BORANG PENDAFTARAN PEKERJA ASING / FOREIGN WORKER’S REGISTRATION FORM

A. BUTIR-BUTIR PEKERJA / PARTICULARS OF EMPLOYEE

A1. Nama* :
Name

A2. No. Pasport * : ______________________________________

Passport No.

A3. Tempoh Sah Laku Pasport * : Hingga

Validity Period of Passport until
Hari Bulan Hari Bulan Tahun
Tahun
Day Month Day Month Year
Year

A4. No. Permit Kerja / Pas Masuk : _______________________________

Working Permit / Entry Pass No.

A5. Tempoh Sah Laku Permit Kerja / Pas Masuk Hingga

Validity Period of Working Permit / Entry Pass Hari Tahun
Until Hari Bulan Tahun
Bulan
Day Month Year Day Month Year

A6. Warganegara * : ______________________________________

Nationality A7. Tarikh lahir * :
Date of Birth Bulan
Tahun
Month
A8. Jenis Pekerjaan : _____________________________________ Year
Type of Job A9. Jantina : Lelaki Perempuan
A10. Alamat surat-menyurat / Correspondence Address: Gender Male Female

Poskod / Postcode Negeri / State

A11. No. Tel. Rumah : - A12. No.Tel. Bimbit -

House Phone No. Mobile Phone No.

A13. E-mel : ________________________________________ A14. Tarikh Mula Kerja :

E-mail Commencement Date of
Employment Hari Bulan Tahun
Day Month Year

B. BUTIR-BUTIR MAJIKAN / PARTICULARS OF EMPLOYER

B1. No. Kod Majikan *
Employer’s Code No. :

B2. Nama Perusahaan

Name of Industry / Business:

B3. No. Telefon : B4. No. Faks

Telephone No. - -
Fax No.

B5. E-Mel : __________________________________________

E-mail

C. BUTIR-BUTIR WARIS / PARTICULARS OF NEXT OF KIN

C1. Nama * :
Name

C2. Alamat surat -

_________________________ ___________
menyurat * :
Corespondence Address
_________________________ ___________
C3. No. Telefon : ____________________
Phone No. ______________________________________ C4. Hubungan Dengan Pekerja :
Relationship with the Employee
C5. E-mel : ___________________________________
E-mail

D. PENGESAHAN MAJIKAN / ENDORSEMENT BY EMPLOYER

Saya memperakui bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya bahawa semua butiran yang dinyatakan adalah benar.
I certify that to the best of my knowledge and belief that all the particulars specified are true.

Tandatangan majikan / wakil majikan yang diberi kuasa : _______________________________________________________

Signature of employer / employer's authorized representative
Nama: Tarikh :
Name Date
Jawatan :
Designation
Tandatangan tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO.
Signature is not required if this form is submitted via electronic medium subject to confirmation by SOCSO