BAB III

STUDI KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUANG TENANG PRIA RSJ SAMBANG LIHUM

RUANG RAWAT :Ruang Tenang Pria TANGGAL DI RAWAT : 14-05-2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M Tanggal Pengkajian : Selasa
Umur : 26 tahun No.RM : 00.72.xx
Jenis kelamin : Laki-laki
Informan : Status Klien, dan klien

II. ALASAN MASUK DAN KELUHAN UTAMA :

± 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit klien mengamuk dan merusak barang-barang
dirumah.Setelah itu diamankan oleh keluarga. Kemudian dibawa ke Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum. Masuk ke IGD untuk diobservasi kemudian masuk ke ruang tenang pria.
Klien mengatakan mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk mengamuk
dan melukai badannya, pada saat klien sedang sendiri atau sedang tidak ada yang dikerjakan,
suara bisikan muncul ± 4-5 kali dalam sehari terutama pada malam hari. Pada saat klien
mendengar bisikan klien merasa takut, sehingga membuat klien mengamuk, klien juga
tampak sering tertawa sendiri dan mngerakkan bibir tanpa mengeluarkan suara. Klien sering
melamun dan kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasin Pendengaran
Resiko perilaku kekerasan

III. FAKTOR PRESIPITASI :

Dari data yang didapat dari rekam medik : Klien mengalami perubahan perilaku
pada saat ada masalah dengan istri. ± 3 bulan yang lalu pernah jatuh dari pohon ketika
hendak mengambil daun kayu untuk dijual.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI :

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ( ) Berhasil, ( ) Kurang Berhasil, ( ) Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik ( )( ) ( )( ) ( )( )
Aniaya seksual ( )( ) ( )( ) ( )( )
Penolakan ( )( ) ( )( ) ( )( )
Kekerasan dalam keluarga ( )( ) ( )( ) ( )( )
 Tindakan Kriminal ( )( ) ( )( ) ( )( )
Jelaskan no 1, 2 3 :
Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan anggota
keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat sakit jiwa, klien juga tidak
pernah mengalami aniaya fisik dan aniaya seksual. Trauma yang dirasakan klien
ketika kedua orang tua klien meninggal dunia, sehingga membuat klien merasa
sedih dan terpukul.
Masalah Keperawatan :

V. PENGKAJIAN FISIK
A. Tanda Vital, TD: 120/90 mmHg, N: 80x/menit, S: 36.2°C, P: 21x/menit
B. Ukur tubuh, TB: 162 cm, BB: 55kg
C. Keluhan fisik:-
Masalah Keperawatan :-

VI. PSIKOSOSIAL
A. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Orang terdekat klien

: Meninggal : Tinggal serumah

B. Konsep Diri
1. Gambaran diri :
Saat ditanya mengenai anggota tubuh mana yang paling disukai klien
mengatakan anggota tubuhnya baik dan klien menyukai tubuhnya apa adanya
dan tidak ada anggota tubuhnya yang tidak disukai karena klien menerima apa
adanya.
2. Identitas :
Klien mengatakan namanya Tn.M,umur 26 tahun berjenis kelamin
laki-laki asal dari tambu darat, klien dikeluarga sebagai keponakan yang
tinggal serumah dengan pamannya, klien tidak mempermasalah jenis
kelaminnya.
 3. Peran :
Dalam keluarga klien memiliki peran sebagai seorang anak pertama
dan klien tinggal bersama pamannya, klien bekerja untuk membantu mencari
nafkah. Dalam masyarakat klien memiliki peran hanya sebagai warga biasa di
rumah sakit klien memiliki peran sebagai pasien di ruang tenang pria rs
sambang lihum.
4. Ideal diri :
Klien mengatakan dulu memiliki cita-cita ingin menjadi tentara. Klien
juga berharap ingin cepat sembuh dan bisa pulang agar dapat bekerja kembali
membantu mencari nafkah untuk keluarga.
5. Harga diri :
Klien mengatakan dijadikan bahan pembicaraan tetangganya karena di
anggap gila namun pasien tidak merasa gila. Klien merasa tidak dihargai oleh
istrinya karena klien tidak bisa menafkahi.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

C. Hubungan sosial
1. Orang Terdekat
Klien merasa orang terdekatnya adalah pamannya karena klien merasa
pamannya yang mengurus dia selama ini.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dalam masyarakat.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak mengalami masalah dalam berkomunikasi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan :
D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam, sebelum masuk RSJ Sambang Lihum klien
mengatakan saya beribadah sebagai umat muslim.
2. Kegiatan ibadahnya
Sebelum masuk RSJ Sambang Lihum klien menjalankan ibadahnya
sebagai umat muslim, klien mengatakan selama di RS tidak pernah puasa,
tetapi klien sering sholat apalagi kalau klien mendengar suara bisikan.
Masalah Keperawatan :

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien mengunakan pakaian RSJ berwarna orange dan tampak rapi, rambut
bersih dan kulit kepala klien tampak bersih, sebelum makan klien cuci tangan dan
setelah makan klien meletakkan kotak makan ketempat yang diarahkan oleh
perawat, klien pada saat BAK/BAB sesuai pada tempatnya yaitu toilet.
 Masalah Keperawatan :-
2. Pembicaraan
Klien bicara jelas,intonasi suara sedang dan koheren (klien menjawab setiap
pertanyaan yang diajukan oleh perawat pada saat melakukan pengkajian).
Masalah Keperawatan :-

3. Aktivitas Motorik
Klien terlihat lesu dan terlihat agitasi atau menunjukan gerakan motorik yang
menunjukan kegelisahan yaitu pasien mengeluh sakit kepala, tidak ada tremor,
TIK, grimasen, konfulsif.
Masalah Keperawatan :
4. Alam Perasaan
Pada saat pengkajian klien mengatakan bahagia, karena klien merasa
keadaannya sudah membaik, dan ingin cepat pulang.
Masalah Keperawatan :-
5. Afek
Saat dilakukan pengkajian sewaktu klien ditanya tentang masalah keluarga dan
penyebab masuk Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pasien menunjukan afek
tumpul yaitu bereaksi saat ada stimulus emosi yang kuat seperti masalah di
kehidupannya, raut wajahnya murung.
Masalah Keperawatan :
6. Interaksi Selama wawancara
Pada saat wawancara klien kooperatif dan mau terbuka dengan masalah yang
di kehidupannya,pasien mampu mempertahankan kontak mata serta pasien
defensif saat berbicara yaitu selalu mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya dan pasien mudah curiga kepada orang lain dengan menunjukan sikap
tidak percaya kepada orang lain dengan suka menatap orang baru dan tidak mau
bicara dengan pasien dan pada saat membahas tentang istrinya wajah klien tampak
memerah dan terlihat kesal.
Masalah Keperawatan :Resiko Perilaku Kekerasan
7. Persepsi
Klien mengatakan mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk
mengamuk dan melukai badannya, pada saat klien sedang sendiri atau sedang
tidak ada yang dikerjakan, suara bisikan muncul ± 4-5 kali dalam sehari terutama
pada malam hari. Pada saat klien mendengar bisikan klien merasa takut, sehingga
membuat klien mengamuk, klien juga tampak sering tertawa sendiri dan
mngerakkan bibir tanpa mengeluarkan suara. Klien sering melamun dan kontak
mata kurang.
 Masalah Keperawatan :Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran &
Resiko perilaku kekerasan
8. Proses Pikir
Klien berbicara dengan normal dan santai serta menjawab pertanyaan dengan
cerita singkat. Proses pikir klien adalah sirkumtansial :pembicaraan yang berbelit-
belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan saat ditanya tentang istrinya.
9. Isi Pikir
Klien mengyakini bahwa istrinya tidak lagi perduli dengan klien dan klien
dibiarkan saja oleh istrinya.
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik (composmentis GCS 456) dan klien tidak
mengalami disorientasi terhadap waktu, tempat dan orang. Buktinya klien masih
mengingat tanggal masuk Rumah Sakit.
Masalah Keperawatan :-
11. Memori
Klien tidak mengalami gangguan memori jangka pendek dimana klien mampu
mengingat kejadian yang baru saja terjadi sperti menyebutkan apa saja kegiatan
yang di lakukan tadi pagi di ruangan. Sedangkan untuk memori jangka panjang
klien tidak mengalami gangguan karena bisa mengingat apa yang sudah terjadi
beberapa bulan yang lalu karena itu Klien tidak mengalami gangguan daya ingat
karena klien mampu menjelaskan kegiatan sehari-hari dan juga menceritakan
pengalaman-pengalaman saat sebelum masuk rumah sakit.
Masalah Keperawatan :
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Dalam konsentrasi klien mampu berhitung secara sederhana seperti
pertambahan 5+7=12.
Masalah Keperawatan :
13. Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan mana yang harus didahulukan antara
makan dan mencuci tangan.
Masalah Keperawatan :
14. Daya Titik Diri
Klien mengetehahui bahwa dirinya sedang dirawat diRSJ Sambang lihum.
Masalah Keperawatan :

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien dapat makan sendiri tanpa bantuan dari orang lain. Selama di RSJ
sambang lihum klien makan 3x sehari, makanan yang diberikan selalu dihabiskan
dan klien tidak memiliki pantangan makanan. Setelah makan klien selalu
mencuci tangan dengan sabun dan membersihkan tempat makannya sendiri.
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. BAB/BAK
Pada saat pengkajian klien BAB dan BAK pada tempatnya tanpa bantuan
orang lain.
Masalah Keperawatan :
3. Mandi
Klien dapat mandi dan keramas 2x sehari menggunakan sabun mandi sendiri
tanpa bantuan dari orang lain dan. Klien menggosok gigi 2x sehari. Kebersihan
diri klien baik dan tidak ada bau tubuh, kuku klien nampak pendek.
4. Berpakaian/berhias
Klien dapat berpakaian secara mandiri mampu memilih pakaian yang akan
digunakan, klien mengganti baju 1x dalam sehari.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 14.00 wita-16.00 wita
Tidur malam lama : 21.00 wita-05.00 wita
Sebelum tidur klien menggosok gigi dan mencuci muka, setelah bangun tidur
klien merapikan tempat tidur dan mandi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. Penggunaan Obat
Klien dapat meminum obat yang diberikan perawat secara mandiri dengan
arahan perawat. Klien minum obat 3x sehari yaitu pagi, siang dan malam.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien masih memerlukan perawatan lanjutan setelah pulang yaitu minum obat
secara teratur sehingga memerlukan keluarga sebagai sistem pendukung untuk
mengawasi dan mengingatkan klien untuk minum obat secara teratur sehingga
tidak terjadi putus obat.
8. Kegiatan Dalam Rumah
Selama di RSJ sambang lihum klien mau beraktivitas, klien bisa menyapu ,
membersihkan tempat makan, merapikan tempat tidur.
9. Kegiatan Diluar Rumah
Klien belum mampu untuk melakukan kegiatan seperti belanja, mengendarai
kendaraan bermotor.
Masalah keperawatan:

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
(√ ) bicara dengan orang lain ( ) minum alkohol
(√ ) mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih
( ) teknik relokasi ( ) bekerja berlebihan
( ) aktivitas konstruktif ( ) menghindar
(√ ) olah raga ( ) mencederai diri
( ) lainnya ( ) lainnya
 Sebelum masuk rumah sakit, jika ada masalah klien hanya diam memendamnya sendiri.
Selama dirawat dirumah sakit koping yang biasa digunakan klien saat marah pasien akan
diam dan pergi ke kamar untuk istirahat.
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan teman-temannya menganggap ia gila dan menjauh dari
klien
2. Masalah dengan lingkungan
Warga dilingkungan tempat tinggal klien mengindar karena menganggap klien
gila.
3. Masalah dengan pendidikan
Klien berpendidikan SMP dan tidak melanjutkan ke tingkat yang lebih tinggi
karena masalah ekonomi.

4. Masalah dengan pekerjaan

Sebelum masuk rumah sakit klien memiliki pekerjaan yang tidak menentu,
terkadang klien bekerja sebagai buruh dan terkadang berdagang daun kayu sapat.
5. Masalah dengan perumahan
Klien tinggal bersama pamannya. Klien merasa nyaman tinggal bersama
dengan pamannya.
6. Masalah dengan ekonomi
Sebelum masuk rumah sakit, klien bekerja sendiri untuk memenuhi kebutuhan
sehari harinya, setelah masuk rumah sakit klien tidak lagi bekerja. Klien termasuk
ekonomi menengah ke bawah.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Apabila klien sakit berobat ke puskesmas dan rumah sakit
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

( )Penyakit jiwa ( ) Sistem Pendukung
( ) Faktor Presipitasi ( ) Penyakit Fisik
( ) Koping (√ ) Obat-obatan
Pada saat perawat melakukan pengkajian klien tidak mengetahui obat-obat apa
saja yang di konsumsinya setiap hari.
XII. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medik : F 20.2 (Skizofrenia katatonik )
Skizofrenia katatonik adalah gangguan psikotik yang disebabkan oleh
kelainan pada otak, yang kemudian memunculkan kesalahan persepsi pada panca
indera selanjutnya mengakibatkan gangguan yang khas dalam berpikir (delusi),
persepsi (halusinasi), pembicaraan, emosi dan perilaku
 2. Terapi Medis

Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping Interaksi

Trihexilpenidyl Semua bentuk Ileus paralitik Mengantuk, Impiramine,
3x2mg parkonsonisme, dengan pusing, desipramine,
gejala gangguan penglihatan kabur, seperti obat
ekstrapiramidal mental disorientasi, lain
berkaitan dengan kesenangan konfulsi, hipotensi antikolinergik
obat-obatan anti ortostatik, .
psikosis palpitasi, takikardi,
mulut kering, mual
muntah, kostipasi,
retensi urin,
disuria, kesulitan
mencapai atau
mempertahankan
ereksi

Risperidone Skizofrenia akut Hipersensitivitas - Insomn Meningkatkan

2mg 2x1 dan kronik serta pada risperidone ia efek obat
- Gelisah
pada kondisi antihipertensi,
- Impote
psikosis yang mempengaruh
nsi
lain, dengan - Sakit i kerja obat
gejala-gejala kepala agonis
- Pusing
tambahan (seperti dopamine
- Tubuh
halusinasi, delusi, seperti ledova
mudah lelah
gangguan pola - Kejang
- Takikar
pikir, kecurigaan
dia
dan permusuhan).
Trifluoperazine Dapat Trifluoperazine - Menga Warfarin,
5mg 2x1 mengurangi tidak digunakan ntuk rivaroxaban,
- Kepala
halusinasi, juga dalam kondisi dan apixaban
pusing
mengurangi psikotik yang juga tidak
- Bibir
perilaku agresif berhubungan boleh
kering
pada penderita dengan - Ganggu diberikan
 gangguan mental demensia. an tidur bersamaan
- Cepat
seperti Trifluoperazine dengan obat
lelah
skizofrenia dapat trifluoperazin
- Kulit
menyebabkan e karena dapat
kering
gagal jantung, - Kelema beresiko
kematian han otot menurunkan
- Pandan
mendadak, atau efek obat.
gan kabur
pneumonia pada
orang dewasa
yang lebih tua
dengan kondisi
demensia.

3. Pemeriksaan Medis

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 15.5 13,3 – 16,5
Leukosit 8600 400 – 10.000
Eritrosit 5,5 4,4 – 6,5
Trombosit 271 150 – 450
Hematokrit 45 35 – 47
Limfosit 36 25 – 47
MID 7 3–8
Granulosit 57 40 - 75
MCH 28 27 – 34
MCV 80 80 – 95
MCHC 35 30 - 35

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

A. Resiko perilaku kekerasan
B. Halusinasi sensori (pendengaran)
C. Harga diri rendah
D. Koping individu tidak efektif
E. Keletihan
F. Resiko kekurangan volume cairan

XIV. ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS : Klien mengatakan mendengar suara Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk Pendengaran
mengamuk dan melukai badannya, pada
saat klien sedang sendiri atau sedang
tidak ada yang dikerjakan, suara bisikan
muncul ± 4-5 kali dalam sehari terutama
pada malam hari. Pada saat klien
mendengar bisikan klien merasa takut,
sehingga membuat klien mengamuk,
klien juga tampak sering tertawa sendiri
dan mngerakkan bibir tanpa
mengeluarkan suara.
DO :
- Klien tampak sering melamun
- kontak mata kurang.

DS: Resiko perilaku kekerasan

Pasien mengatakan “saya pernah
mengamuk dan merusak barang-barang”
“Klien mengatakan merasa kesal
terhadap istrinya”

DO:
Data yang di dapat dari rekam medik :
- Wajah tampak memerah
- Kontak mata kurang
DS:
Klien mengatakan “saya dijadikan bahan Harga diri rendah
pembicaraan tetangganya karena di
anggap gila namun saya tidak merasa
gila. Saya merasa tidak dihargai oleh istri
saya karena saya tidak bisa menafkahi”

DO:
- Perasaan tidak mampu
- Pandangan hidup yang pesimis
DS: Koping individu tidak efektif
Klien mengatakan “kalau marah hanya
memendam sendiri”
-klien kesal pada saat membahas tentang
istrinya
 DO:
- Afek tumpul
- Raut wajah tampak murung

XV. POHON MASALAH

Resiko Bunuh Diri

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi Pendengaran