PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN
No. / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUBINI
NIP : 19680413 199012 2 002
Jabatan : Asisten Apoteker
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantara No.16 ( Jl. Raya Juwana – Tayu)

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia melanjutkan D3/S1 dikarenakan kesehatan dan
biaya, dengan kompensasi saya bersedia diberhentikan sebagai tenaga fungsional mulai per 17
Oktober 2020
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab.

Mengetahui Juwana, 4 Mei 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Juwana Hormat kami

dr.SETIYO RIYATNO SUBINI

NIP.19841017 201001 1 016 NIP.19680413 199012 2 002

Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI,SH
NIP. 19640612 199009 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN
No. / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUNARWI
NIP : 19650216 198511 2 001
Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantara No.16 (Jl. Raya Juwana – Tayu)

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia melanjutkan D3/S1 dikarenakan sudah mendekati
usia pensiun dengan kompensasi saya bersedia diberhentikan sebagai tenaga fungsional mulai per
17 Oktober 2020

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab.

Mengetahui Juwana, 4 Mei 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Juwana Hormat kami

dr.SETIYO RIYATNO SUNARWI

NIP.19841017 201001 1 016 NIP. 19650216 198511 2 001

Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI,SH
NIP. 19640612 199009 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN
No. / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENDANG KRISTYOWATI

NIP : 19771027 201406 2 010
Jabatan : Petugas PTM
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantara No.16 (Jl. Raya Juwana – Tayu)

Menyatakan bahwa saya bersedia melanjutkan D3/S1 sampai menunggu kenaikan

pangkat II/b keluar
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab.

Mengetahui Juwana, 4 Mei 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Juwana Hormat kami

dr.SETIYO RIYATNO ENDANG KRISTYOWATI

NIP.19841017 201001 1 016 NIP.1771027 201406 2 010

Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI,SH
NIP. 19640612 199009 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN
No. / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YARJI
NIP : 19710810 199103 2 007
Jabatan : Laborat
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantara No.16 (Jl. Raya Juwana – Tayu)

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia melanjutkan D3/S1 dikarenakan tidak di ijinkan
suami ( karena masih ada tanggungan anak masih sekolah) dengan kompensasi saya bersedia
diberhentikan sebagai tenaga fungsional mulai per 17 Oktober 2020.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab.

Mengetahui Juwana, 4 Mei 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Juwana Hormat kami

dr.SETIYO RIYATNO YARJI

NIP.19841017 201001 1 016 NIP.19710810 199103 2 007

Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI,SH
NIP. 19640612 199009 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No. 16 ( Jl. Raya Juwana -Tayu ) Telp. 471094

SURAT PERNYATAAN
No. / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NORMA SINAMBELA

NIP : 19601010 198212 2 001
Jabatan : Perawat Gigi
Alamat : Jl. Ki Hadjar Dewantara No.16 ( Jl. Raya Juwana – Tayu)

Menyatakan bahwa pihak Puskesmas atas nama saudara Norma Sinambela tidak
bersedia melanjutkan sekolah dikarenakan mendekati usia pensiun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggungjawab.

Mengetahui Juwana, 4 Mei 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Juwana Hormat kami

dr.SETIYO RIYATNO NORMA SINAMBELA

NIP.19841017 201001 1 016 NIP.19601010 198212 2 001

Kasubbag Tata Usaha

SUNTARI,SH
NIP. 19640612 199009 2 001