FORMAT 2.

LAPORAN KINERJA MOTIVATOR KETAHANAN KELUARGA (MOTEKAR)

Bulan : .........................................................................................................

Nama MOTEKAR : .........................................................................................................

Desa/Kelurahan : .........................................................................................................

Kecamatan : .........................................................................................................

Kabupaten/Kota : .........................................................................................................

KEGIATAN YANG SEDANG

NO TEMPAT WAKTU JUMLAH KENDALA KETERANGAN
DILAKSANAKAN IKK IKKA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

………………….., …………………….

Mengetahui/Menyetujui
Kepala UPT Kecamatan/Desa/Lurah,………………….. MOTEKAR,

(………………………………….) (……………………………….)
Keterangan:

IKK DIISI DENGAN :

1. Landasan legalitas dan keutuhan keluarga;
2. Ketahanan Fisik;
3. Ketahanan Ekonomi;
4. Ketahanan Sosial-Psikologi;
5. Ketahanan Sosial-Budaya.

IKKA DIISI DENGAN :

1. Hidup;
2. Perlindungan;
3. Tumbuh kembang;
4. Partisipasi;
5. Identitas.