FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT TARAKAN

Nama Mahasiswa : Natanael Petra TandaTangan

NIM : 112018195
Dr. Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM
………..…….

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S.W Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 tahun Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Asofa Raya RT 004/001

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 23 April 2018 Jam : 13.10 WIB

Keluhan utama :
Demam sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os mengatakan Os Mengalami demam yang dirasakan semenjak 2 minggu SMRS,
demam dirasakan naik turun sepanjang hari, namun lebih meningkat terutama pada malam hari.
Demam tidak disertai mengigil dan berkeringat. Os sudah mengkonsumsi obat parasetamol 3x
sehari untuk mengobati demamnya.
Os juga mulai merasa mual sejak 6 hari SMRS. OS tidak mengalami muntah, nyeri
perut, kembung dan rasa panas ataupun tidak enak di daerah dada. Mual muncul tanpa adanya
pencetus.
Satu hari SMRS OS merasa demamnya tidak kunjung sembuh meskipun sudah minum
obat sehingga Os memutuskan untuk periksa ke Rumah Sakit.
Os mengatakan tidak ada keluhan sepeti gusi berdarah, mimisan, ataupun bintik-bintik
merah dikulitnya. Os mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak dan tidak disertai

1
adanya lendir ataupun darah. BAK dikatakan normal kurang lebih 5x sehari dengan sekali
berkemih sebanyak 2 gelas aqua berwarna kuning bening dan tidak terdapat rasa nyeri saat
berkemih. Tidak terdapat keluhan nyeri otot terutama di betis. Keluhan yang sama belum
pernah dirasakan selama ini dan tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, alergi dan
penyakit jantung.
Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota beberapa minggu terakhir dan Os mengatakan
ada makan diluar kurang lebih 1 minggu sebelum demam muncul pertama kali.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Penyakit jantung
(-) Pendarahan Otak (-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis (-) Pleuritis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
Kesehatan Meninggal

Kakek Os tidak ingat Laki-laki Meninggal Sakit tua

Nenek Os tidak ingat Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah Os tidak ingat Laki-laki Meninggal Sakit tua
Ibu Os tidak ingat Perempuan Meninggal Sakit tua
Suami 65 tahun Laki-laki Sehat -
Anak 42 tahun Perempuan Sehat -
Anak 39 tahun Perempuan Sehat -
Anak 35 tahun Laki-Laki Sehat -
Anak 30 tahun Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Lambung +
Tuberkulosis +
Hipertensi + Ibu
Diabetes +
Kejang Demam +
Epilepsy +

3
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut
(-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis (-) Gatal
Lain-lain : -

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (+) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis

4
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Sukar BAB
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Darah
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Benjolan (-) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
5
 (-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang : 61 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(+ ) Tetap ( )Turun ( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (x) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (X) Bidan ( ) Dukun
( ) lain – lain : …………………….

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Tidak ingat

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/ hari
Jumlah / kali : satu piring / kali makan
Variasi / hari : bervariasi, tetapi tergantung kondisi keuangan
Nafsu makan : baik

6
Pendidikan
( ) SD (X ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : ada Pekerjaan : tidak
ada
Keluarga : tidak ada Lain – lain : baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 61 kg
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 87 kali per menit
Suhu : 38,2⁰C
Pernafasaan : 19 kali per menit
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada
7
 Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : distribusi merata
Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : febris
Pembuluh darah : tidak tampak penonjolan pembuluh darah
Keringat : Umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : normal
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak membesar
Submandibula : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar
Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : wajar
Simetri muka : simetri
Rambut : hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemik
Visus : normal
Sklera : tidak ikterik
Gerakan Mata : tidak terhambat
Lapangan penglihatan : normal ke segala arah
8
 Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak
Liang telinga : lapang
Serumen : Tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Sekret : tidak ada
Selaput pendengaran : intak, refleks cahaya baik
Penyumbatan : tidak ada

Mulut
Bibir : bibir kering, tidak sianosis
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada celah
Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : utuh, karies (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : kemerahan
Lidah : atrofi papil (-), lidah kotor tepi hiperemis (+)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 1 cmH20
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : normal, pektus excavatum (-), barrel chest (-)
Pembuluh darah : pelebaran pembuluh darah (-), spider naevi (-)

Paru – Paru
9
 Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palapasi Kanan  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Kiri  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Ronki (-)  Wheezing (-) Ronki (-)
Kiri  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Ronki (-)  Wheezing (-) Ronki (-)

Jantung
Inspeksi Bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler pada
reguler pada ICS 5 garis midclavicularis kiri
Perkusi Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri : ICS IV 1 cm lateral linea midclavicularis kiri
Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri
Asss.sssssssABatas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi BJ I-II murni regular. Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : pulsasi teraba kuat
Arteri Karotis : pulsasi teraba kuat
Arteri Brakhialis : pulsasi teraba kuat
Arteri Radialis : pulsasi teraba kuat
Arteri Femoralis : tidak dilakukan

10
Arteri Poplitea : pulsasi teraba kuat
Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba kuat
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba kuat

Perut
Inspeksi : bentuk datar, bekas operasi (-), massa (-), asites (-),
caput medusae (-) hernia (-)
Palpasi : Dinding perut : nyeri tekan (-) rigiditas (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)
nyeri kostovertebrae (-)
Kandung empedu : murphy sign (-)
Perkusi : timpani (+) , shifting dullness negatif
Auskultasi : bising usus normal

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif aktif
Oedem : negatif negatif
Petechie : negatif negatif
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
11
 Gerakan : aktif aktif
Oedem : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : pada tanggal 23 April 2018 Pukul : 14.06
Hemoglobin : 14,1 g/dL
Hematokrit : 40,5%
Leukosit : 4.000/uL
Trombosit : 210.000/uL
S. typhi-H : (+) 1/320
S. typhi-O : (+) 1/160

RINGKASAN
Seorang perempuan berusia 62 tahun dengan keluhan demam naik turun sejak 2 minggu
SMRS. Demam tinggi dirasakan terutama pada malam hari. Demam tidak sembuh meski sudah
minum parasetamol dan disertai mual sejak 6 hari SMRS. Mual tidak disertai muntah,
kembung, nyeri perut dan rasa terbakar di epigastrium. Pasien mengatakan ada makan diluar 1
minggu sebelum demam pertama kali muncul.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, febris 38,2⁰C, Lidah
kotor dengan tepi hiperemis (+)
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan titer antibodi S. typhi-H: (+) 1/320, S.
typhi-O: (+) 1/160.
DAFTAR MASALAH

12
 1. Demam Tifoid
2. Hipertensi

PENGKAJIAN MASSALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam Tifoid
Dipikirkan demam tifoid berdasarkan dari gejala klinis demam naik turun yang
meningkat terutama pada malam hari. Os juga mengeluh mual yang tidak ada
pencetusnya dan tidak disertai muntah, kembung, nyeri perut dan rasa terbakar di
epigastrium. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lidah kotor dengan tepi hiperemis.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan tes widal positif.
Diagnosis banding yang mungkin adalah demam berdarah, dan malaria karena penyakit
tersebut biasanya memiliki keluhan utama yang sama yaitu demam.
Pada anamnesis Os mengatakan tidak ada keluhan perdarahan spontan seperti mimisan,
gusi berdarah ataupun ptekie sehingga diagnosis demam berdarah meragukan ditambah
lagi dengan hasil hematokrit dan trombosit yang normal. Os juga mengatakan tidak ada
riwayat berpergian keluar kota beberapa minggu terakhir. Diperlukan pemeriksaan apus
darah tepi untuk benar-benar menyingkirkan diagnosis malaria.
Rencana diagnostik
- Tes Tubex
- Kultur feses
Rencana pengobatan
- IVFD Ringer Asering 20 tetes/menit
- Kloramfenikol 4x500mg sampai 7 hari bebas demam
- Paracetamol 3x500 mg
- Domperidon 1x10mg hanya diminum jika merasa mual
Rencana edukasi
- Istirahat dan perawatan
- Konsumsi makanan lunak dan sementara hindari konsumsi makanan berserat
- Cairan yang cukup
- Menjaga hygiene perorangan

2. Hipertensi
13
 Pada Pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah Os 140/90 mmHg dan ada riwayat
hipertensi di keluarga yaitu dari Ibu sehingga bisa dipikirkan kemungkinan Hipertensi.
Pasien mengatakan bahwa dia tidak memiliki riwayat hipertensi dan tidak ada keluhan
seperti nyeri kepala, rasa berputar atau penglihatan kabur sehingga diperlukan
pengukuran ulang tekanan darah untuk menegakkan diagnostik.
Rencana diagnostik
- Pemeriksaan tekanan darah dengan alat yang baik, ukuran dan posisi manset
yang tepat, serta teknik yang benar. Dan jika didapatkan hasil ≥140/90 mmHg
pada dua atau lebih kunjungan maka diagnosis Hipertensi dapat ditegakkan.
- Pemeriksaan Laboratorium (darah lengkap, kadar ureum kreatinin, gula darah,
lemak darah, elektrolit, kalsium, asam urat dan urinalisis)
Rencana pengobatan
- Modifikasi gaya hidup
- Nifedipine 1x30mg kontrol 1 bulan setelah pemberian untuk pengaturan dosis
setiap bulan sampai target tekanan darah tercapai.
Rencana edukasi
- Jaga berat badan tetap ideal
- Konsumsi buah, sayur, serta produk rendah lemak jenuh/lemak total.
- Konsumsi NaCl <6g/hari
- Aktifitas fisik minimal 30 menit/hari, dilakukan paling tidak 3 hari dalam
seminggu.
- Hindari rokok dan alkohol

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kasus ini adalah seorang perempuan dengan Demam Tifoid disertai kemungkinan penyakit
penyerta hipertensi. Tujuan utama perawatan adalah meniadakan invasi kuman dan
mempercepat pembasmian kuman, serta menjaga asupan cairan dan nutrisi tetap adekuat.
Setelah klinis teratasi, pengendalian tekanan darah dapat dilanjutkan sambil berobat jalan.
Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

14