MONITORING KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

BULAN: .............................................................
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JUMLAH TEMUAN MEROKOK

SHIFT 1 Karyawan

Pengunjung

PARAF
PETUGAS

SHIFT 2 Karyawan

Pengunjung

SHIFT 3 Karyawan

Pengunjung

PARAF
PETUGAS

Keterangan: Mengetahui
1. Diisi oleh petugas security yang bertugas Ka Security Kabag.Adm & Pengada
2. Pada kolom diisi jumlah orang yang ditemukan merokok
3. Tindak lanjut jika ditemukan merokok yaitu dengan teguran secara persuasif untuk
mematikan rokok dan tidak merokok selama berada di lingkungan rumah sakit dan
menjelaskan aturan larangan merokok di rumah sakit.
4. Apabila yang bersangkutan tidak mengindahkan teguran dari petugas, maka dapat
diambil tindakan secara tegas. Sukiman Ahmad Dinilhaq
5. Form laporan monitoring kepatuhan larangan merokok disampaikan setiap bulan ke NIP 20052003 NIP 20122002
Instalasi K3 ditandatangani oleh Koordinator Satpam dan Ketua Tim Kawasan Tanpa
Rokok
ING KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

N: .............................................................
26 27 28 29 30 31
JUMLAH TEMUAN MEROKOK

Mengetahui
Kabag.Adm & Pengadaan

Ahmad Dinilhaq
NIP 20122002
 MONITORING RISIKO KEAMANAN DAN KEBAKARAN

BULAN: .............................................................
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

SHIFT 1 Keamanan

Kebakaran

Lokasi

PARAF
PETUGAS

SHIFT 2 Keamanan

Kebakaran

SHIFT 3 Keamanan

Kebakaran

Lokasi

Lokasi
 PARAF
PETUGAS

Keterangan: Mengetahui
1. Diisi oleh petugas satpam yang bertugas Koordinator Satpam Kabag. Adm & Pen
2. Pada kolom diisi dengan check list (√) jika ada risiko kemanan/kebakaran, jika tidak
ada diisi (-)
3. Jika menemukan risiko kebakaran segera melapor ke Koordinator Satpam,
untuk ditindaklanjuti dengan Instalasi K3 dan unit terkait
4. Kronologis lengkap dilampirkan saat pelaporan
Sukiman Ahmad Dinilhaq
5. Petugas yang menemukan risiko keamanan dan kebakaran agar melaporkan ke NIP 20052003 NIP 20122002
Kepala Instalasi/PIC K3 unit kerja terkait
6. Lokasi diisi hanya jika menemukan risiko keamanan/kebakaran
7. Form laporan monitoring risiko keamanan dan kebakaran disampaikan setiap bulan
ke Instalasi K3 ditandatangani oleh Koordinator Satpam dan Kepala Bagian Umum
 G RISIKO KEAMANAN DAN KEBAKARAN

N: .............................................................
26 27 28 29 30 31
Mengetahui
Kabag. Adm & Pengadaan

Ahmad Dinilhaq
NIP 20122002