SURAT PERMOHONAN IZIN

Tuapejat, 13 Juli 2019

Kepada Yth,
Bapak Direktur Pelatihan Dasar CPNS
Golongan II Angkatan I
di –
Tuapejat

Saya yang bertanda di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Kerja : …………………………………………………………………..
No. HP : …………………………………………………………………..
No. Kamar : …………………………………………………………………..

mengajukan permohonan izin keluar asrama Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan I Tahun
2019 pada hari Sabtu tanggal 13 Juli 2019 mulai pukul 14.00 wib s/d hari Minggu tanggal 14 Juli
2019 pukul 11.30 wib dengan tujuan alamat ke …………………………………….. .............................

Demikian surat permohonan izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dimaklumi dan
apabila saya terbukti melanggar atau kembali ke asrama tidak pada waktu tersebut di atas, maka saya
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan aturan yang berlaku.

Atas perhatian dan kerja sama Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui
Direktur Pelatihan Hormat saya,
Golongan II Angkatan I

MARAALAM HULU, S.Pd ……………………………….

NIP. 19621010 198203 1 002 NIP.