AKTA PENGUKUHAN

KELOMPOK USAHA
……………..
Nomor : .../KUBE/DS-K/VI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……..
Jabatan : KEPALA DESA ……..
Alamat : di Jalan Raya …….RT … RW …, Desa …., Kec. …, Kab. ….., Propinsi Jawa
Tengah
Setelah memperhatikan hasil keputusan musyawarah pembentukan Kelompok Usaha
Bersama KUBE …………. pada hari Senin, …. Juni 2019, saya selaku Kepala Desa ……..
mengukuhkan KUBE BERKAH MANDIRI sebagai sebuah Kelompok Usaha Bersama yang
beralamat di Jalan Raya …… RT … RW .., Desa ……., Kec. ……., Kab. ……, Propinsi
Jawa Tengah.
Pemberian Akta Pengukuhan KUBE …………… ini, dimaksudkan sebagai dasar Legalisasi
dalam pengembangan ekonomi masyarakat khususnya anggota kelompok tersebut.
……, ... Juli 2019
Kepala Desa ……..

…………………..
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ........ / ..... / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dukuhturi Kecamatan Bumiayu Kabupaten
Brebes menerangkan bahwa :
Nama : KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) “……………….”
Alamat : Jalan Raya ….. RT … RW …., Desa ………, Kec. ……, Kab. ……, Propinsi
Jawa Tengah.
Bahwa Kelompok Usaha Bersama tersebut benar berada dan berdomisili Jalan Raya
……….RT … RW … Desa …. Kec. ….. Kab. …., sampai dengan sekarang sesuai dengan
keberadaan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…. , ... Juli 2019

Kepala Desa ………..

………………….
 SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : ... / ... / VI / 2019

TENTANG
PENGURUS KELOMPOK USAHA BERSAMA
“………………..”
Membaca : Berdasarkan rapat dan pembentukan Pengurus Kelompok Usaha Bersama
“………………” pada tanggal 30 Juni 2019
Menimbang : Bahwa guna keabsahan Pengurus Kelompok Usaha Bersama “BERKAH
MANDIRI” maka diperlukan Surat Keputusan Kepala Desa ………………
Mengingat : Sehubungan hal tersebut di atas guna membentuk kepengurusan Kelompok
Usaha Bersama tersebut di Desa ……….. dipandang perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Desa ……………
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Mengangkat nama-nama tersebut untuk menjadi Kepengurusan Kelompok
Usaha Bersama “……………….”.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan bila mana dikemudian hari
terdapat kekeliruan, akan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan Di : ……………..
Pada Tanggal : ... Juli 2019

Kepala Desa …………..

……………………….
Tembusan :
1. Kepala DINKOP-UMKM Kab. ……
2. Arsip
 Lampiran
Surat Keputusan
Kepala Desa
……………

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA BERSAMA
“……………….”
PEMBINA : KEPALA DESA …………….
PENASEHAT : KEPALA DINKOP-UMKM KAB……
KETUA : …………………
SEKRETARIS : ………………..
BENDAHARA : …………………….

KEPALA PELAKSANA
1. ….
KABAG PROMOSI
1. ……
KABAG HUMAS dan PEMASARAN
1. ………

KEPALA DESA ……..

………………….