LEMBAR PINJAM ARSIP

No. : 01/P/IX/18

1. Nama Peminjam :
2. Jabatan :
3. Satuan Kerja :
4. Surat Yang dipinjam :
a. Dari :
b. Kepada :
c. Nomor/Tanggal :
d. Perihal :
e. Kode Surat :
5. Dikembalikan tanggal :

Sangkulirang, …………………… 2018

Diterima Kembali Peminjam,
Tanggal : …………………… 2018
Oleh,

Mulyono Budi Sudarsono