PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : drs.rivai@gmail.com/085393144242 - eddy.khairuddin02@yahoo.com/08125181011

INSTRUMEN VERIFIKASI/VALIDASI
DOKUMEN KTSP

Nama Sekolah :
NPSN :
Nama Kepala Sekolah :
Alamat Sekolah :

DOKUMEN I

PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
DOKUMEN PENYUSUNAN KTSP
1 SK tim penyusun dokumen KTSP
2 Daftar hadir kegiatan penyusunan KTSP
3 Bukti kegiatan sosialisasi KTP pada warga sekolah
COVER/ HALAMAN JUDUL
1 Logo sekolah dan atau daerah
2 Judul : Kurikulum SMA………..
3 Tahun pelajaran
4 Alamat sekolah
LEMBAR PENGESAHAN
1 Rumusan kalimat pengesahan
2 Tanda tangan kepala sekolah dan stempel/cap sekolah
Tanda tangan ketua komite sekolah dan stempel/cap
3
Komite Sekolah
Tempat untuk tanda tangan kepala/ pejabat Dinas
4
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Lampung.
DAFTAR ISI
Kesesuaian halaman
PENDAHULUAN
A RASIONAL
1 LATAR BELAKANG MEMUAT:
 Kondisi ideal
 Kondisi nyata
 Potensi dan Karakteristik sekolah
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
MENCANTUMKAN DASAR HUKUM YANG
2
RELEVAN
 Undang-undang No 20 thn 2003
 PP No. 32 Tahun 2013
 Permendikbud No.29 tahun 2014
 Permendikbud No.20 tahun 2016
 Permendikbud No.21 tahun 2016
 Permendikbud No.22 tahun 2016
 Permendikbud No.23 tahun 2016
 Permendikbud No.24 tahun 2016
 Surat EdaranMenteri yang sesuai
 Peraturan Daerah yang relevan
B VISI
1 Ringkas dan mudah dipahami
Mengacu pada tujuan pendidikan menengah yaitu
untuk meningkatkan kecerdasan, pengetahuan,
2
kepribadian, akhlak mulia, serta keterampilan untuk
hidup mandiri dan mengikuti pendidikan lebih lanjut.
Mengacu tuntutan SKL dan KI yang mencakup tiga
3 domain Sikap, Pengetahuan, dan keterampilan sesuai
dengan Permendikbud No. 54 Tahun 2013.
Berorientasi pada potensi, minat, perkembangan,
4
kebutuhan dan kepentingan peserta didik
Berorientasi pada kepentingan daerah, nasional dan
5
global.
Berorientasi pada perkembangan ilmu pengetahuan,
6 teknologi dan seni, serta memperhatikan lingkungan
sosial dalam rangka menumbuhkan peduli lingkungan.
Memberi inspirasi dan tantangan dalam meningkatkan
7 prestasi secara berkelanjutan untuk mencapai
keunggulan
Mendorong semangat dan komitmen seluruh warga
8 sekolah untuk meningkatkan kualitas proses dan hasil
pendidikan
C MISI
Menjabarkan pencapaian visi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai sesuai
dengan skala prioritas, mencakup: seluruh indikator
visi
D TUJUAN
1 Tujuan Pendidikan Menengah
Tujuan SMA yang menjabarkan pencapaian misi
dalam bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
2
dicapai sesuai dengan skala prioritas, mencakup
seluruh indikator misi
II STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
Daftar mata pelajaran Wajib A, Wajib B, Peminatan
1
dan Lintas Minat.
Pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran
2
disesuaikan struktur kurikulum, minat dan kebutuhan
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
peserta didik dan sekolah dengan jumlah waktu
minimal 42 jam pelajaran per minggu untuk Sistem
Paket atau sesuai ketentuan sekolah berdasarkan hasil
anlisis untuk SMA pelaksana SKS.
PROGRAM MUATAN LOKAL, mencantumkan:
Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
1
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan daerah.
Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal yang
2 dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan peserta didik
dan karakteristik sekolah.
Daftar KI dan KD Muatan lokal yang dikembangkan
3
oleh sekolah.
KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI,
mencantumkan:
Uraian tentang jenis dan strategi pelaksanaan program
1 layanan konseling dan atau layanan akademik/belajar,
sosial dan pengembangan karier peserta didik.
Uraian tentang jenis dan strategi pelaksanaan program
2
pengembangan bakat, minat dan prestasi peserta didik.
Kegiatan Kepramukaan sebagai kegiatan
3 ekstrakurikuler wajib, melalui kegiatan Gugus Depan,
dan/atau MOS, dan/atau Kegiatan akhir pekan.
PENGATURAN BEBAN BELAJAR,
mencantumkan:
Uraian tentang pengaturan alokasi waktu pembelajaran
per jam tatap muka, jumlah jam pelajaran per minggu,
1
jumlah minggu efektif per tahun pelajaran, jumlah jam
pelajaran per tahun.
Uraian tentang pemanfaatan 60% dari jumlah waktu
kegiatan tatap muka pada mata pelajaran tertentu,
2
untuk penugasan terstruktur (PT) dan kegiatan mandiri
tidak terstruktur (KMTT).
Uraian tentang pelaksanaan program percepatan bagi
3 siswa yang memiliki potensi kecerdasan dan bakat
istimewa (bila ada). *)
Jumlah sks per semester, per tahun, atau seluruh sks
4.
sampai selesai SMA *)
5 Uraian pelaksanaan tentang pelaksanaan SKS *)
KENAIKAN KELAS mencantumkan:
Uraian tentang pelaksanaan penilaian hasil belajar
siswa (ulangan harian, ulangan tengah semester,
1 ulangan akhir semester dan ulangan kenaikan kelas),
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Standar
Penilaian Pendidikan.
Uraian tentang mekanisme dan prosedur pelaporan
2
hasil belajar peserta didik.
Uraian tentang pelaksanaan program remedial dan
3
pengayaan.
KELULUSAN, mencantumkan:
Kriteriakelulusanberdasar pada ketentuan PP nomor 32
1
tahun 2013 pasal 72 ayat 2.
Uraian tentang pelaksanaan ujian nasional dan ujian
2
sekolah.
3 Target kelulusan yang akan dicapai oleh sekolah.
Uraian tentang program-program sekolah dalam
4
meningkatkan kualitas lulusan.
 PENILAIAN
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR
0 1 2 3 4
Uraian tentang program pasca ujian nacional sebagai
5
antisipasi bagi peserta didik yang belum lulus ujian.
PEMINATAN DAN LINTAS MINAT,
mencantumkan
Penentuan jumlah siswa yang mengambil mata
pelajaran peminatan dan lintas minat mengacu hasil
1 analisis kondisi riil sekolah, terutama PTK dan sarana-
prasarana yang tersedia, dengan mempertimbangkan
potensi dan minat peserta didik.
Kriteria peminatan dan lintas minat sesuai dengan
potensi dan minat peserta didik yang mendaftar
2
dengan memperhatikan juga nilai raport, SKHUN,
atau rekomendasi sekolah asal.
Uraian tentang program penelusuran potensi, minat
3
dan prestasi peserta didik.
Uraian tentang mekanisme dan proses pelaksanaan
4
peminatan dan lintas minat.
PENDALAMAN MINAT mencantumkan **)
1 Kerjasama dengan PT
2 Kriteria Peserta didik
3 Materi Pendalaman Minat
Strategi Pelaksanaan, termasuk Jadwal dan daftar
4
Dosen/guru
PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP
mencantumkan:
Uraian tentang penerapan pendidikan kecakapan
1
hidup.
III KALENDER PENDIDIKAN, Mencantumkan:
1 Pengaturan tentang permulaan tahun pelajaran.
2 Jumlah minggu efektif belajar satu tahun pelajaran
Jadwal waktu libur (jeda tengah semester, antar
3 semester, libur akhir tahun pelajaran, libur keagamaan,
hari libur nasional dan hari libur khusus).
LAMPIRAN, antara lain;
1  Contoh RPP setiap mata pelajaran
 Silabus muatan lokal yang dilaksanakan
Laporan hasil analisis Konteks atau analisis kondisi riil
2
sekolah.
3 Hasil Validasi Dinas Pendidikan Provinsi
Jumlah
Jumlah seluruh
Catatan: *) untuk SMA Pelaksana SKS dan **) untuk Pelaksana Pendalaman Minat

Nilai = ………............……

Kriteria =.................................
CATATAN/KOMENTAR UMUM
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Banjarbaru, Juli 2019

Petugas Validasi/Verifikasi

________________________

a. Cara Pengisian Instrumen:

Beri tanda checklist (V) pada;

1) 0 apabila tidak ada

2) 1 apabila Ada/Kurang atau tidak lengkap
3) 2 apabila Ada/Cukup /Cukup Lengkap
4) 3 apabila Ada Baik / Lengkap
5) 4 apabila Ada/Sangat Baik/Sangat Lengkap

b. Rumus penentuan nilai :

Jumlah Skor
1. Nilai ∗) dan ∗∗) = % atau
264

Jumlah Skor
2. Nilai ∗) = 242
𝑥100%, atau

Jumlah Skor
3. Nilai = 𝑥100%
236

c. Kriteria :
1) 100-86 = Amat Baik
2) 85 – 71 = Baik
3) 70 – 56 = Cukup
4) 55 – 41 = Kurang
5) ≤ 40 = Sangat Kurang

Catatan:
Instrumen digunakan untuk SMA/SMK:
1. pelaksana SKS dan pelaksana pendalaman minat;
2. pelaksana SKS;
3. bukan pelaksana SKS/pendalaman minat.