FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD TARAKAN

Nama Mahasiswa : Albert Arifin TandaTangan

NIM : 112017189
Dr. Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM
………..…….

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Rukiah Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Kemanggisan Tanggal Masuk RS: 20 april 2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 23 April 2018 Jam : 10.30 WIB

Keluhan utama :
Pasien tidak sadarkan diri sejak 1 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

3 hari SMRS, pasien mengeluh mual namun tidak muntah, nyeri perut belum dirasakan.
Pasien mengeluh banyak makan, banyak minum, dan sering BAK. BAK pasien tidak nyeri dan
tidak mengeluarkan darah. Pasien mengeluh sering terbangun malam untuk kencing. Pasien
mengeluh sulit BAB.
2 hari SMRS, mual masih sama dengan yang dirasakan sebelumnnya. Pasien mulai
merasakan nyeri perut pada seluruh bagian perut. Nyeri perut tidak diperberat atau di peringan
oleh faktor faktor tertentu. Nyeri perut tidak menjalar ke bagian lain. Pasien masih mengeluh
sulit untuk BAB.
1 Hari SMRS, Pasien muntah berisi cairan dan makanan, tidak ada darah. Pasien
muntah sebanyak 2 kali. Nyeri Perut lebih memburuk. Nyeri perut tidak diperberat atau
diperingan oleh faktor faktor tertentu. Nyeri perut tidak menjalar ke bagian lain. Pasien muntah

1
2 kali dalam sehari sebanyak setengah gelas mineral. Pasien mengeluh lemas. BAB masih sama
seperti 2 hari SMRS.
1 Jam SMRS, pasien muntah lagi berisi cairan dan makanan, tidak ada darah. Nyeri
perut terasa lebih hebat. Nyeri perut tidak menjalar ke bagian lain. Pasien muntah 3 kali
sebanyak setengah gelas mineral dengan air dan sisa. Pasien mengeluh mengalami penurunan
kesadaran, pasien terjatuh, sangat lemas, pasien mengeluh tidak kuat berjalan.
Pasien dibawa ke IGD tarakan dengan penurunan kesadaran, didahului dengan mual
muntah. Pasien muntah sebanyak 3 kali dalam sehari sebanyak setengah gelas mineral masing
masing. Pasien juga mengeluh pusing yang seperti beputar. Pasien sempat terjatuh dan tidak
kuat untuk beridiri maupun berjalan. Pasien juga mengeluh nyeri perut di seluruh bagian perut.
Nyeri perut tidak membaik dengan minum antasida. Pasien mengeluh sulit BAB. Tidak ada
darah dalam BAB maupun BAK. Pasien tidak ada riwayat makan jajanan diluar. Batuk dan
pilek disangkal pasien. Menurut pasien keluhan ini merupakan keluhan pertama dan belum
pernah terjadi sebelumnya. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama. Pasien
sudah mengetahui memiliki penyakit diabetes sejak 9 tahun yang lalu. Pasien tidak memiliki
riwayat jantung, hepatitis, atau penyakit kuning, ginjal, kelainan darah dan tidak memiliki
alergi obat maupun makanan. Pasien tidak memiliki riwayat merkok maupun minum alkohol.
Pasien suka makan makanan yang berminyak. Suami pasien merkok di dalam rumah.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes (9 tahun yl)
(+) Influenza (bbrp bln yl) (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Penyakit jantung
(-) Pendarahan Otak (-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis (-) Pleuritis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
2
 Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
Kesehatan Meninggal

Kakek Os tidak ingat Laki-laki Meninggal Sakit tua

Nenek Os tidak ingat Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah Os tidak ingat Laki-laki Meninggal Sakit tua
Ibu Os tidak ingat Perempuan Meninggal Sakit tua
Suami Os tidak ingat Laki-laki Meninggal Jantung
Anak 36 Laki -laki Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Lambung +
Tuberkulosis +
Hipertensi +
Diabetes +
Ginjal +
Jantung + Suami

3
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut
(-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus
(-) Sianosis (-) Gatal
Lain-lain : -

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah koto
r (-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis

4
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Sukar BAB
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Darah
(+) Nyeri Perut (kolik) (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Benjolan (-) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Haid
(-) Haid Terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Tidak Teratur (-) Nyeri (-)Gejala klimakterum
(-) Gangguan haid (+) Pasca Menopause
Saraf dan Otot
5
 (-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang : 59 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(- ) Tetap ( )Turun ( +)Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( + ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (X) Bidan ( ) Dukun
( ) lain – lain : …………………….

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( +) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/ hari
Jumlah / kali : Porsi Besar / kali makan

6
 Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : meingkat

Pendidikan
( ) SD (X ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada Lain – lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 59 kg
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 81 kali per menit
Suhu : 36,5⁰C
Pernafasaan : 32 kali per menit
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
7
 Jaringan Parut : tidak ada
Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : distribusi merata
Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : hangat
Pembuluh darah : tidak tampak penonjolan pembuluh darah
Keringat : Umum (+)
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : normal
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak membesar
Submandibula : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar
Ketiak : tidak diperiksa
Lipat paha : tidak diperiksa

Kepala
Ekspresi wajah : wajar
Simetri muka : simetri
Rambut : hitam
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada
Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemik
Visus : Menurun
Sklera : ikterik
Gerakan Mata : tidak terhambat
8
 Lapangan penglihatan : tidak dilakukan
Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak
Liang telinga : lapang
Serumen : Tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Sekret : tidak ada
Selaput pendengaran : intak, refleks cahaya baik
Penyumbatan : tidak ada

Mulut
Bibir : bibir kering, tidak sianosis
Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada celah
Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : utuh, karies (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Selaput lendir : kemerahan
Lidah : atrofi papil (-), tidak ada deviasi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 -2 cm H20
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak dilakukan

Dada
Bentuk : normal, pektus excavatum (-), barrel chest (-)
Pembuluh darah : pelebaran pembuluh darah (-), spider naevi (-)

Paru – Paru
9
 Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palapasi Kanan  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Kiri  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Ronki (-)  Wheezing (-) Ronki (-)
Kiri  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Ronki (-)  Wheezing (-) Ronki (-)

Jantung
Inspeksi Bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler pada
reguler pada ICS 5 garis midclavicularis kiri
Perkusi Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri : ICS IV 1 cm lateral linea midclavicularis kiri
Batas atas : ICS III linea parasternalis kiri
Asss.sssssssABatas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi BJ I-II murni regular. Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : pulsasi teraba kuat
Arteri Karotis : pulsasi teraba kuat
Arteri Brakhialis : pulsasi teraba kuat
Arteri Radialis : pulsasi teraba kuat
Arteri Femoralis : tidak dilakukan

10
Arteri Poplitea : pulsasi teraba kuat
Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba kuat
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba kuat

Perut
Inspeksi : bentuk datar, bekas operasi (-), massa (-), asites (-),
caput medusae (-) hernia (-)
Palpasi : Dinding perut : nyeri tekan (-) rigiditas (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)
nyeri kostovertebrae (-)
Kandung empedu : murphy sign (-)
Perkusi : timpani (+) , shifting dullness negatif
Auskultasi : bising usus normal

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
Gerakan : aktif aktif
Oedem : negatif negatif
Petechie : negatif negatif
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : tidak atrofi tidak atrofi
Tonus : normotonus normotonuss
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : pergerakan baik pergerakan baik
11
 Gerakan : aktif aktif
Oedem : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : pada tanggal 20 April 2018 pukul 12.55
1. Darah Rutin:
Hemoglobin : 13,7 g/dL
Hematokrit : 40,8%
Leukosit : 9.660/uL
Trombosit : 204.000/uL
S. typhi-H : (+) 1/320
S. typhi-O : (+) 1/160
2. Fungsi ginjal:
Ureum : 25 mg/dl
Kreatinin :0,65 mg/dl
Keton Darah : 1,4 mmol/L
3. Analisa Gas Darah
Ph :7.32
PCO2 :24.8 mmHg
P02 :106.6 mmHG
4. Gula darah:
Gula Darah Sewaktu :420 mg/dl
Gula Darah Puasa :187 mg/dl
5. Elektrolit:

12
 Natirum (Na) :119 mEq/L
Kalium (K) :3,6 mEq/L
Clorida (CL) :95 mEq/L

RINGKASAN
Pasien perempuan 66 tahun, datang ke IGD tarakan dengan penurunan kesadaran.
Pasien mengeluh nyeri diseluruh bagian perut. Nyeri perut tidak menjalar ke bagian lain,
serta nyeri perut dirasakan semakin memburuk sejak 3 hari SMRS. Pusing mual muntah ada.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Pasien mengeluh muntah 3 kali sehari dengan
masing masing sebanyak setengah gelas. Pasien juga mengeluh pusing seperti beputar. Pasien
mengeluh sulit BAB. Pasien menyangkal adanya batuk dan pilek. Pasien tidak mengalami
demam. Pasien mimiliki riwayat diabetes sejak 9 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat makan
jajanan diluar. Keluhan ini merupakan keluhan pertama, hal ini belum perna terjadi
sebelumnya. Tidak ada riwayat penurunan kesadaran pada pasien. Keluarga pasien tidak ada
yang mengalami hal yang sama. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hepatitis
atau penyakit kuning, ingjal, kelainan darah dan tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
Pasien suka makan dengan porsi yang besar. Pada pemeriksaan TTV; tekanan darah pada
pemeriksaan fisik pasien :140/100mmHg, nadi :81 kali per menit, suhu: 36.5 C, pernapasan:
32 kali per menit, pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, compos mentis. Pada
pemeriksaaan penunjang lab darah keton darah: 1,4 mmol/L, pH: 7,32, PCO2: 24.8 mmHg,
Gula darah sewaktu: 420mg/dL, gula darah puasa: 187 mg/dL, natirum : 119 mEq/L.
DAFTAR MASALAH
1. Ketoasidosis Diabetik
2. Hiperensi

PENGKAJIAN MASSALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Ketoasidos Diabetik
Pengkajian masalah:
-Anamnesis: poliuria, polidipsi, polifagi, mual muntah, penurunan kesadaran
-PF: pernafasan yang cepat
-PP: keton darah: 1,4 mmol/L, pH: 7,32, PCO2: 24.8 mmHg, Gula darah sewaktu:
420mg/dL, gula darah puasa: 187 mg/dL, natirum : 119 mEq/L.

Diagnosis Banding:
13
 -Hipoglikemia
Dasar Diagnosis: penurunan kesadaran, memiliki riwayat minum obat diabetes.

Rencana diagnostik
- Monitor tekanan darah
- Monitor Perubahan respirasi
- Fungsi Hati (AST,ALT)
- Fungsi Ginjal (Ureun, Kreatinin)
Rencana pengobatan
- Infus NaCL 0,9% diberikan dengan dosis 15-20 cc/kg BB/ Jam pertama
- Insultin intravena diberikan sekitar 0,1 -1,15 unit/jam
Rencana edukasi
- Imembatasi Konsumsi makan dengan porsi yang kecl
- Banyak Berolahraga
- Turunkan berat badan secara perlahan
2. Hipertensi
Dipikirkan hipertensi bedasarkan tekanan darah 160/100 mmHg
Rencana diagnostik
- Tekanan darah, IMT
- Fungsi hati (AST, ALT)
- Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin)
Rencana pengobatan
- Captopril 2x25 mg
- Labetalol 3x200 mg
- Klonidin 3x10 mg
Rencana edukasi
- Follow up dalam 24-72 jam untuk emmastikan tidak adanya kerusakan organ
- Minum obat secara teratur
- Lifestyle Modification (olahraga teratur 3-5x per minggu dengan durasi 30-50
menit, mengurangi konsumsi garam maksimum 1300 mg, makan tinggi serat
dan rendah lemak.
- Aktifitas fisik minimal 30 menit/hari, dilakukan paling tidak 3 hari dalam
seminggu.
- Hindari rokok dan alkohol
14
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
A. Kesimpulan
Perempuan 66 tahun, dengan ketoasidosis diabetic, hipertensi.
B. Prognosis
a. Ad vitam : Dubia ad bonam
b. Ad functionam : Dubia ad bonam
c. Ad sanationam : Dubia ad bonam

15