 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
0 0 0
NGADA
AIMERE
AIMERE
FOA
01
KETERANGAN KEL

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Anggota Ber
Anggota Anggota Anggota Ber umur umur Ber umur Ber umur PUS/ istri PUS/ Istri Bukan
keluarga Keluarga Keluarga Keluarga 7-23 2-59 12-23 0-30 Tidak
Dewasa Hamil PUS
Usia 10- 12-59 0-11 bulan bln hari Hamil
(≥15 bln
54 Tahun bulan bulan
tahun)

0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KETERANGAN KELUARGA
Tersedia Sarana Air Bersih Tersedia Jamban Keluarga
Pen
Ya Tidak Ya Pend.
derita
Tidak(ter GG Jiwa
Sumur Mata Sumur Air Gangg
masuk Minum
Sumur Gali Air Terbuk Sunga Danau/ Lain- Leher Pleng Cemplung uan
PDAM Pompa Obat
Terlind Terlind Telaga lain Angsa sengan Jiwa
a i an) Teratur
ung ung Berat

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Berlaku untuk semua Umur
Kesimpulan Pend. GG Tdk
Jiwa Berat Minum Obat Kesimpulan Kesimpulan
Ada Menjadi Prilaku tdk
Teratur Tidak Dipas Pend. Tidak
Berobat ung GG Mempu Angggota JKN merokok
Mero
nyai JKN
Jiwa kok
Nilai KK Y T N Nilai KK Y T Nilai KK Y T

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0

 Berlaku Bagi Anggota Dewasa (Umur ≥15 Ta
Kesimpulan Kesimpulan
Kesimpulan BAB di Biasa menggunakan Penderita (Penderita TB Minum
Biasa air Pernah
Jamban Menggu didiagnos TB Obat
bersih Minum Obat Teratur)
BAB di nakan Air
Jamban a TB Paru teratur
Bersih
Nilai KK Y T Nilai KK Y T Nilai KK Y T N

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0

Y = Ya (bila jumlah nilai kotak hijau = 1)

T = Tidak (bila jml nilai < 1)
N = Tidak dihitung (Bila tdk ada penderita TB)
gi Anggota Dewasa (Umur ≥15 Tahun)
Kesimpulan Pend. Hasil Pengukuran
Pend.
Tidak Ada Mender Hipertensi Hipertensi Berobat Tdk Ada Diukur
Suspek Pen ita teratur Pende Tekanan
TBC Paru derita Hiper Minum rita Hiper Darah Norm
Obat al
TBC tensi tensi Hipert Hipot
teratur Nilai KK Y T N
ensi ensi
#DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0

ai kotak hijau = 1)
la tdk ada penderita TB)
Suami/ist Ibu Bersalin
Sebagai Istri PUS
ri Ikut KB Kesimpulan Keluarga melahirka di Faskes Kesimpulan Melahirkan
Ikut KB Istri dari Progr Bukan n < 12 di Faskes
(Hanya (ibu
PUS am
Utk PUS sedang Kehamil PUS Bulan melahirka
istri tdk anak n< 12
Hamil an
hamil) Nilai KK Y T N hdp/mat bulan) Nilai KK Y T N

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
 Dlm 12 Kesimpulan
ASI Kesimpulan Asi Tdk ada Imunisasi Kesimpulan Imunisasi Pemantauan
bln Pemantauan
terakhir Exlusive Exlusive Anak Lengkap Lengkap pertumbuhan
(Hanya usia 7- balita 1 bln Pertumbuhan balita
tdk ada utk Usia (Hanya
23 Utk Anak terakhir (umur
persalina 7-23 Bln) bulan 2-59 bulan)
n Nilai KK Y T N 12-23 Nilai KK
bln) Nilai KK Y T N
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0!

 KESIMPULAN KS
Kesimpulan Tidak
Pemantauan ada JUMLAH NILAI PRA
Pertumbuhan balita Anak TIDAK SEHAT SEHAT
umur SEHAT (IKS (IKS >0.8)
2-59 (IKS<0.5) 0.5 -0.8) HIJAUH
bulan Merah
Y T N Y T N IKS Kuning

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KABUPATEN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
KELURAHAN :
RT :

NAMA KK DAN ANGGOTA

NO KODE NIK UMUR HIPERTEN GG-AN
KELUARGA
SI JANTUNG
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
22 0 0 0 0
23 0 0 0 0
24 0 0 0 0
25 0 0 0 0
26 0 0 0 0
27 0 0 0 0
28 0 0 0 0
29 0 0 0 0
30 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
NGADA
AIMERE
AIMERE
FOA
01
RIWAYAT PENYAKIT
GG-AN DISLIPIDE ASAM HEPATITIS RHEMATI PARKINS ASMA
GINJAL DIABETES MIA STROKE BROCHIALE
URAT K ON ALSEIMER

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DISABILIT TDK DPT
AKSES
KANKER GG JIWA CA CA LOW BACK AS
BPH CA HATI LAIN-LAIN FASYANKES
BERAT MAMAE CERVIX PAIN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BALITA STUNTING
GOLONGAN DARAH
PB UMUR
YA
A B AB O (CM) (BLN)

0 0 0 0 0