1. Identitas MPPD FK-UMI (MPPD) 1. Identitas MPPD FK-UMI (MPPD)
a. Nama 2. Lembar Keterangan Masuk & keluar
b. Nomor Stambuk Klinik (MPPD)
c. Nomor Stambuk Preklinik
3. Lembar Keterangan SGL Bagian
d. Lulus Sarjana Kedokteran (MPPD)
e. Alamat
4. Lembar Keterangan CST Bagian
f. Telepon / Handphone
(MPPD)
g. Penasehat Akademik
2. Lembar Stase Bagian 5. Lembar Penilaian Bagian
a. Bagian (MPPD) (KORDIK/BAGIAN)
b. Periode Kepaniteraan Klinik 6. Daftar Kegiatan Harian MPPD
(KORDIK) (MPPD)
c. Nama Pembimbing (MPPD) 7. Daftar Kegiatan Ilmiah Bagian
d. Nama Penguji (MPPD) (MPPD)
e. Rumah Sakit (MPPD) 8. Daftar Kegiatan Diskusi Mingguan
f. Puskesmas (MPPD) MPPD (MPPD)
g. Tanggal Laporan Kasus, Ujian, 9. Daftar Kasus Bagian (MPPD)
Nilai Mingguan (KORDIK) 10. Daftar Tindakan (MPPD)
h. Tanggal TTD Kordik RS Stase 11. Lembar Nilai Mingguan
(KORDIK) (KORDIK/DPK)
i. TTD Kordik Beserta Nama 12. Lembar Nilai Tugas Ilmiah (KORDIK)
Kordik yang dilengkapi dengan
13. Lembar Nilai Ujjian (KORDIK/DPK)
stempel Kordik RS Stase
(KORDIK) 14. Lembar Nilai Personal Behavior
j. Nilai Pre Post Tes dan Osce (KORDIK/DPK)
(CEU)
k. Nilai Mid Kompre (CEU)
l. Data Bagian dan Masa Stase
untuk TTD 4 Bagian (MPPD)