Format : PEG – 11b

a. Nama : ...................................................................................................
b. NIP : ...................................................................................................
c. No. Seri KARPEG : ...................................................................................................
d. Pangkat dan golongan ruang : ...................................................................................................
e. Unit Organisasi : ...................................................................................................
f. Alamat rumah sekarang : ...................................................................................................
g. Alamat rumah sesudah pensiun : ...................................................................................................

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

SUSUNAN KELUARGA
No. Hubungan Tanggal Tanggal
Nama*) Pekerjaan/Sekolah Keterangan
Urut Keluarga Lahir Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

Mengesahkan, PNS yang bersangkutan

Camat, .....................

________________ .....................................