LAPORAN PENDAHULUAN

GLOBAL DEVELOPMENTAL DELAY

I. KONSEP TUMBUH KEMBANG ANAK

1.1 Ciri-ciri dan Prinsip-prinsip Tumbuh Kembang Anak
Anak memiliki suatu ciri khas yaitu selalu tumbuh dan berkembang
sejak konsepsi sampai berakhirnya masa remaja. Hal ini yang
membedakan anak dengan dewasa. Anak menunjukkan ciri-ciri
pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai dengan usianya.
Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta
jaringan interselular, berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur
tubuh sebagian atau keseluruhan, sehingga dapat diukur dengan satuan
panjang dan berat. Perkembangan adalah bertambahnya struktur dan
fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam kemampuan gerak kasar, gerak
halus, bicara dan bahasa serta sosialisasi dan kemandirian.
Pertumbuhan dan perkembangan merupakan peristiwa yang terjadi
secara simultan. Berbeda dengan pertumbuhan, perkembangan
merupakan hasil interaksi kematangan susunan saraf pusat dengan organ
yang dipengaruhinya, misalnya perkembangan sistem neuromuskular,
kemampuan bicara, emosi, dan sosialisasi. Kesemua fungsi tersebut
berperan penting dalam kehidupan manusia yang utuh.
Seiring dengan berjalannya waktu, anak akan terus mengalami
proses pertumbuhan dan perkembangan. Proses tumbuh kembang anak
memiliki ciri-ciri yang satu sama lainnya saling berkaitan. Ciri-ciri
tersebut antara lain perkembangan menimbulkan perubahan,
pertumbuhan dan perkembangan pada tahap awal menentukan
perkembangan selanjutnya, pertumbuhan dan perkembangan mempunyai
kecepatan yang berbeda, perkembangan berkorelasi dengan
pertumbuhan, perkembangan mempunyai pola yang tetap, serta
perkembangan memiliki tahap yang berurutan.
Selain memiliki ciri-ciri yang khusus, proses tumbuh kembang
anak juga memiliki prinsip-prinsip yang saling berkaitan. Prinsip-prinsip

1
 dapat digunakan sebagai kaidah atau pegangan dalam memantau
pertumbuhan dan perkembangan anak. Terdapat dua prinsip proses
tumbuh kembang, yaitu perkembangan merupakan hasil proses
kematangan dan belajar, serta pola perkembangan dapat diramalkan.
1.2 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Tumbuh Kembang Anak
Pada umumnya anak memiliki pola pertumbuhan dan
perkembangan normal yang merupakan hasil interaksi banyak faktor
yang mempengaruhinya. Faktor-faktor tersebut antara lain faktor
Internal, diantaranya ras/etnik atau bangsa, keluarga, umur, jenis
kelamin, genetik, dan kelainan kromosom; faktor eksternal, diantaranya
faktor prenatal (gizi, mekanis, toksin/zat kimia, endokrin, radiasi, infeksi,
kelainan imunologi, anoksia embrio, dan psikologi ibu), faktor
persalinan, faktor pasca persalinan (gizi, penyakit kronis/kelainan
kongenital, lingkungan fisis dan kimia, psikologis, endokrin, sosio-
ekonomi, lingkungan pengasuhan, stimulasi, dan obat-obatan).
1.3 Aspek-aspek Perkembangan yang Dipantau
Aspek-aspek perkembangan yang dipantau meliputi:
a. Motorik kasar, adalah aspek yang berhubungan dnegna kemampuan
anak melakukan pergerakan dan sikap tubuh yang melibatkan otot-
otot besar seperti duduk, berdiri, dan sebagainya.
b. Motorik halus, adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan
anak untuk melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh
tertentu dan dilakukan oleh otot-otot kecil, tetapi memerlukan
koordinasi yang cermat seperti mengamati sesuatu, menjimpit,
menulis, dan sebagainya.
c. Kemampuan bicara dan bahasa, adalah aspek yang berhubungan
dengan kemampuan untuk memberikan respon terhadap suara,
berbicara, berkomunikasi, mengikuti perintah, dan sebagainya.
d. Sosialisasi dan kemandirian, adalah aspek yang berhubungan dengan
kemampuan mandiri anak (makan sendiri, membereskan mainan
selesai bermain), berpisah dengan ibu/pengasuh anak, bersosialisasi
dan berinteraksi dengan lingkungannya, dan sebagainya

2
1.4 Periode Tumbuh Kembang Anak
Tumbuh kembang anak berlangsung secara teratur, saling berkaitan
dan berkesinambungan yang dimulai sejak konsepsi hingga dewasa.
Tumbuh kembang anak terbagi dalam beberapa periode. Periode tumbuh
kembang anak adalah sebagai berikut:
a. Masa prenatal atau masa intra uterin
Masa ini dibagi menjadi 3 periode, yaitu:
1. Masa zigot/mudigah, sejak saat konsepsi sampai umur kehamilan 2
minggu.
2. Masa embrio, sejak umur kehamilan 2 minggu sampai 8/12
minggu. Ovum yang telah dibuahi dengan cepat akan menjadi suatu
organism, terjadi diferensiasi yang berlangsung cepat, terbentuk
sistem organ dalam tubuh.
3. Masa janin/fetus, sejak umur kehamilan 9/12 minggu sampai akhir
kehamilan. Masa ini terdiri dari 2 periode, yaitu masa fetus dini,
sejak umur kehamilan 9 minggu sampai trimester ke-2 kehidupan
intra uterin. Pada masa ini terjadi percepatan pertumbuhan,
pembentukan jasad manusia sempurna. Alat tubuh telah terbentuk
serta mulai berfungsi.
4. Masa fetus lanjut, yaitu trimester akhir kehamilan. Pada masa ini
pertumbuhan berlangsung pesat disertai perkembangan fungsi-
fungsi. Terjadi transfer immunoglobulin G (IgG) dari darah ibu
melalui plasenta. Akumulasi asam lemak esensial seri Omega 3
(Docosa Hexanoic Acid) dan Omega 6 (Arachidonic Acid) pada
otak dan retina.
b. Masa bayi (umur 0 – 11 bulan)
Masa ini dibagi menjadi 2 periode, yaitu:
1. Masa neonatal (umur 0 – 28 hari)
Pada masa ini terjadi adaptasi terhadap lingkungan dan terjadi

3
 2. Masa post (pasca) neonatal (umur 29 hari – 11 bulan)
Pada masa ini terjadi pertumbuhan yang pesat dan proses
pematangan berlangsung secara terus menerus terutama
meningkatnya fungsi sistem saraf. Pada masa ini, kebutuhan akan
pemeliharaan kesehatan bayi, mendapat ASI eksklusif selama 6
bulan penuh, diperkenalkan kepada makanan pendamping ASI
sesuai umurnya, diberikan imunisasi sesuai jadwal, mendapat pola
asuh yang sesuai. Masa bayi adalah masa dimana kontak erat antara
ibu dan anak terjalin, sehingga dalam masa ini pengaruh ibu dalam
mendidik anak sangat besar.
c. Masa anak dibawah lima tahun (umur 12 – 59 bulan)
Pada masa ini, kecepatan pertumbuhan mulai menurun dan
terdapat kemajuan dalam perkembangan motorik (motorik kasar dan
motorik halus) serta fungsi ekskresi. Periode penting dalam tumbuh
kembang anak adalah pada masa balita. Setelah lahir, terutama pada 3
tahun pertama kehidupan, pertumbuhan dan perkembangan sel-sel
otak masih berlangsung dan terjadi pertumbuhan serabut-serabut saraf
dan cabang-cabangnya. Jumlah dan pengaturan hubungan-hubungan
antar sel saraf ini akan sangat mempengaruhi segala kinerja otak,
mulai dari kemampuan belajar, berjalan, mengenal huruf, hingga
bersosialisasi.
Perkembangan moral serta dasar-dasar kepribadian anak juga
dibentuk pada masa ini, sehingga setiap kelainan/penyimpangan
sekecil apapun apabila tidak dideteksi dan ditangani dengan baik, akan
mengurangi kualitas sumber daya manusia dikemudian hari.
d. Masa anak prasekolah (umur 60 – 72 bulan)
Pada masa ini, pertumbuhan berlangsung dengan stabil. Terjadi
perkembangan dengan aktivitas jasmani yang bertambah dan
meningkatnya keterampilan dan proses berpikir. Pada masa ini, selain
lingkungan di dalam rumah maka lingkungan di luar rumah mulai
diperkenalkan. Pada masa ini juga anak dipersiapkan untuk sekolah,
untuk itu panca indra dan sistem reseptor penerima rangsangan serta

4
 proses memori harus sudah siap sehingga anak mampu belajar dengan
baik. Perlu diperhatikan bahwa proses belajar pada masa ini adalah
dengan cara bermain.

II. KONSEP DASAR PENYAKIT

1.1 Definisi
Global developmental delay (GDD) atau Keterlambatan
Perkembangan Global (KPG) adalah keterlambatan yang signifikan pada
dua atau lebih domain perkembangan anak, diantaranya: motorik kasar,
motorik halus, bahasa atau bicara, kognitif, interaksi sosial, dan aktivitas
sehari-hari. Istilah GDD digunakan pada anak berusia kurang dari 5
tahun, sedangkan pada anak berumur lebih dari 5 tahun saat tes IQ sudah
dapat dilakukan dengan hasil yang akurat maka istilah yang digunakan
adalah retardasi mental (Kemenkes RI, 2005).
Delayed development adalah klasifikasi ciri anak menunjukkan
keterlambatan signifikan dalam satu atau lebih domain perkembangan
kognitif, emosional atau fisik (Christine et al., 2007).
Anak dengan KPG tidak selalu menderita retardasi mental sebab
berbagai kondisi dapat menyebabkan seorang anak mengalami KPG
seperti penyakit neuromuskular, palsi serebral, deprivasi psikososial
meskipun aspek kognitif berfungsi baik.

1.2 Etiologi
KPG dapat merupakan manifestasi yang muncul dari berbagai
kelainan neurodevelopmental (mulai dari disabilitas belajar hingga
kelainan neuromuskular. Tabel berikut memberikan pendekatan beberapa
etiologi KPG menurut Forsyth dan Newton, 2007 (dikutip dari Walters
AV, 2010), yaitu:

Kategori Komentar
Genetik atau Sindromik  Sindrom yang mudah
Teridentifikasi dalam 20% dari diidentifikasi, misalnya Sindrom

5
mereka yang tanpa tanda-tanda Down
neurologis, kelainan dismorfik,  Penyebab genetik yang tidak
atau riwayat keluarga terlalu jelas pada awal masa
kanak-kanak, misalnya Sindrom
Fragile X, Sindrom Angelman,
Sindrom Soto, Sindrom Rett,
fenilketonuria maternal,
mukopolisakaridosis, distrofi
muskularis tipe Duchenne,
tuberus sklerosis,
neurofibromatosis tipe 1, dan
delesi subtelomerik.
Metabolik  Skrining universal secara
Teridentifikasi dalam 1% dari nasional neonatus untuk
mereka yang tanpa tanda-tanda fenilketonuria (PKU) dan
neurologis, kelainan dismorfik, defisiensi acyl-Co A
atau riwayat keluarga Dehidrogenase rantai sedang.
 Misalnya, kelainan siklus/daur
urea
Endokrin  Terdapat skrining universal
neonatus untuk hipotiroidisme
kongenital
Traumatik  Cedera otak yang didapat
Penyebab dari lingkungan  Anak-anak memerlukan
kebutuhan dasarnya seperti
makanan, pakaian, kehangatan,
cinta, dan stimulasi untuk dapat
berkembang secara normal
 Anak-anak tanpa perhatian,
diasuh dengan kekerasan, penuh
ketakutan, dibawah stimulasi
lingkungan mungkin tidak

6
 menunjukkan perkembangan
yang normal
 Ini mungkin merupakan faktor
yang berkontribusi dan ada
bersamaan dengan patologi lain
dan merupakan kondisi yaitu
ketika kebutuhan anak diluar
kapasitas orangtua untuk dapat
menyediakan/memenuhinya
Malformasi serebral  Misalnya, kelainan migrasi
neuron
Palsi Serebral dan Kelainan  Kelainan motorik dapat
Perkembangan Koordinasi mengganggu perkembangan
(Dispraksia) secara umum
Infeksi  Perinatal, misalnya Rubella,
CMV, HIV
 Meningitis neonatal
Toksin  Fetus: Alkohol maternal atau
obat-obatan saat masa kehamilan
 Anak: Keracunan timbal

1.3 Manifestasi Klinis

Gejala yang terlihat:
a. Keterlambatan perkembangan sesuai tahap perkembangan pada usia:
anak terlambat untuk bisa duduk, berdiri, tengkurap dan berjalan
b. Keterlambatan kemampuan motorik halus atau kasar
c. Rendahnya kemampuan sosial
d. Pelaku agresif
e. Masalah dalam berkomunikasi

7
 Terdapat hal spesifik yang dapat mengarahkan kepada diagnosa
klinik KPG terkait ketidakmampuan anak dalam perkembangan
milestones yang seharusnya, yaitu:
a. Anak tidak dapat duduk di lantai tanpa bantuan pada umur 8 bulan
b. Anak tidak dapat merangkak pada 12 bulan
c. Anak memiliki kemampuan bersosial yang buruk
d. Anak tidak dapat berguling pada umur 6 bulan
e. Anak memiliki masalah komunikasi
f. Anak memiliki masalah pada perkembangan motorik kasar dan halus

1.4 Patofisiologi
1.4.1 Narasi
Terdapat beberapa penyebab yang mungkin menyebabkan
Global Delayed Development dan beberapa penyebab dapat
diterapi. Seperti yang dijelaskan di atas ada 5 etiologi tertinggi
penyebab Developmental Delay ini selain, pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam kandungan dan kelahiran prematur.
Salah satu contoh pada plasi serebral dimana terjadi malformasi
hambatan pada vaskuler, atrofi, hilangnya neuron dan degenarasi
laminar. Serebral palsi digambarkan sebagai kekacauan pergerakan
dan postur tubuh yang disebabkan oleh cacat nonprogressive atau
luka otak pada saat anak-anak. Suatu presentasi serebral palsi dapat
diakibatkan oleh suatu dasar kelainan (struktural otak: awal
sebelum dilahirkan, perinatal, atau luka-luka kerugian setelah
kelahiran dalam kaitan dengan ketidak cukupan vaskuler, toksin
atau infeksi).

8
1.4.2 Skema

Infeksi dari ibu selama di

kandungan (CMV, Rubella,
Toksoplasma)

Anak dengan CMV

kongenital
Masuk melalui
saluran eustachius di
telinga
Immaturitas imun
tubuh
Cairan serumen
meningkat
Proses infeksi

Otitis media
Resiko Pertumbuhan otak
keterlambatan terhambat
perkembangan
Kurang pendengaran
Mikrocephali

Perkembangan syaraf Perkembangan bahasa

syaraf terganggu dan personal sosial
terganggu

Perkembangan motorik
kasar dan halus
terganggu

Keterlambatan
pertumbuhan dan Ansietas
perkembangan

9
1.5 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada anak-anak dengan KPG, yakni
kemunduran perkembangan pada anak-anak yang makin memberat. Jika
tidak tertangani dengan baik, dapat mempengaruhi kemampuan yang
lain, khususnya aspek psikologi dari anak itu sendiri. Salah satunya, anak
akan mengalami depresi akibat ketidakmampuan dirinya dalam
menghadapi permasalahannya. Sehingga anak itu dapat bersikap negatif
atau agresif.

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Secara umum, pemeriksaan laboratorium untuk anak dengan
kemungkinan gangguan perkembangan tidak dibedakan dengan tes
skrining yang dilakukan pada anak yang sehat. Hal ini penting dan
dilakukan dengan periodik. Adapun beberapa pemeriksaan
penunjangnya antara lain:
a. Skrining metabolik
Skrining metabolik meliputi pemeriksaan: serum asam amino,
serum glukosa, bikarbonat, laktat, piruvat, amonia, dan creatinin
kinase. Skrining metabolik rutin untuk bayi baru lahir dengan
gangguan metabolisme tidak dianjurkan sebagai evaluasi inisial pada
KPG. Pemeriksaan metabolik dilakukan hanya bila didapatkan riwayat
dari anamnesis atau temuan pemeriksaan fisik yang mengarah pada
suatu etiologi yang spesifik. Sebagai contohnya, bila anak-anak
dicurigai memiliki masalah dengan gangguan motorik atau disabilitas
kognitif, pemeriksaan asam amino dan asam organik dapat dilakukan.
Anak dengan gangguan tonus otot harus diskrining dengan
menggunakan kreatinin phospokinase atau aldolase untuk melihat
adanya kemungkin penyakit muscular dystrophy.
b. Tes sitogenetik
Tes sitogenetik rutin dilakukan pada anak dengan KPG
meskipun tidak ditemukan dismorfik atau pada anak dengan gejala
klinis yang menunjukkan suatu sindrom yang spesifik. Uji mutasi

10
 Fragile X, dilakukan bila adanya riwayat keluarga dengan KPG.
Meskipun skrining untuk Fragile X lebih sering dilakukan anak laki-
laki karena insiden yang lebih tinggi dan severitas yang lebih buruk,
skrining pada wanita juga mungkin saja dilakukan bila terdapat
indikasi yang jelas. Diagnosis Rett syndrome perlu dipertimbangkan
pada wanita dengan retardasi mental sedang hingga berat yang tidak
dapat dijelaskan.
c. Skrining tiroid
Pemeriksaan tiroid pada kondisi bayi baru lahir dengan
hipotiroid kongenital perlu dilakukan. Namun, skrining tiroid pada
anak dengan KPG hanya dilakukan bila terdapat klinis yang jelas
mengarahkan pada disfungsi tiroid.
d. EEG
Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada anak dengan KPG yang
memiliki riwayat epilepsia tau sindrom epileptik yang spesifik
(Landau-Kleffner). Belum terdapat data yang cukup mengenai
pemeriksaan ini sehingga belum dapat digunakan sebagai
rekomendasi pemeriksaan pada anak dengan KPG tanpa riwayat
epilepsi.
e. Imaging
Pemeriksaan imaging direkomendasikan sebagai pemeriksaan
rutin pada KPG (terlebih bila ada temuan fisik berupa mikrosefali).
Bila tersedia MRI harus lebih dipilih dibandingkan CT scan jika
sudah ditegakkan diagnosis secara klinis sebelumnya.

1.7 Collaborative Care Management

Tidak ada terapi khusus bagi penderita GDD, tetapi untuk beberapa
keadaan dapat dilakukan penatalaksanaan.
a. Penatalaksanaan farmakologi
Jika ditemukan masalah dalam perkembanganya dalam kasus
bayi berusia 7 bulan belum bisa tengkurap, dapat dilakukan intervensi.
Pengobatan secara farmakologi dapat diberikan piracetam dengan

11
 mempertimbangan farmakodinamik dan farmakokinetik dari obat
tersebut. Pada bayi fungsi organ tubuhnya belum sempurna, terutama
dalam proses metabolisme dan ekskresinya, begitu juga ikatan protein
belum berfungsi baik sehingga fraksi obat bebas akan banyak di dalam
tubuh bayi. Sehingga dibutuhkan dosis yang lebih kecil dari orang
dewasa. Selain itu perlu bayi diberikan vitamin dan mineral.
Vitamin merupakan senyawa organik yang diperlukan oleh
tubuh dalam jumlah kecil untuk mempertahankan klesehatan dan
sering kali bekerja sebagai kofaktor untuk metabolism enzim,
sedangkan mineral adalah senyawa anorganik yang merupakan bagian
penting dari enzim, mengatur berbagai fungsi fisiologis tubuh yang
digunaka untuk proses pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan
termasuk tulang. Vitamin yang dapt diberikan yaitu vitamin B
kompleks atau Prolakta for Baby untuk menunjang perkembangan
otak bayi dan untuk memenuhi kebutuhan gizi bayi.

b. Terapi non-farmakologi
Tindakan non-farmakologi juga dapat dilakuakan dengan
melakukan fisioterapi. Fisioterapi untuk bayi yang lahir dengan risiko
tinggi atau bayi yang diperkirakan dalam kehidupan selanjutnya akan
mengalami gangguan perkembangan atau cacat, fisioterapi ditujukan
untuk meningkatkan tonus otot, memperbaiki pola-pola yang tidak
benar, meningkatkan kualitas gerakan atau pola gerakan spontan, serta
pendidikan orang tua.
Tekniknya beragam, misal touching atau massage, pengaturan
posisi untuk mencegah pola yang abnormal, latihan-latihan gerakan
pasif dan lain-lain. Orang tua perlu diajarkan untuk menstimulasi
gerakan atau mencegah posisi anak yang tak normal serta memberikan
asupan gizi yang adekuat dan kasih sayang.

12
 Penanganan KPG dilakukan sebagai suatu intervensi awal
disertai penanganan pada faktor-faktor yang beresiko
menyebabkannya. Intervensi yang dilakukan, antara lain:
1) Speech and Language Therapy
Speech and Language Therapy dilakukan pada anak-anak
dengan kondisi CP, autism, kehilangan pendengaran, dan KPG.
Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan berbicara,
berbahasa dan oral motoric abilities. Metode yang dilakukan
bervariasi tergantung dengan kondisi dari anak tersebut. Salah
satunya, metode menggunakan jari, siulan, sedotan atau barang
yang dapat membantu anak-anak untuk belajar mengendalikan otot
pada mulut, lidah dan tenggorokan. Metode tersebut digunakan
pada anak-anak dengan gangguan pengucapan. Dalam terapi ini,
terapis menggunakan alat-alat yang membuat anak-anak tertarik
untuk terus belajar dan mengikuti terapi tersebut.
2) Occupational Therapy
Terapi ini bertujuan untuk membantu anak-anak untuk
menjadi lebih mandiri dalam menghadapi permasalahan tugasnya.
Pada anak-anak, tugas mereka antara bermain, belajar dan
melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, memakai pakaian,
makan, dan lain-lain. Sehingga anak-anak yang mengalami
kemunduran pada kemampuan kognitif, terapi ini dapat membantu
mereka meningkatkan kemampuannya untuk menghadapi
permasalahannya.
3) Physical Therapy
Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan
motorik kasar dan halus, keseimbangan dan koordinasinya,
kekuatan dan daya tahannya. Kemampuan motorik kasar yakni
kemampuan untuk menggunakan otot yang besar seperti berguling,
merangkak, berjalan, berlari, atau melompat. Kemampuan motorik
halus yakni menggunakan otot yang lebih kecil seperti kemampuan
mengambil barang. Dalam terapi, terapis akan memantau

13
 perkembangan dari anak dilihat dari fungsi, kekuatan, daya tahan
otot dan sendi, dan kemampuan motorik oralnya. Pada
pelaksanaannya, terapi ini dilakukan oleh terapi dan orang-orang
yang berada dekat dengan anak tersebut. Sehingga terapi ini dapat
mencapai tujuan yang diinginkan.
4) Behavioral Therapies
Anak-anak dengan delay development akan mengalami stress
pada dirinya dan memiliki efek kepada keluarganya. Anak-anak
akan bersikap agresif atau buruk seperti melempar barang-barang,
menggigit, menarik rambut, dan lain-lain. Behavioral therapy
merupakan psikoterapi yang berfokus untuk mengurangi masalah
sikap dan meningkatkan kemampuan untuk beradaptasi. Terapi ini
dapat dikombinasikan dengan terapi yang lain dalam
pelaksanaanya. Namun, terapi ini bertolak belakang dengan terapi
kognitif. Hal itu terlihat pada terapi kognitif yang lebih fokus
terhadap pikiran dan emosional yang mempengaruhi sikap tertentu,
sedangkan behavioural therapy dilakukan dengan mengubah dan
mengurangi sikap-sikap yang tidak diinginkan. Beberapa terapis
mengkombinasikan kedua terapi tersebut, yang disebut cognitive-
behavioural therapy.

c. Pencegahan dini atau screening dini

Perkembangan setiap anak memiliki keunikan tersendiri dan
kecepatan pencapaian perkembangan tiap anak berbeda. Kisaran
waktu pencapaian tiap tahap perkembangan umumnya cukup besar,
misalnya seorang anak dikatakan normal jika ia dapat berjalan mulai
usia 10 hingga 18 bulan, sehingga seringkali terjadi perbedaan
perkembangan di antara anak yang seusia. Untuk itu, orang tua perlu
mengenal tanda bahaya (red flag) perkembangan anak. Untuk
mengetahui apakah seorang anak mengalami keterlambatan
perkembangan umum, perlu data/laporan atau keluhan orang tua dan
pemeriksaan deteksi dini atau skrining perkembangan pada anak.

14
 Deteksi dini merupakan suatu upaya yang dilaksanakan secara
komprehensif untuk menemukan penyimpangan tumbuh kembang dan
mengetahui serta mengenal faktor resiko pada anak usia dini. Melalui
deteksi dini dapat diketahui penyimpangan tumbuh kembang anak
secara dini, sehingga upaya pencegahan, stimulasi, penyembuhan serta
pemulihan dapat diberikan dengan indikasi yang jelas pada masa
proses tumbuh kembang. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan
meliputi dua hal pokok, yaitu penilaian pertumbuhan fisik dan
penilaian perkembangan.
Berbagai metode skrining yang lebih mutakhir dan global untuk
deteksi dini gangguan bicara juga dikembangkan dengan
menggunakan alat bantu atau panduan skala khusus, misalnya:
menggunakan DDST (Denver Developmental Screening Test – II),
Child Development Inventory untuk menilai kemampuan motorik
kasar dan motorik halus, Ages and Stages Questionnaire, Parent’s
Evaluations of Developmental Status.Serta dapat menggunakan alat-
alat skrining yang lebih Spesifik dan khusus yaitu ELMS (Early
Language Milestone Scale) dan CLAMS (Clinical Linguistic and
Milestone Scale) yang dipakai untuk menilai kemampuan bahasa
ekspresif, reseptif, dan visual untuk anak di bawah 3 tahun.

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN GLOBAL

DEVELOPMENTAL DELAY
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
a. Identitas
Nama harus lengkap dan jelas, umur perlu dipertanyakan
untuk interpretasi tingkat perkembangan anak yang sudah
dicapai sesuai dengan umur, jenis kelamin, dikatakan anak laki-
laki lebih sering sakit di banding anak perempuan, tetapi belum
diketahui secara pasti mengapa demikian.

15
 Nama orang uta harus diketahui, supaya tidak keliru
dengan orang lain. Alamat untuk mempermudah komunikasi,
kondisi lingkungan dan komunititas untuk mengetahui
epidemiologi (orang, tempat dan waktu). Umur, pendidikan dan
pekerjaan untuk pendekatan anamnesis ddalam memperoleh
data yang akurat, menggambarkan tingkat status social dan pola
suh, asah dan asih. Agama dan sukku menilai perilaku tentang
kesehatan dan penyakit berhubungan dengan kebiasaan dan
tradisi yang dapat menunjang atau menghambat perilaku sehat.
b. Keluahan utama
Keluahan yang membuat klien dibawa ke rumah sakit
karena pertumbuhan dan perkembangan anaknya yang terlambat
dari kelompok seusianya.
c. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya diawali dari pengalaman danperasaan cemas ibu
klien yang melihat pertumbuhan dan perkembangan anaknya
yang terlambat tidak sesuai dengan kelompok seusianya.
d. Riwayat Penyakit dahulu
Penyakit seperti rubella, tetanus, difteri, meningitis,
morbili, polio, pertusis, vericella dan encephalitis dapat
berkaitan atau mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan
baik secara enteral maupun parenteral.
e. Riwayat antenatal natal dan postnatal
1) Antenatal
Kesehatan ibu selama hamil, penyakit yang pernah
diderita serta upaya yang dilakukan untuk mengatasi
penyakitnya, berapa kali perawatan antenatal , kemana serta
kebiasaan minum jamua-jamuan dan obat yang pernah
diminum serat kebiasaan selama hamil.
2) Natal
Tanggal, jam, tempat pertolongan persalinan, siapa
yang menolong, cara persalinan (spontan, ekstraksi vakum,

16
 ekstraksi forcep, section secaria dan gamelli), presentasi
kepala dan komplikasi atau kelainan congenital. Keadaan
saat lahir dan morbiditas pada hari pertama setelah lahir,
masa kehamilan (cukup, kurang, lebih) bulan.
3) Postnatal
Lama dirawat dirumah sakit, masalah-masalah yang
berhubungan dengan gagguan sistem, masalah nutrisi,
perubahan berat badan, warna kulit, pola eliminasi dan
respon lainnya. Selama neonatal perlu dikaji adanya
ashyksia, trauma dan infeksi.
f. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Berat badan, lingkar kepala, lingkar lengan kiri atas,
lingkar dada terakhir. Tingkat perkembangan anak yang telah
dicapai motorik kasar, halus, social, dan bahasa.
g. Riwayat Kesehatan Keluarga
SosiaL, perkawinan orang tua, kesejahteraan dan
ketentraman, rumah tangga yan harmonis dan pola suh, asah dan
asih. Ekonomi dan adat istiaadat, berpengaruh dalam
pengelolaan lingkungan internal dan eksternal yang dapat
mempengaruhi perkembangan intelektual dan pengetahuan serta
ketrampilan anak. Disamping itu juga berhubungan dengan
persediaan dan pengadaan bahan pangan, sandang dan papan.
h. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola nutrisi, Makanan pokok utama apakah ASI atau PASI.
pada umur anak tertentu. Jika diberikan PASI (ditanyakan
jenis, takaran dan frekuensi) pemberiaannya serta makanan
tambahan yang diberikan. Adakah makanan yan disukai,
alergi atau masalah makanan yang lainnya).
2) Pola eliminasi, sistem pencernaan dan perkemihan pada
anak perlu dikaji BAB atau BAK (Konsistensi, warna,
frkuensi dan jumlah serta bau). Bagaimana tingkat toileting
trining sesuai dengan tingkat perkembangan anak.

17
 3) Pola aktivitas, kegiatan dan gerakan yang sudah dicapai
anak pada usia sekelompoknya mengalami kemunduran
atau percepatan.
4) Pola istirahat, kebutuhan istirahat setiap hari, adakah
gangguan tidur, hal-hal yang mengganggu tidur dan yang
mempercepat tidur.
5) Pola kebersihan diri, bagaiman perawatan pada diri anak
apakah sudah mandiri atau masih ketergantuangan sekunder
pada orang lain atau orang tua.

2.2.1 Pemeriksaan fisik: data fokus

Faktor risiko untuk keterlambatan dapat dideteksi dari
pemeriksaan fisik. Pengukuran lingkar kepala (yang
mengindikasikan mikrosefali atau makrosefali) adalah bagian
penting dalam pemeriksaan fisik. Perubahan bentuk tubuh sering
dihubungkan dengan kelainan kromosom, atau faktor penyakit
genetik lain sulit dilihat dalam pemeriksaan yang cepat. Sebagai
tambahan, pemeriksaan secara terstruktur dari mata, yaitu fungsi
penglihatan dapat dilakukan saat infant, dengan menggunakan
pemeriksaan sederhana seperti meminta mengikuti arah cahaya
lampu. Saat anak sudah memasuki usia pre-school, pemeriksaan
yang lebih mendalam diperlukan seperti visus, selain itu
pemeriksaan saat mata istirahat ditemukan adanya strabismus. Pada
pendengaran, dapat pula dilakukan test dengan menggunakan
brain-stem evoked potentials pada infant. Saat umur memasuki 6
bulan, kemampuan pendengaran dapat dites dengan menggunakan
peralatan audiometri. Pada usia 3-4 tahun, pendengaran dapat
diperiksa menggunakan audiometer portable. Pemeriksaan telinga
untuk mencari tanda dari infeksi otitis media menjadi hal yang
penting untuk dilakukan karena bila terjadi secara kontinyu akan
menyebabkan gangguan pendengaran ringan. Pemeriksaan kulit
secara menyeluruh dapat dilakukan untuk mengidentifikasi

18
 penyakit ektodermal seperti tuberous sklerosis atau
neurofibromatosis yang dihubungkan dengan delay. Pemeriksaan
fisik juga harus meliputi pemeriksaan neurologi yang berhubungan
dengan perkembangan seperti adanya primitive reflek, yaitu moro
reflex, hipertonia atau hipotonia, atau adanya gangguan tonus.
Komponen perkembangan yang diperiksa pada anak dengan
KPG:
a) Komponen motorik (kemampuan motorik kasar seperti bangkit
berdiri, berguling, dan motorik halus seperti memilih benda
kecil)
b) Kemampuan berbicara dan bahasa(berbisik, meniru kata,
menebak suara yang didengar, berkomunikasi non verbal
misalnya gesture, ekspresi wajah, kontak mata)
c) Kemampuan kognitif (kemampuan untuk mempelajari hal baru,
menyaring dan mengolah informasi, mengingat dan
menyebutkan kembali, serta memberikan alasan)
d) Kemampuan sosial dan emosi (interaksi dengan orang lain dan
perkembangan sifat dan perasaan seseorang).

2.3.1 Analisa data

Data-Data Etiologi Problem
Data subyektif: Disfunsi otak, Keterlambatan
Klien tidak bisa Efek pertumbuhan dan
mengucapkan kata-kata ketunadayaan perkembangan
pada usia yang sebaya, fisik
kemapuan mendengar
menurun, pengulangan
kata terganggu.

Data obyektif:
- Konvulsi
- Kulit kemerahan

19
- Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran
normal
- Kejang
- Takikardi
- Takipnea
- Kulit terasa hangat
Data subyektif: Perubahan dalam Ansietas
Keluarga merasa cemas status kesehatan
dengan keadaan (keadaan
pertumbuhan dan pertumbuhan dan
perkembangan anaknya perkembangan
yang tidak sesuai dengan anaknya yan
kelompok seusianya, klien terlambat )
sering menanyakan apakah
keadaan tersebut dapat
disembuhkan atau dilatih
seperti anak yang sehat,
klien kurang pengalaman
dalam perawatan dan
pengetahuan tentang
pertumbuhan-
perkembangan anak.

Data obyektif:
- Penurunan
produktivitas
- Kontak mata yang
buruk
- Gelisah, Distres
- Ketakutan
- Khawatir

20
 - Wajah tegang, Tremor
tangan
- Suara bergetar
- Jantung berdebar-debar
- Khawatir, Melamun
Faktor resiko: - Resiko
- Gangguan genetik keterlambatan
- Nutrisi tidak adekuat perkembangan
- Asuhan prenatal tidak
adekuat
- Infeksi
- Kurang perawatan
prenatal
- Kerusakan otak
- Gangguan kongenital
- Kegagalan untuk
tumbuh
- Gangguan genetik
- Prematuritas
- Efek samping terkait
pengobatan

2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
1.2.1 Definisi
Penyimpangan atau kelainan dan aturan kelompok usia.
1.2.2 Batasan karakteristik
a. Gangguan pertumbuhan fisik
b. Penurunan waktu respon
c. Terlambat dalam melakukan keterampilan umum kelompok
usia

21
 d. Kesulitan dalam melakukan keterampilan umum kelompok
usia
e. Afek datar
f. Ketidakmapuan melakukan aktivitas perawatan diri yang
sesuai dengan usia
g. Ketidakmampuan aktivitas pengendalian dan perawatan diri
yang sesuai dengan usianya
h. Lesu/tidak bersemangat
1.2.3 Faktor yang berhubungan
a. Efek ketunadayaan fisik
b. Defisiensi lingkungan
c. Pengasuhan yang tidak adekuat
d. Reponsivitas yang tidak konsisten
e. Pengabaian
f. Pengasuh ganda
g. Ketergantungan yang terprogram
h. Perpisahan dari orang yang dianggap penting
i. Defisiensi stimulasi

Diagnosa 2: Ansietas
1.2.4 Definisi
Perasaan tidak nyaman atau kekawatiran yang Samar
disertai respon autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya
dan kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.
1.2.5 Batasan karakteristik
1. Perilaku :
a. Penurunan produktivitas
b. Gerakan yang ireleven
c. Gelisah

22
 d. Melihat sepintas
e. Kontak mata yang buruk
f. Agitasi
2. Afektif :
a. Gelisah, Distres
b. Kesedihan yang mendalam
c. Ketakutan
d. Perasaan tidak adekuat
e. Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang persisten
f. Bingung, Menyesal
g. Ragu/tidak percaya diri
h. Khawatir
3. Fisiologis :
a. Wajah tegang, Tremor tangan
b. Peningkatan keringat
c. Peningkatan ketegangan
d. Gemetar, Tremor
e. Suara bergetar
4. Simpatik :
a. Anoreksia
b. Eksitasi kardiovaskular
c. Diare, Mulut kering
d. Wajah merah
e. Jantung berdebar-debar
f. Peningkatan tekanan darah
g. Peningkatan denyut nadi
h. Peningkatan reflek
i. Peningkatan frekwensi pernapasan
j. Pupil melebar
k. Kesulitan bernapas
l. Lemah, Kedutan pada otot

23
 5. Parasimpatik :
a. Nyeri abdomen
b. Penurunan tekanan darah
c. Penurunan denyut nadi
d. Diare, Mual, Vertigo
e. Letih, Ganguan tidur
f. Kesemutan pada ekstremitas
g. Sering berkemih
h. Dorongan cegera berkemih
6. Kognitif :
a. Lupa, Gangguan perhatian
b. Khawatir, Melamun
c. Cenderung menyalahkan orang lain
1.2.6 Faktor yang berhubungan
a. Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,status
kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran)
b. Pemajanan toksin
c. Terkait keluarga
d. Herediter
e. Infeksi/kontaminan interpersonal

Diagnosa 3: Resiko keterlambatan perkembangan

1.2.7 Definisi
Berisiko mengalami keterlambatan 25% atau lebih pada
satu atau lebih area social atau perilaku regulasi diri, atau pada
keterampilan kognitif, bahasa, motorik kasar atau halus.
1.2.8 Faktor Resiko
1. Prenatal
a. Kemiskinan
b. Gangguan endokrin
c. Gangguan genetik
d. Buta huruf

24
 e. Nutrisi tidak adekuat
f. Asuhan prenatal tidak adekuat
g. Infeksi
h. Kurang perawatan prenatal
i. Perawatan prenatal yang telat
j. Usia ibu < 15 tahun
k. Usia ibu > 35 tahun
l. Substance abuse
m. Kehamilan yang tidak direncanakan
n. Kehamilan yang tidak diinginkan
2. Individual
a. Anak yang diadopsi
b. Gangguan perilaku
c. Kerusakan otak (mis : perdarahan pada periode
postnatal, bayi yang diayun,
d. penganiayaan, kecelakan)
e. Penyakit kronis
f. Gangguan kongenital
g. Kegagalan untuk tumbuh
h. Anak asuh
i. Sering mengalami otitis media
j. Gangguan genetik
k. Gangguan pendengaran
l. Nutrisi yang tidak adekuat
m. Keracunan timbale
n. Bencana alam
o. Penampisan obat tergolong positif
p. Prematuritas
q. Kejang
r. Penyalahgunaan zat
s. Bergantung pada teknologi

25
 t. Efek samping terkait pengobatan (mis; kemoterpi, terapi
radiasi, agens farmaseutikal)
u. Gangguan penglihatan
3. Lingkungan
a. Kemiskinan
b. Perilaku kekerasaan

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil
Setelah dilakukan perawatan, diharapkan masalah
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
a. Anak berfungsi optimal sesuai tingkatannya
b. Keluarga dan anak mampu menggunakan koping terhadap
tantangan karena adanya ketidakmampuan
c. Keluarga mampu mendapatkan sumber-sumber sarana
komunitas
d. Kematangan fisik : wanita : perubahan fisik normal pada wanita
yang terjadi dengan transisi dan masa kanak-kanak ke dewasa
e. Kematangan fisik : pria perubahan fisik normal pada wanita
yang terjadi dengan transisi dari masa kanak-kanak ke dewasa
f. Status nutrisi seimbang
g. Berat badan

2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional

a. Monitor tingkat pertumbuhan dan perkembangan anak pada area
fungsi motorik kasar dan halus dengan perangkat scoring
denvers (DDST) dan NCHS (BB, TB, Lingkar kepala, lingkar
dada dan lingkar lengan atas).
Rasional: Pada dasarnya pertumbuhan dan perkembangan
individu tergantung pada sensivitas suatu organ dalam fase cepat

26
 seperti fungsi biologis, gizi dan faktor lingkungan serta pola suh,
asah dan asih yang dapat tergambar dalam perangkat scoring
perkembangan denvers dan NCHS dapat meneilai tingkat
kenormalan fisik individu yang sesuai dengan usianya.
b. Diskusikan dan ajarkan keluarga dan pengasuh tentang tugas-
tugas perkembangan anak yang sesuai dengan kelompok usia
dan sstimulasinya.
Rasional: Anak harus lebih diberlakukan sebagai pribadi anak
yang aktif yang perlu dirangsang atau stimulasi untuk
menghadapi dan mampu mengatasi masalah melalui interaksi
dan komunikasi antara orang tua-klien dan pengasuh.
c. Ajarkan dan beri kesempatan pada anak untuk memenuhi tugas
perkembangan sesauai dengan kelompok seusianya.
Rasional: Tindakan pemeberian stimulasi untuk ungkapkan rasa
kasih sayang yang dilakukan secara bertahap dan berkelanjutan
yang dimulai dari tahap yang sudah dicapai oleh anak dengan
wajar atau tanpa paksaan serta beri pujian bila hal yang
dilakukan itu mencapai keberhasilan.
d. Tugaskan dan cari pengasuh yang konsisten.
Rasional: Peran aktif pengasuh diperlukan adaptasi anak dalam
pola asuh, asih dan asah terutama pada balita.
e. Ajarkan dan r\tingkatkan perkembangan kata-kata dengan
pengulangan kata-kata yang dipergunakan anak.
Rasional: Stimulasi pendengaran dengan memanggil nama anak,
mengulangi kata-kata yang diucapkan dengan jelas dengan
menyebutkan anggota badan dapat melatih memory sel otak
anak.
f. Berikan waktu bermain dengan anak sebaya.
Rasional: Anak bermain dengan cara toddler dengan karakterstik
(paralel play dan solitary play), bermain secara spontan dan
bebas. Perlu diingat anak mempunyai autonomi dan kemauan
sehingga penting diperhatikan keamanan dan keselamatannya.

27
 g. Kolaborasi dengan rehabilitasi medis dan audiologi.
Rasional: Latihan speech dapat merangsang otot-otobicara dan
memory sel otak, sekaligus memberi pelajaran pada orang tua
tentang cara menstimulasi anaknya. Audiologi dapat
mengevaluasi kelaianan pada bidang THT.

Diagnosa 2: Ansietas
2.3.5 Tujuan dan Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakn keperawatan diharapkan masalah
ansietas dapat teratasi dengan kriterai hasil:
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemas.
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas.
c. Vital sign dalam batas normal.
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivfitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.
e. Keluarga mau menerima keadaan pertumbuhan dan
perkembangan anaknya yang dialami sekarang
f. Keluarga mengerti tentang pertumbuhan dan perkembangan
serta factor-faktor yang memepengaruhi..
g. Keluarga nampak tenang dan mau bekerja sama dalam
perawatan dan penatalaksanaan

2.3.6 Intervensi keperawatan dan rasional

a. Bina hubugan trust antara perawatn-keluarga-dokter dalam
pengumpulan data/pengkajian dan penatalaksanaan.
Rasional: Rasa percaya yang terbina antara perawatan-keluarga
klien/klien-dokter merupakan modal dasar komunikasi efektif
dalam pengumpulan data, menemukan masalah dan alternatif
pemecahan masalah.

28
b. Disukusikan dan informasikan dengan jelas sesuai tingkat
pengetahuan dan pengalaman keluarga :
1. Tingkat pertumbuhan dan perkembangan anaknya yang
terlambat perlu pemeriksaan yang kompleks dan pengangan
lintas devisi.
Rasional: Diskusi merupakan metode efektif untuk
menyampaikan informasi untuk diterima dan
dipertimbangkan oleh keluarga , sehingga informasi tersebut
mendapat tanggapan dan kooperatif serta partisipatif yang
berkesinambungan.
2. Jelaskan tentang tingkat pertumbuhan dan perkembangan
yang dicapai saat dikaji.
Rasional: Penjelasan yan diterima cenderung memberikan
jalan pikiran terbuka, sehingga mau menerima keadaan
anaknya dan sedikit menekan stres.
c. Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan perasaan cemasnya.
Rasional: Asertivitas dalam menghadapi sesuatu dengan segala
perasaan dan kepuasan akan mendorong atau memberi semangat
untuk memfasilitasi tingkat pertumbuhan dan perkembangan
anaknya mencapai tingkat optimal sesuai dengan kelompok
sebayanya.
d. Beri reinforcement terhadap kemauan dan kemampuan keluarga
untuk semangat dan tanggapan yang positif serta benar tetnang
persepsi keadaan anaknya.
Rasional: Reinforcement sebagai kekuatan untuk meningkatkan
tingkat psikologis yang baik dan positif sehingga termotivasi
untuk menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan anaknya.

29
Diagnosa 3: Resiko keterlambatan perkembangan
2.3.5 Tujuan dan Kriteria hasil
Selama dalam masa perawatan diharapkan masalah resiko
keterlambatan perkembangan tidak terjadi dengan kriteria hasil:
a. Pengetahuan orang tua terhadap perkembangan anak meningkat
b. Berat badan = index masa tubuh
c. Makanan dan asupan cairan bergizi
d. Kondisi gizi dekuat

2.3.6 Intervensi keperawatan dan rasional

a. Ajarakan dan diskusikan pada keluarga tentang tugas-tugas
perkembangan dan stimulasinya pada kelompok usia yang sama
Rasional: Tugas-tugas perkembangan dan stimulasi yang
diberikan dapat dilaksanakan oleh keluarga dalam perawatan
sehari-hari di rumah setelah mengetahui maksud dan tujuan
tindakan tersebut
b. Berikan buku panduan atau petunjuk tentang tugas
perkembangan anak dan stimulasinya.
Rasional: Buku petunjuk sangat membantu dalam proses
pembelajaran dan pendidikan sekunder anak di rumah.
c. Kolaborasi tentang hal-hal yang berhubungan dengan
pertumbuhan dan perkembangan anak (dokter, perawata dan
lainnya yang berkompetensi).
Rasional: Shering pendapat dalam pengalaman dapat
memberikan wacana baru dan luas serta membina hubungan
kerja sama dalam mecapai tujuan yang diharapkan.

30
IV. DAFTAR PUSTAKA

Cameron, N. (2002). Human Growth and Development. California:

Academic Press
Narendra, M. B. (2003). Penilaian Pertumbuhan dan Perkembangan
Anak. Jakarta: EGC.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medisdan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta:
Mediaction.
Suyitno, H, dan Narendra, M. B. (2003). Pertumbuhan Fisik Anak.
Jakarta: EGC.
Tanuwijaya, S. (2003). Konsep Umum Tumbuh dan Kembang. Jakarta:
EGC
Walters AV. (2010). Development Delay: Causes and Identification.
ACNR

31