Status Ujian
Status Ujian
KED
NPM : 1102013283
SMF : NEUROLOGI
PERIODE : 13 AGUSTUS-15 SEPTEMBER 2018
STATUS UJIAN
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 66 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Sawah luhur
2) Anamnesis
Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sisi kiri
Keluhan Tambahan
Nyeri kepala
Kesemutan pada tangan dan kaki kiri
1
mengatakan masih dapat berjalan namun untuk kaki kiri saat berjalan
agak sedikit di seret.
Sebelumnya pasien mengatakan sering merasakan kesemutan pada
tangan dan kaki kiri, namun tidak dihiraukan. Lalu pasien juga mengeluh
terkadang kepalanya terasa agak sedikit berat. Keluhan mual, muntah,
bicara pelo disangkal. Pasien rutin kontrol ke poli jantung sejak 3 tahun
yang lalu.
3) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,2° C
2
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax
Inspeksi : Simetris bilateral saat statis dan dinamis
Palpasi : NT (-), massa (-)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), batas hepar normal, massa (-)
Perkusi : Timpani (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas : akral hangat, udem kaki (-/-)
Status Neurologis
GCS : E4M6V515
Pupil
Dextra Sinistra
3
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
Dextra Sinistra
Kaku kuduk - -
Brudzinski I - -
Laseque > 70° >70°
Kernig ˃ 135° ˃ 135°
Brudzinski II - -
Dextra Sinistra
4
Sensorik Refleks Kornea + Refleks Kornea +
V1 Sensasi raba V1, V2 Sensasi raba V1, V2
V2 & V3 Baik & V3 Baik
V3
Motorik Baik Baik
N. VII
Sensorik Manis, asin, asam Manis, asin, asam
Pengecapan (2/3 anterior +
lidah) +
Motorik:
Mengerutkan dahi + +
Mengangkat alis + +
Menutup mata + +
Lipatan nasolabial Baik Mendatar
Sudut mulut Baik Turun
N. VIII
Vestibularis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Cochlearis
Menggesekan jari Baik Baik
Garpu tala Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
N. IX & N. X
5
M. Trapezius Baik Baik
N. XII
Tremor lidah -
Atrofi lidah -
Deviasi lidah Deviasi ke kiri
Fasikulasi -
Motorik
Dextra Sinistra
Kekuatan
Ekstremitas atas 5 4
Ekstremitas bawah 5 4
Tonus
Ekstremitas atas Normal Hipertonus
Ekstremitas bawah Normal Hipertonus
Trofi
Ekstremitas atas Normal Normal
Ekstremitas bawah Normal Normal
Refleks
Fisiologis
++ +++
Biseps
++ +++
Triseps
++ +++
Patella ++ +++
Achilles
Patologis
- -
Hoffmann- Tromner
- -
Babinski dan Babinski
Group
6
0 = Sama sekali tidak dapat bergerak
1 = Hanya mengahasilkan sedikit sekali gerakan
2 = Tidak dapat melawan gaya berat ekstremitas hanya bisa digeser
3 = Masih dapat melawan gaya berat
4 = Dapat melawan tahanan
5 = Normal
Sensorik
Dextra Sinistra
Raba halus
Nyeri
Suhu
Otonom
- Alvi : Baik
- Uri : Baik
- Hidrosis : Baik
7
Siriraj Score
(2,5 x 0) + (2 x 0)+ (2 x 1)+ (0,1 x 90)+(3 x -1) - 12
Keterangan:
- Derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2)
- Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1)
- Vomitus : tidak ada (0), ada (1)
- Atheroma : Tidak ada penyakit jantung, DM (-0), ada 1 atau
lebih (-1)
Hasil:
- SS > 1 : Stroke hemoragik
- -1 > SS > 1 : Perlu CT-Scan
- SS < -1 : Stroke non hemoragik
4) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboraturium
- Darah Lengkap : Hemoglobin, leukosit, hemetokrit, trombosit
- Gula Darah : GDP dan G2PP
- Elektrolit : Na, K
- Profil Lipid : kolesterol total, trigliseride, HDL, LDL
- Faal Ginjal : Ureum, Kreatinin, asam urat
CT-Scan kepala non kontras
EKG
Foto thoraks
5) Diagnosis
Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra + Hemihipestesia sinistra +
parase N.VII dan N.XII sinistra central + Hipertensi
grade II
Diagnosis Topis : Arteri carotis dextra
8
Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik
6) Tatalaksana
Medikamentosa
Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
Pasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Pemberian neuroprotektor citicholin 2x1 gr IV
Pemberian antiplatelet aspilet 1x80 mg PO
Pemberian analgetik paracatamol 3x500mg
Non Medikamentosa
Fisioterapi
7) Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam