DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWILDA TK.I/DINAS/DIREKTORAT/
LEMBAGA TK.I/KAB/KODYA DT.II
..........................................................
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA :.......................................................................
2. N IP :.......................................................................
3. Pangkat/Golongan :.......................................................................
4. Jabatan :.......................................................................
5. Satuan Organisasi :.......................................................................
6. Tanggal Lahir :.......................................................................
7. Jenis Kelamin :.......................................................................
8. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :.......................................................................
9. Alamat :.......................................................................

II. SUSUNAN KELUARGA

A.SUAMI/ISTRI

TGL TGL TANDA TANGAN

NO NAMA LAHIR PERKA ALAMAT SUAMI/ISTRI KET
WINAN
1 2 3 4 5 6 7
ANAK

JENIS TGL NAMA

NO NAMA KELAMIN LAHIR KET
AYAH/IBU

1 2 3 4 5 6

Atasan Langsung Rangkasbitung,..............................

Yang Membuat

............................................. .............................................
NIP. ...................................... NIP. ......................................

Disahkan Oleh
KEPALA
DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK

TRIATNO SUPIYONO, S,IP

NIP. 19640430 198512 1 001