Anda di halaman 1dari 259

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN

NOMOR : 503/ / III / 2019 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : OCTARINA
Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG, 26-10-1981
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216196610810002
Alamat : Jl.AZALEA 6 No.10 Taman Lembah Hijau RT.015/007
Desa Serang Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SARANA IMAJINASI NADA GEMILANG “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM & JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Delta Niaga, Jl.Waru Blok A No.1 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : OCTARINA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : OLIA SYAFINI,S.H.,M.Kn
Nomor : -40- (Empat Puluh)
Tanggal : 26 Maret 2019
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 29 Maret 2020, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Maret 2019
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

OCTARINA WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / III / 2019 / EKBANG
Tanggal : 2019
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / III / 2019 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : RUDY WIDJAJA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 10-03-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3171041003670008
Alamat : Jl. Kramat Sentiong No.28 A RT.005/007
Kel.Kramat Kec.Senen Jakarta Pusat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. TREND “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM & JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Galeria Singaraja Blok D-6 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : RUDY WIDJAJA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NY.Dra.R.R.HARIYANTI POERBIANTARI,SH
Nomor : -15- (Lima Belas )
Tanggal : 10 Desember 2004
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 29 Maret 2020, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Maret 2019
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

RUDY WIDJAJA WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / III / 2019 / EKBANG
Tanggal : 2019
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / II / 2019 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : CHO JAEHOON
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 28-11-1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/KITAS : M62062862 TGL:23-02-2021
Alamat : Jalan Dago Raya No.76 RT.001 RW.007 Taman Dago
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CHOSUK DEVELOPMENT INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Jasa Pelaksana KonstruksiJASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Galeria Singaraja Blok B, No.9 Jl.Singaraja
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : CHO JAEHOON
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NR. KANIA NURSANTI, SH
Nomor : -12- (Dua Belas )
Tanggal : 13 Desember 2017
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 14 Februari 2020, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 14 Februari 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

CHO JAEHOON WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / II / 2019 / EKBANG
Tanggal : 2019
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 516 / XII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ALEXANDER YASA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-12-1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 317308131290003
Alamat : Tmn. Kebon Jeruk E-1/43, RT.001/RW.010, Kel.
Srengseng Kec.Kembangan Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SWADAYA TEKNOPOLIS “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ALEXANDER YASA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NYONYA LILIANA ARIF GONDOUTOMO, S.H
Nomor : -8- (Delapan)
Tanggal : 11 Maret 1994
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 04 Desember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ALEXANDER YASA WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XII / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 514 / XII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.DN.Maninjau 2 No.30, Vassa Wood Lippo Cikarang
RT.009/RW.002 Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. WASKA SENTANA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : DARSONO PURNOMOSIDI, S.H
Nomor : -156- (Seratus Lima Puluh Enam)
Tanggal : 30 Juni 1982
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 04 Desember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XII / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 512 / XII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ALEXANDER YASA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-12-1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 317308131290003
Alamat : Tmn. Kebon Jeruk E-1/43, RT.001/RW.010, Kel.
Srengseng Kec.Kembangan Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DUNIA AIR INDAH “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ALEXANDER YASA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NYONYA LILIANA ARIF GONDOUTOMO, S.H
Nomor : -7- (Tujuh)
Tanggal : 12 Juli 1995
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 04 Desember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ALEXANDER YASA WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XII / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 510 / XII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.DN.Maninjau 2 No.30, Vassa Wood Lippo Cikarang
RT.009/RW.002 Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGA PRIMA KREASI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MUDITA CHITTA ODANG, SH.,M.Kn
Nomor : -12- (Dua Belas)
Tanggal : 27 Oktober 2017
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 04 Desember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XII / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 509 / XII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ALEXANDER YASA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-12-1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 317308131290003
Alamat : Tmn. Kebon Jeruk E-1/43, RT.001/RW.010, Kel.
Srengseng Kec.Kembangan Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. KREASI DUNIA KELUARGA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ALEXANDER YASA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NYONYA LILIANA ARIF GONDOUTOMO, S.H
Nomor : -2- (Dua)
Tanggal : 5 Mei 1993
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 04 Desember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ALEXANDER YASA WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XII / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 508 / XII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ALEXANDER YASA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-12-1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 317308131290003
Alamat : Tmn. Kebon Jeruk E-1/43, RT.001/RW.010, Kel.
Srengseng Kec.Kembangan Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TELAGA BANYU MURNI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ALEXANDER YASA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWI BAWANA NAWAKSARI, S.H.,M.Kn
Nomor : -43- (Empat Puluh Tiga)
Tanggal : 12 Juni 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 04 Desember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ALEXANDER YASA WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XII / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 507 / XII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.DN.Maninjau 2 No.30, Vassa Wood Lippo Cikarang
RT.009/RW.002 Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ERABARU REALINDO “
Jenis Usaha/Klasifikasi :
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : GDE KERTAYASA, S.H
Nomor : -74- (Tujuh Puluh Empat)
Tanggal : 14 Mei 1992
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 04 Desember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XII / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 502 / XII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ALEXANDER YASA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-12-1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 317308131290003
Alamat : Tmn. Kebon Jeruk E-1/43, RT.001/RW.010, Kel.
Srengseng Kec.Kembangan Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BUMI LEMAHABANG PERMAI “
Jenis Usaha/Klasifikasi :
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ALEXANDER YASA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NYONYA LILIANA ARIF GONDOUTOMO, S.H
Nomor : -03- (Tiga)
Tanggal : 09 April 1994
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 04 Desember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ALEXANDER YASA WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XII / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 503 / XII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.DN.Maninjau 2 No.30, Vassa Wood Lippo Cikarang
RT.009/RW.002 Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGA KREASI TEKNIKA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PEMASARAN PROPERTY DAN JASA PENGELOLAAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITI LAELA SOPHA ZEIN, S.H
Nomor : -08- (Delapan)
Tanggal : 17 September 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 04 Desember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XII / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 491 / XI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.DN.Maninjau 2 No.30, Vassa Wood Lippo Cikarang
RT.009/RW.002 Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CHANDRA MULIA ADIDHARMA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA PEMASARAN PROPERTY DAN JASA PENGELOLAAN GEDUNG
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MISAHARDI WILAMARTA, SH.
Nomor : -383- (Tiga Ratus Delapan Puluh Tiga)
Tanggal : 31 Oktober 1996
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 27 November 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 November 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XI / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 490 / XI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.DN.Maninjau 2 No.30, Vassa Wood Lippo Cikarang
RT.009/RW.002 Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. GREAT JAKARTA INTI DEVELOPMENT “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN, PEMBANGUNAN DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RAHARTI SUDJARDJATI, SH
Nomor : -147- (Seratus Empat Puluh Tujuh)
Tanggal : 27 November 1991
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 27 November 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 November 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XI / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 489 / XI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.DN.Maninjau 2 No.30, Vassa Wood Lippo Cikarang
RT.009/RW.002 Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGAKREASI CIKARANG DAMAI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PEMASARAN PROPERTY DAN JASA PENGELOLAAN GEDUNG
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -13- (Tiga Belas)
Tanggal : 17 Oktober 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 27 November 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 November 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XI / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 488 / XI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.DN.Maninjau 2 No.30, Vassa Wood Lippo Cikarang
RT.009/RW.002 Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGAKREASI CIKARANG PERMAI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PEMASARAN PROPERTY DAN JASA PENGELOLAAN GEDUNG
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -12- (Dua Belas)
Tanggal : 17 Oktober 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 27 November 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 November 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XI / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 474 / XI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ADI PRAYITNO
Tempat/Tanggal Lahir : KEBUMEN, 06-11-1976
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216200611760004
Alamat : Jl.Menjangan Raya Blok R8 No.5 Cikarang Baru Rt.006/009
Kel/Ds. Jayamukti Kec. Cikarang Pusat - Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. GIGA INTRAK “
Jenis Usaha/Klasifikasi : SPBU / POMPA BENSIN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.MH Thamrin No.20 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ADI PRAYITNO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 19 Nopember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 19 Nopember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ADI PRAYITNO WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XI / 2018 / EKBANG
Tanggal : Nopember 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 467 / XI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : BONIFASIUS TRIATMOKO
Tempat/Tanggal Lahir : PRINGSEWU, 19-02-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191902710001
Alamat : Jl.Ciliwung 5 No.3 Taman Cibodas Rt.002/017 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. INDOTRADA UTAMA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -75 m2
Alamat Perusahaan : Jl.Ciliwung 5 No.3 Taman Cibodas Rt.002/017 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : BONIFASIUS TRIATMOKO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANS FADILLAH JACHJA, SH.
Nomor : -02- (Dua)
Tanggal : 31 Agustus 2010
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 15 Nopember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 Nopember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

BONIFASIUS TRIATMOKO WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XI / 2018 / EKBANG
Tanggal : Nopember 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 465 / XI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DEWI ADRIANA
Tempat/Tanggal Lahir : PONTIANAK, 21-08-1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216196108850001
Alamat : Jl.Cemara 4 No.63 MDG Rt.001/001 Desa Cibatu
Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DEWINDO KARUNIA INTERNUSA LOGISTIK “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PENGIRIMAN BARANG
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 25 m2
Alamat Perusahaan : Jl.Gunung Papandayan 2 No.5 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DEWI ADRIANA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA BONITA MAYA DWI TANTI, SH
Nomor : -06- (Enam)
Tanggal : 08 Agustus 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 15 Nopember 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 Nopember 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

DEWI ADRIANA WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XI / 2018 / EKBANG
Tanggal : Nopember 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ / X / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KIM HYO JEK
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 16-05-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISREN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191605710006
Alamat : Jl.Kenanga 2 No.9 Rt.004/007 Lembah Hijau
Desa Serang Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SUKORINDO INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.MH Thamrin Ruko Plaza Menteng Blok C No.16 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KIM HYO JEK
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MARGONO PAMUJI, SH.MKn
Nomor : -01- (Satu)
Tanggal : 18 September 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 23 Oktober 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

KIM HYO JEK WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / X / 2018 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ / X / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HELEN SURYANA
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 14-03-1975
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216095403750001
Alamat : Kp. Cikarang Rt.001/001 Desa Karang Asih
Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BIOMEDI CENTRE “
Jenis Usaha/Klasifikasi : KLINIK BALAI PENGOBATAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 100 m2
Alamat Perusahaan : Ruko Union Blok D-12 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HELEN SURYANA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 23 Oktober 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

HELEN SURYANA NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / X / 2018 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 418 / X / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HENDRY WIJAYA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-02-1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173072102690003
Alamat : Jl.Tomang Raya 34 Rt.005/001
Kel.Jatipulo Kec.Pal Merah Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MAXINDO TEKNOLOGI SOLUSI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : TELEKOMUNIKASI
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Magnetica Blok D No.9 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HENDRY WIJAYA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SUNARNI,SH.
Nomor : -30- (Tiga Puluh)
Tanggal : 12 Februari 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 16 Oktober 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 16 Oktober 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

HENDRY WIJAYA WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / X / 2018 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 412 / X / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YUN TAE HYUN
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 07-01-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174060701650003
Alamat : Apt Kemang Jaya Twr Heliconia U.1037 Rt.009/002
Kel/Desa.Bangka Kec.Mampang Prapatan Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SINO INDAH PERKASA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM INDUSTRI PAKAIAN JADI (KONVEKSI) DAN
PENYEWAAN REAL ESTATE
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Damar Blok F1-03 Delta Silicon II Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : YUN TAE HYUN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NILDA, SH.
Nomor : -02- (Dua)
Tanggal : 05 Oktober 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 12 Oktober 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 12 Oktober 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

YUN TAE HYUN WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / X / 2018 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 410 / X / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192502730002
Alamat : Jl.Dn Maninjau 2 No.30 Vassa Wood Rt.009/002 Lippo
Cikarang Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGATAMA NUSANTARA ABADI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PEMASARAN DAN PENGELOLAAN PROPERTY
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Jl.Gunung Panderman Kav.05
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWI BAWANA NAWAKSARI,S.H.,M.Kn
Nomor : -107- (Seratus Tujuh)
Tanggal : 30 Agustus 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 12 Oktober 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 12 Oktober 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / X / 2018 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 404 / X / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NISHIMURA TAKEHIKO
Tempat/Tanggal Lahir : OSAKA, 15-02-1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : TZ0782996 TGL: 31-01-2022
Nomor /Pasport : 2C11AM0412 TGL: 18-02-2019
Alamat : Hotel Zuri Express Lippo Cikarang Jl.Kemang Raya Kav.06
Commercial Park Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. OKK INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Podium Mataram Jl.Mataram Blok B No.22
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NISHIMURA TAKEHIKO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LUSIA HUTABARAT, SH.
Nomor : -09- (Sembilan)
Tanggal : 08 November 2017
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 09 Oktober 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 09 Oktober 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

NISHIMURA TAKEHIKO WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / X / 2018 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 391 / X / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ROH SEUNGBO +
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 25-08-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M55560574 TGL: 03-05-2023
Alamat : Ruko Paragon Blok A-88U Jl.Gunung Mandala Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ROHS PARTNERS INVESTMENT “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR EXPORT DAN IMPORT
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Paragon Blok A-88U Jl.Gunung Mandala Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ROH SEUNGBO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AHMAD ALI NURDIN, SH.
Nomor : -74- (Tujuh Puluh Empat)
Tanggal : 17 September 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 01 Oktober 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ROH SEUNGBO WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / X / 2018 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 383 / IX / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MOHAMAD DAUD HERMAN, SH
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN, 11-07-1945
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3175091107450002
Alamat : Jl.Raya PKP No.10 Rt.001/012
Kel/Desa. Kelapa Dua Wetan Kec.Ciracas Jakarta Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TONG-TAI SEIKINDO “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA/EKSPOR & IMPOR

Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2


Alamat Perusahaan : Ruko Cosmo Blok B No.21 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec. Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MOHAMAD DAUD HERMAN, SH
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ADRIANTO ANWAR, S.H.
Nomor : -56- (Lima Puluh Enam)
Tanggal : 25 Agustus 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 24 SEPTEMBER 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 24 September 2018
Tanda Tangan YBS PLT.KEPALA DESA CIBATU

MOHAMAD DAUD HERMAN, SH NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / IX / 2018 / EKBANG
Tanggal : September 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 379 / IX / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DRS. SAORMAN NAIBAHO
Tempat/Tanggal Lahir : TAPANULI, 25-06-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3275052506650014
Alamat : Bojong Menteng Rt.004/009 Kel.Bojong Menteng
Kec.Rawa Lumbu Kota Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ KOPERASI SEPAKAT BERSAMA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : KOPERASI

Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2


Alamat Perusahaan : Ruko Ventura Jl.Panderman Blok D No.9 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec. Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DRS. SAORMAN NAIBAHO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : BAIGAS, SH.SpN
Nomor : -03- (Tiga)
Tanggal : 04 April 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 21 SEPTEMBER 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 21 September 2018
Tanda Tangan YBS PLT.KEPALA DESA CIBATU

DRS. SAORMAN NAIBAHO NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / IX / 2018 / EKBANG
Tanggal : September 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 367 / IX / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TAKAFUMI UCHIYAMA
Tempat/Tanggal Lahir : JEPANG, 10-08-1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : TR3810525 TGL: 12-02-2025
Alamat : Jl.Pasuruan No.31 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec. Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ENKEI INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI PERLENGKAPAN DAN KOMPONEN KENDARAAN BERMOTOR
RODA EMPAT ATAU LEBIH
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Bekasi International Industrial Estate Blok C 11 No.8
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec. Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 1450 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TAKAFUMI UCHIYAMA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LUSIA HUTABARAT,S.H
Nomor : -09- (Sembilan)
Tanggal : 07 Juli 2017
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 13 SEPTEMBER 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 13 September 2018
Tanda Tangan YBS PLT.KEPALA DESA CIBATU

TAKAFUMI UCHIYAMA NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / IX / 2018 / EKBANG
Tanggal : September 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 363 / IX / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LEE KOK FONG
Tempat/Tanggal Lahir : JOHOR, 10-08-1979
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : MALAYSIA
Nomor KTP/Pasport : A40063817 TGL: 16-08-2022
Alamat : Cikarang Technopark Lantai 3 Suite 304 Jl.Inti 1
Blok C1 No.7 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec. Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ LT BIMETALLIC ENGINEERING (S) PTE LTD “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PENELITIAN PASAR DAN JAJAK PENDAPAT MASYARAKAT
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 43,725 m2
Alamat Perusahaan : Cikarang Technopark Lantai 3 Suite 304 Jl.Inti 1
Blok C1 No.7 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec. Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : LEE KOK FONG
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LEMBAGA PENGELOLA DAN PENYELENGGARA OSS
Nomor : -8120102970753-
Tanggal : 5 September 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 7 SEPTEMBER 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 7 September 2018
Tanda Tangan YBS PLT.KEPALA DESA CIBATU

LEE KOK FONG NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / IX / 2018 / EKBANG
Tanggal : September 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 337 / VIII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SANTOSO
Tempat/Tanggal Lahir : SOLO, 24-04-1970
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3671042404700003
Alamat : Duta Gardenia Blok G.7/21 Rt.017/008
Kel/Desa Jurumudi Baru Kec.Benda Kota Tangerang
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BANGKIT METAL INDUSTRI LANGGENG MULIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA INDUSTRI UNTUK BERBAGAI PEKERJAAN KHUSUS LOGAM DAN
BARANG DARI LOGAM
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 600 m2
Alamat Perusahaan : Jl.Akasia 2 Blok AE No.49A, Kawasan Delta Silicon 1
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 15 (Lima Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SANTOSO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA BONITA MAYA DWI TANTI, SH
Nomor : -05- (Lima)
Tanggal : 17 November 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 29 Agustus 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Agustus 2018
Tanda Tangan YBS PLT.KEPALA DESA CIBATU

SANTOSO NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / VIII / 2018 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 336 / VIII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : BUDHI SUTRISNO
Tempat/Tanggal Lahir : BLITAR, 07-02-1943
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216190702430001
Alamat : Jl.Kediri No.21 Taman Menteng Lippo Cikarang Rt.002/007
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MENARA GADING TUNGGAL PERKASA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA.
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 80 m2
Alamat Perusahaan : Ruko Thamrin Blok B No.6 Jl.MH.Thamrin Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : BUDHI SUTRISNO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA, SH.
Nomor : -11- (Sebelas)
Tanggal : 05 November 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 28 Agustus 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 28 Agustus 2018
Tanda Tangan YBS PLT.KEPALA DESA CIBATU

BUDHI SUTRISNO NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / VIII / 2018 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 319 / VIII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NIXON CHARTIER SANJAYA
Tempat/Tanggal Lahir : JOMBANG, 15-06-1964
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191506640048
Alamat : Jl.Palem Jingga I No.15 Rt.001/013
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ cv. NETTARA KENCANA TRANS “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Palem Jingga I No.15 Rt.001/013
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NIXON CHARTIER SANJAYA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA, SH.
Nomor : -07- (Tujuh)
Tanggal : 11 Januari 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 20 Agustus 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 20 Agustus 2018
Tanda Tangan YBS PLT.KEPALA DESA CIBATU

NIXON CHARTIER SANJAYA NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / VIII / 2018 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 318 / VIII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YOUNG SUK LEEM
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 11-01-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M71909736 TANGGAL: 05-03-2020
Alamat : Jl.Danau Biru No.85 Lippo Karawaci, Tangerang
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SAN JUNG SEVEN STAR FOOD AND BEVERAGE “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Restaurant
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Majapahit No.62 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 51 (Lima Puluh Satu)
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : YOUNG SUK LEEM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MUGAERA DJOHAR, S.H.M.Kn
Nomor : -04- (Empat)
Tanggal : 04 Mei 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 20 Agustus 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 20 Agustus 2018
Tanda Tangan YBS PLT.KEPALA DESA CIBATU

YOUNG SUK LEEM NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / VIII / 2018 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 301 / VIII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : FISKA PERMANASARI
Tempat/Tanggal Lahir : SUBANG, 28-09-1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216196809820001
Alamat : Ruko Melawai Blok B.16 TLH Lippo Cikarang
Kel/Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CIKARANG INDAH INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Thamrin Blok F No.10 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : -
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : FISKA PERMANASARI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA BONITA MAYA DWI TANTI, SH
Nomor : -05-
Tanggal : 11 Januari 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 10 Agustus 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi ta nggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 Agustus 2018
Tanda Tangan YBS PLT.KEPALA DESA CIBATU

FISKA PERMANASARI NEAN SURYADI


Nomor : 503 / / VIII / 2018 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 236 / VII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HELMA
Tempat/Tanggal Lahir : RIAU, 24-04-1963
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3671066404630010
Alamat : Villa Japos H.6/44 Rt.002/015
Kel/Desa Paninggilan Kec.Ciledug Kota Tangerang
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. INDO BUMI LESTARI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 100 m2
Alamat Perusahaan : Ruko Singaraja Blok C 1-3 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 8 (Delapan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HELMA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SELAM BASTOMI S.H.M.Kn.
Nomor : -01- (Satu)
Tanggal : 02 November 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 11 Juli 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 11 Juli 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

HELMA W A R T A.S
Nomor : 503 / / VII / 2018 / EKBANG
Tanggal : Juli 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 217 / VII / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TRACY JESSICA WALANGITAN
Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 28-07-1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173086807800005
Alamat : Jl.Pulau Damar II Blok D-10/2 Rt.013/09
Kel.Kembangan Utara Kec.Kembangan Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. VALVE AUTOMATION INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Barang dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Cempaka Blok F.15-08 Delta Silicon 3 Industrial Park
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 18 (Delapan Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TRACY JESSICA WALANGITAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RETNO WAHYU NINGSIH, SH
Nomor : -04- (Empat)
Tanggal : 07 Maret 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 13 Juli 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 02 Juli 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

TRACY JESSICA WALANGITAN W A R T A.S


Nomor : 503 / / VII / 2018 / EKBANG
Tanggal : Juli 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 216 / VI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LUKMAN NULHAKIM
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 13-07-1982
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191307820008
Alamat : Kp. Tegalluhur Rt.003/002
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. NADIA JAYA MANDIRI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan (Limbah Kulit) P.Kapur
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 500 m2
Alamat Perusahaan : Kp. Tegalluhur Rt.003/002
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : LUKMAN NULHAKIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AMELIA ZAHRA, S.H
Nomor : C-131 HT
Tanggal : 28 Juni 2007
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 29 Juni 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Juni 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

LUKMAN NULHAKIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / VI / 2018 / EKBANG
Tanggal : Juni 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / VI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LEE KAM HONG
Tempat/Tanggal Lahir : SELANGOR, 30-04-1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : MALAYSIA
Nomor KTP/Pasport : A38199791 TGL:23-12-2021
Alamat : Ruko Cosmo Center Jln.Gn.Tangkuban Perahu Blok A No.0030
L.C Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MICRON TOOLING TEKNIKA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Besar
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Cosmo Center Jln.Gn.Tangkuban Perahu Blok A No.0030
L.C Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 05 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : LEE KAM HONG
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SUWANDA.SH.MKn.
Nomor : -04– (Empat)
Tanggal : 13 April 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 28 Juni 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 28 Juni 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

LEE KAM HONG W A R T A.S


Nomor : 503 / / VI / 2018 / EKBANG
Tanggal : Mei 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / VI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HAINING SHENG
Tempat/Tanggal Lahir : ANHUI, 16-10-1985
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : CHINA
Nomor KTP/Pasport : E52555914 TGL:18-10-2025
Alamat : Perumahan Ambrosia Jl. Alam Serasi III No.31 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BEIJING JINGDIAO INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Mesin Besar Beserta Perlengkapannya
(KBLI:46591)
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Robson Square Blok A No.16-17 Jl.MH Thamrin Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 11 (Sebelas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HAINING SHENG
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : DEWI YUL CENDRA KASIH,SH,M.Kn
Nomor : -02– (Dua)
Tanggal : 10 Maret 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 06 Juni 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 06 Juni 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

HAINING SHENG W A R T A.S


Nomor : 503 / / VI / 2018 / EKBANG
Tanggal : Mei 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / V / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SUHARDI
Tempat/Tanggal Lahir : PANGKAL PINANG, 26-06-1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173022606750006
Alamat : Jl.Pulau Genteng III Blok Q-4/31 Rt.003/011
Kel.Kembangan Utara Kec.Kembangan Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. INDOPUTRA PERDANA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : DISTRIBUTOR EKSPOR - IMPOR
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 600/721 m2
Alamat Perusahaan : Jl.Kenari Raya Delta Commercial Park 2 D-03 Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SUHARDI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : -503/5073/C/BPMPPT-
Tanggal : -18 JUNI 2014-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NENEG LILIS HENDRAWAN, SH.
Nomor : -14– (Empat Belas)
Tanggal : 08 Agustus 2003
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 25 Mei 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa dan
atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Mei 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

SUHARDI W A R T A.S
Nomor : 503 / / V / 2018 / EKBANG
Tanggal : Mei 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / V / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : H. SUTOMO, SH
Tempat/Tanggal Lahir : BREBES, 13-02-1958
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3175071302580003
Alamat : Jl.Arjuna No.19 Rt.002/008 Kel.Duren Sawit
Kec.Duren Sawit Jakarta Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CITRA ARDHITA MEDIFARMA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : KLINIK & LABORATORIUM
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 90 m2
Alamat Perusahaan : Jl.Gn.Tangkuban Perahu Blok A No.011, Cosmo Center Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 12 (Dua Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : H. SUTOMO, SH
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : EVI NURSAMSIYATI, SH
Nomor : - 10 – (Sepuluh)
Tanggal : 12 April 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 17 Mei 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa dan
atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 17 Mei 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

H. SUTOMO, SH W A R T A.S
Nomor : 503 / / V / 2018 / EKBANG
Tanggal : Mei 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 170 / V / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HARRY PURWANTO
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 22-09-1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192209750001
Alamat : Perum Taman Sentosa Blok D-8 No.37 Rt.023/008
Desa Pasirsari Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ASIA BINTANG BOGARASA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Galeria Singaraja Blok C No.6 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HARRY PURWANTO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : DEWI YUL CENDERA KASIH,S.H.,M.Kn.
Nomor : - 08 – (Delapan)
Tanggal : 27 April 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 08 Mei 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa dan
atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 Mei 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

HARRY PURWANTO W A R T A.S


Nomor : 503 / / V / 2018 / EKBANG
Tanggal : Mei 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 167 / V / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KANG MIN GU
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 20-02-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M41633737 TGL:24-01-2028
Alamat : Ruko Cosmo Jl.Gunung Tangkuban Perahu Blok C No.9
Kawasan Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. NOVEL TRADE INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR (IMPOR)
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Cosmo Jl.Gunung Tangkuban Perahu Blok C No.9
Kawasan Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KANG MIN GU
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AHMAD ALI NURDIN, SH
Nomor : - 113 – (Seratus Tiga Belas)
Tanggal : 20 April 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 07 Mei 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa dan
atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 07 Mei 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

KANG MIN GU W A R T A.S


Nomor : 503 / / V / 2018 / EKBANG
Tanggal : Mei 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 166 / V / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DAVID GATOT GUNAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 06-09-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174020609810005
Alamat : Sudirman RESD Kav. 76-78 RT.002/002
Kel.Setia Budi Kec.Setia Budi Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. PRIMA TOP BOGA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PENGOLAHAN MAKANAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Inti I Blok C1 No.7 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DAVID GATOT GUNAWAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AGNES NINIK MUTIARA WIDJAJA,SH
Nomor : - 58 – (Lima Puluh Delapan)
Tanggal : 06 Maret 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 07 Juni 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Mei 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

DAVID GATOT GUNAWAN W A R T A.S


Nomor : 503 / / V / 2018 / EKBANG
Tanggal : Mei 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 164 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DIAN KARINA
Tempat/Tanggal Lahir : SERANG, 10-12-1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3672065012820003
Alamat : Jl.Arga Malabar Blok.D.8 No.10 Rt.013/004
Kel/Desa Kotasari Kecamatan Gerogol Kota Cilegon
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : PT.MATAHARI PUTRA PRIMA Tbk/ BOSTON HEALTH & BEAUTY
Jenis Usaha/Klasifikasi : OBAT ECERAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 2248 M2
Alamat Perusahaan : RS.Siloam Cikarang Jl.MH.Thamrin Kav.105 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DIAN KARINA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 30 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 30 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

DIAN KARINA W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 162 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : S I N T A
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 11-10-1959
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 09.5005.511059.0001
Alamat : Jl.Kebon Kosong, 64.B.Rt.008/001 Kel.Kemayoran
Kec.Kemayoran Kotamadya Jakarta Pusat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ YAYASAN TUNAS BANGSA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : SOSIAL DAN PENDIDIKAN (TK,SD,& SMP)
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Majapahit No.39 Simpruk Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 59 Orang / Jumlah Murid + 470 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : S I N T A
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MASWATI HALIM, SH.
Nomor : - 4 – (Empat)
Tanggal : 24 Juni 2003
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 30 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 30 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

S I N T A W A R T A.S
Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 159 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HENNY EKA WAHYUNI
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-06-1979
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3275084606790040
Alamat : Jl.Damar 2 No.53 Rt.004/008
Kel/Desa Jatibening Baru Kec.Pondokgede Kota Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CYBERINDO MEGATAMA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Plaza Menteng A-15 Jl.MH.Thamrin Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HENNY EKA WAHYUNI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : INGRID LANNYWATY,SH
Nomor : - 48 – (Empat Puluh Delapan)
Tanggal : 06 Agustus 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 26 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

HENNY EKA WAHYUNI W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 152 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MORIYAMA MASATOSHI
Tempat/Tanggal Lahir : JAPAN, 31-03-1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : PASSPORT : TH4428686 TANGGAl, 25-09-2007
Alamat : Jepang

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CHEMICOAT ARTODA INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI BAHAN KIMIA, PERAWATAN PERMUKAAN DAN BARANG
KIMIA LAINNYA.
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Gaharu Blok F-5 No.10 A Delta Silicon II Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : (L Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MORIYAMA MASATOSHI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RISBERT,SH.,MH
Nomor : - 02 – (Dua)
Tanggal : 03 Maret 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 20 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 20 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

MORIYAMA MASATOSHI W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 151 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SUKOCO, SE
Tempat/Tanggal Lahir : KLATEN, 18-05-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216081805710002
Alamat : Perum Telaga Pesona Blok L 23-25 Rt.007/017
Kel/Desa Telagamurni Kec.Cikarang Barat Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. TEKNIK USAHA MAKMUR “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jln.Cemara Hijau I No.41 Lippo Cikarang Rt.002/001
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SUKOCO, SE
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA,S.H.
Nomor : - 04 – (Empat)
Tanggal : 6 Juni 2017
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 20 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 20 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

SUKOCO, SE W A R T A.S
Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 150 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SIE TIAM IM
Tempat/Tanggal Lahir : TEGAL, 24-04-1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192404680001
Alamat : Jl.Pinus 7 No.12 RT.002/006 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. GLOBAL SUKSES SELALU “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Gunung Mandala Blok A No.88 F Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SIE TIAM IM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NORA INDRAYANI,SH
Nomor : - 12 – (Dua Belas)
Tanggal : 12 Agustus 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 19 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 19 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

SIE TIAM IM W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 142 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HIROMASA HANAOKA
Tempat/Tanggal Lahir : AICHI, 27-12-1960
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : TK3264132 TGL:02-11-2020
Alamat : Taman Menteng Jl.Pasuruan No.3-5 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. KOJIMA AUTO TECHNOLOGY INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.MH Thamrin KM.107 Gedung CIMB Niaga Lt.7
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 53 (Lima Puluh Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HIROMASA HANAOKA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HESTI SULISTIATI BIMASTO, SH
Nomor : - 1539 –
Tanggal : 06 April 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 18 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 18 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

HIROMASA HANAOKA W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 138 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : VEMY L BUAMBITUN
Tempat/Tanggal Lahir : S TALAUD, 06-02-1974
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216194602740003
Alamat : Jl.Citarum Utama No.70 Tmn Cibodas Rt.001/017 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. JEDEV KAIROS JAYA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Citarum Utama No.70 Tmn Cibodas Rt.001/017 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : VEMY L BUAMBITUN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : YUDHA CAHYA KUMALA SH,M.Kn
Nomor : - 01 – (Satu)
Tanggal : 14 April 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 16 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 16 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

VEMY L BUAMBITUN W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 134 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TRIO ANJASMARA
Tempat/Tanggal Lahir : LAMPUNG, 20-03-1995
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192903950004
Alamat : Graha Ciantra Indah Blok C-7 No.4 Rt.009/011
Desa Ciantra Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. GREEN HORIZON CONSTRUCTION “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Gn. Panderman Kav.5 Ruko The Arcadia Mataram Blok B
No.2 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 6 (Enam) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TRIO ANJASMARA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HANITA SENTONO,S.H
Nomor : - 03 – (Tiga)
Tanggal : 13 Juli 2017
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 12 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 12 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

TRIO ANJASMARA W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 133 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NAILAN
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 20-02-1963
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216022002630007
Alamat : Jl.Alam Asri 7 No.25 Cluster Le Jardin Rt.001/018 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CAHAYA UNGGUL JAYA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : AGEN PROPERTI JASA RENOVASI & PENJUALAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Alam Asri 7 No.25 Cluster Le Jardin Rt.001/018 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NAILAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA BONITA MAYA DWI TANTI,SH.
Nomor : - 01 – (Satu)
Tanggal : 02 April 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 11 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 11 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

NAILAN W A R T A.S
Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 132 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SINTA ANGGRAENI
Tempat/Tanggal Lahir : TEGAL, 27-03-1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3328146703960001
Alamat : Margapadang Rt.002/001
Kel/Desa.Margapadang Kec.Tarub Kab.Tegal
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ROXY DUNIA CANTIK “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 76.50 m2
Alamat Perusahaan : Jl.Ruko Roxy Blok C No.65 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SINTA ANGGRAENI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : JUANITA LESTIA RINI.S.H.,M.Kn.
Nomor : - 27 – (Dua Puluh Tujuh)
Tanggal : 15 November 2017
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 10 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

SINTA ANGGRAENI W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 131 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : RINO MARIO MUHIDIN
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 29-06-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174052906710006
Alamat : JL.Pisok XIV EB 18 No.1 Sektor V Bintaro Jaya Rt.008/011
Kel.Jurangmangu Timur Kec.Pondok Aren Kota Tangerang
Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ACE HARDWARE INDONESIA,Tbk. “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN PERALATAN RUMAH TANGGA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.MH.Thamrin Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 12 (Dua Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : RINO MARIO MUHIDIN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ELIWATY TJITRA,SH
Nomor : - 86 – (Delapan Puluh Enam)
Tanggal : 20 Mei 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 10 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

RINO MARIO MUHIDIN W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 130 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ASIM SAMSUDIN
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 05-05-1976
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216190505760012
Alamat : Kp.Cibatu Rt.010/005
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. HENDAR BASTIAN UTAMA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA, KONTRAKTOR DAN SUPLIER
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Kp.Cibatu Rt.010/005
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ASIM SAMSUDIN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : TITIK HARMAITI,SH.MKn.
Nomor : - 41 – (Empat Puluh Satu)
Tanggal : 09 April 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 10 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ASIM SAMSUDIN W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 126 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ENDANG AHMAD ZAKARIA
Tempat/Tanggal Lahir : PURWAKARTA, 21-04-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3273242104670001
Alamat : Jln.Aeromodeling I No.11 Rt.001/002
Desa/Kel.Cisaranten Endah Kec.Arcamanik Kota Bandung
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DHARMA PRECISION TOOLS “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN LOGAM
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Inti Raya Blok C III No.12 Kawasan BIIE
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 143 (Seratus Empat Puluh Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ENDANG AHMAD ZAKARIA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LIEKE TUKGALI. SH,MH,M.Kn
Nomor : - 25 – (Dua Puluh Lima)
Tanggal : 10 Februari 2009
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 06 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 06 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ENDANG AHMAD ZAKARIA W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 125 /IV / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : IM CHEA SIL
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 16-04-1956
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M74932264 TANGGAL: 23-02-2021
Alamat : Jln.Palem Ratu No.22 Tmn.Picadily Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TAE HANG INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI MOTOR LISTRIK DAN PERDAGANGAN EXPORT & IMPORT
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jln.Inti Raya I Blok C No.09-11 BIIE Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 105 (Seratus Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : IM CHEA SIL
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : H.ZAINI ZEIN,SH
Nomor : - 03 – (Tiga)
Tanggal : 05 Februari 2002
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 05 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 April 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

IM CHEA SIL W A R T A.S


Nomor : 503 / / IV / 2018 / EKBANG
Tanggal : April 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 113 /III / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ARNI ANDRIYANI
Tempat/Tanggal Lahir : KARAWANG, 17-05-1979
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216195705790011
Alamat : Perumahan Taman Sentosa Blok J.8 No.15 Rt.008 Rw.006
Kel/Desa sukaresmi Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BANK WOORI SAUDARA INDONESIA
KCP UNION SQUARE CIKARANG “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Jasa Keuangan Bank
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Union Square A.6 Komp.Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ARNI ANDRIYANI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FATHIAH HELMI, SH
Nomor : - 42 – (Empat Puluh Dua)
Tanggal : 24 Desember 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 26 MARET 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 Maret 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ARNI ANDRIYANI W A R T A.S


Nomor : 503 / / III / 2018 / EKBANG
Tanggal : Maret 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 106 /III / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YADI HARDINI
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 04-04-1985
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216200404850001
Alamat : Perum Permata Cikarang Timur Blok O – 10 No.27
Rt.004/012 Desa Jatireja Kec.Cikarang Timur Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TIGA MITRA GEMILANG “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Kp. Cibatu Rt.009/005
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 15 (Lima Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : YADI HARDINI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HENDRY ZAMORA S.H.,M.Kn
Nomor : - 4 – (Empat)
Tanggal : 26 februari 2018
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 21 MARET 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 21 Maret 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

YADI HARDINI W A R T A.S


Nomor : 503 / / III / 2018 / EKBANG
Tanggal : Maret 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 80 /III / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LIM YONG KAU
Tempat/Tanggal Lahir : SINGAPORE, 03-04-1955
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : SINGAPORE
Nomor KTP/Pasport : E2867433A
Alamat : Hotel Sun Lake Danau Permai Raya Blok C.1
Kel.Sunter Jaya Kec.Tanjung Priuk Jakarta Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MAKINO INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jln.Sriwijaya Kav.6 dan 8 Com Part Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : LIM YONG KAU
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : IRADATI DEVI,SH.MKn
Nomor : - 05 – (Lima)
Tanggal : 21 Maret 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 12 April 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 Maret 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

LIM YONG KAU W A R T A.S


Nomor : 503 / / III / 2018 / EKBANG
Tanggal : Maret 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 77 /III / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HANDOJO KUSNADI
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 08-11-1955
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173030811550006
Alamat : Jl.Pancoran VI No.35 Rt.009/002
Kel/Desa Glodok Kec.Taman Sari Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. X-COM MEDIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM, EXPORT, IMPORT, DISTRIBUTOR DAN
GROSSIER
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Lantai Dasar No.23 (GF#23), Mal Lippo Cikarang
Jl.MH.Thamrin Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HANDOJO KUSNADI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISCUS XAVERIUS ARSIN,SH.
Nomor : - 6 – (Enam)
Tanggal : 18 Maret 2005
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 01 Maret 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Maret 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

HANDOJO KUSNADI W A R T A.S


Nomor : 503 / / III / 2018 / EKBANG
Tanggal : Maret 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 53 /II / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TAN MENG BOON
Tempat/Tanggal Lahir : MALAYSIA, 19 AGUSTUS 1960
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : SINGAPURA
Nomor KTP/Pasport : E5990771K TGL: 18-01-2022
Alamat : Kemang Village Apt Tower Empire G 6 Unit 2
Jl.Antasari No.36 Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. INDOKUAT SUKSES MAKMUR“
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI PENGOLAHAN SUSU SEGAR DAN KRIM
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Kranji Blok F 5 No.2A Delta Silicon 2 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 485 (Empat Ratus Delapan Puluh Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TAN MENG BOON
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : JOSE DIMAS SATRIA,SH.MKn.
Nomor : - 124 – (Seratus Dua Puluh Empat)
Tanggal : 30 Desember 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 16 Februari 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 07 Februari 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

TAN MENG BOON W A R T A.S


Nomor : 503 / / II / 2018 / EKBANG
Tanggal : Januari 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 32 / I / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : BAIK KI HO
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 24 OKTOBER 1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M47486330 Tanggal 01 Oktober 2025
Nomor KIMS : 2C21JE6157AR Tanggal 14-12-2018
Alamat : APT.KEMANG VILLAGE Tower Ritz No.3001
Jl.Pangeran Antasari No.36 Jakarta Selatan Kota
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. WORLD METAL “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Besar Pengolahan Logam/Barang
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Beringin Blok F.12 No.5 Delta Silicon II Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 53 (Lima Puluh Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : BAIK KI HO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : IMELDAAGNES SILALAHI,SH.
Nomor : - 123 – (Seratus Dua Puluh Tiga)
Tanggal : 18 September 2003
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 24 Januari 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 24 Januari 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

BAIK KI HO W A R T A.S
Nomor : 503 / / I / 2018 / EKBANG
Tanggal : Januari 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 23 / I / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NIRMALA SARI
Tempat/Tanggal Lahir : KEBUMEN, 08-04-1970
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP : 3174024804700001
Alamat : Jl.Karet Raya Rt/Rw.005/007
Desa/Kel.Karet Kec.Setia Budi Kab/Kota.Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. OKAYA INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Mesin dan Suku Cadangnya
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Podium Mataram Blok A No.12 dan No.15 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 22 (Dua Puluh Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NIRMALA SARI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MALA MUKTI,S.H,LL.M.
Nomor : - 70 – (Tujuh Puluh)
Tanggal : 25 Nopember 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 15 Januari 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 Januari 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

NIRMALA SARI W A R T A.S


Nomor : 503 / / I / 2018 / EKBANG
Tanggal : Januari 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 06 / I / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : IR.I. WASKITO NUGROHO
Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 10-04-1951
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP : 3175021004510001
Alamat : Jl.Pulo Mas II F/7 Rt.004 Rw.012 Kel.Kayu Putih
Kec. Pulo Gadung JAKARTA TIMUR
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TITIAN ANUGERAHAGUNG “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan dan Jasa (Perdagangan Barang, Jasa &
Industri)
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 11750 m2
Alamat Perusahaan : Jl.Palem 2 Blok DS No.9 Kawasan Industri Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 40 (Empat Puluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : IR.I. WASKITO NUGROHO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : KAMELINA,S.H.
Nomor : - 30 – (Tiga Puluh)
Tanggal : 16 Nopember 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 05 Januari 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Januari 2018
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

IR.I. WASKITO NUGROHO W A R T A.S


Nomor : 503 / / I / 2018 / EKBANG
Tanggal : Januari 2018
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 504 / XII / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TEOH SWEE HOOH
Tempat/Tanggal Lahir : KEDAH, 10-02-1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : MALAYSIA
Nomor KITAS : 2C21AM0708-R Berlaku S/D Tanggal,04-04-2018
Nomor Passport : A39842923 Berlaku S/D Tanggal,25-08-2022
Alamat : Jl.Boulevard Alam Lestari No.80 RT.006/018 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TOYOPLAS MANUFACTURING INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Komponen Elektronika dari Plastik
Luas Lokasi/Ruang Usaha : m2
Alamat Perusahaan : Jl.Trembesi Blok F.5 No.9 Delta Silicon 2 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TEOH SWEE HOOH
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 29 Desember 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Desember 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

TEOH SWEE HOOH W A R T A.S


Nomor : 503 / / XII / 2017 / EKBANG
Tanggal : Desember 2017
Tercatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 457 / XI / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : FISKA PERMANASARI
Tempat/Tanggal Lahir : SUBANG, 28-09-1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Passport : 3216196809820003
Alamat : Ruko Melawai Blok B-16 TLH Rt.001/006 Lippo Cikarang
Desa Serang Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. CRAYON FOOD “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : m2
Alamat Perusahaan : Ruko Thamrin Blok D No.15 Jl.MH.Thamrin Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : FISKA PERMANASARI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NR.KANIA NURSANT, SH
Nomor : -29- (Dua Puluh Sembilan)
Tanggal : 20 Juni 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 20 November 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 20 November 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

FISKA PERMANASARI W A R T A.S


Nomor : 503 / / XI / 2017 / EKBANG
Tanggal : November 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 448 / XI / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NIA KURNIAWATI
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-11-1957
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Passport : 3674026611570002
Alamat : Villa Mutiara Serpong H-I/26 RT.004/012 Kel/Desa Pondok
Jagung Timur Kec.Serpong Utara Kota Tangerang Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ KURNIA SEHAT “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PiJat Kesehatan
Luas Lokasi/Ruang Usaha : m2
Alamat Perusahaan : Ruko The Arcadia Mataram Blok B-No.8 RT.002/RW.016 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NIA KURNIAWATI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 14 November 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 14 November 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

NIA KURNIAWATI W A R T A.S


Nomor : 503 / / XI / 2017 / EKBANG
Tanggal : November 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 444 / XI / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SOETOJO
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 08-05-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Passport : 09.5106.080567.4012
Alamat : Klp.Nias Raya LB 20/4 Rt.008/018 Kel.Kelapa Gading
Timur Kec.Kelapa Gading Jakarta Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. GRACIOUS ADI CIPTA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Barang-Barang Plastik
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 5.000 m2
Alamat Perusahaan : Kavling DS-5A Kawasan Industri Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 31 (Tiga Puluh Satu) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SOETOJO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NY.YETTY TAHER S.H.
Nomor : - 76 – (Tujuh Puluh Enam)
Tanggal : 20 Maret 1992
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 10 November 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 November 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

SOETOJO W A R T A.S
Nomor : 503 / / XI / 2017 / EKBANG
Tanggal : November 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 443 / XI / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MARTIN ANDIANTO
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 13-03-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Passport : 3171021303670005
Alamat : Jl.Budi Rahayu I Rt.005/009 Kel.Mangga Dua
Kec.Sawah Besar Jakarta Pusat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SAMA SEJAHTERA GEMILANG “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 18.800 m2
Alamat Perusahaan : Delta Niaga Blok B No.007 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MARTIN ANDIANTO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : EVI NURSAMSIYATI,S.H.
Nomor : - 31 – (Tiga Puluh Satu)
Tanggal : 20 Januari 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 08 November 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 November 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

MARTIN ANDIANTO W A R T A.S


Nomor : 503 / / XI / 2017 / EKBANG
Tanggal : November 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 441 / XI / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SUSILO DARMAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : MALANG, 10 APRIL 1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Passport : 3173081004620008
Alamat : Jl.Pulau Bira II Blok C.1 No.11 Rt.014/009
Kel.Kembangan Utara Kec.Kembangnan-Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. INDOMOBIL TRADA NASIONAL “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA (MOBIL, SUKU CADANG DAN
ASSESORIS MOBIL)
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 18.800 m2
Alamat Perusahaan : Jl.MH.Thamrin Kav.200.B. Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 30 (Tiga Puluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SUSILO DARMAWAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MERRYANA SURYANA,SH
Nomor : - 10 – (Sepuluh)
Tanggal : 14 Januari 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 08 November 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 November 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

SUSILO DARMAWAN W A R T A.S


Nomor : 503 / / XI / 2017 / EKBANG
Tanggal : November 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 440 / XI / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : BARTHOLOMEUS TOTO
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 05-02-1966
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Passport : 3603280502660004
Alamat : Jl.Brawijaya Golf No.50 RT/RW.005/008
Desa/Kel.Bencongan Indah Kec.Kelapa Dua Kab.Tangerang
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ALPHA SENTRA PRIMA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Real Estate Yang Dimiliki Sendiri atau Disewa.
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 18.800 m2
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre, Jl.Gunung Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17550
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : BARTHOLOMEUS TOTO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWI BAWANA NAWAKSARI,S.H.,M.Kn
Nomor : - 77 – (Tujuh Puluh Tujuh)
Tanggal : 31 Oktober 2017
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 07 November 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 07 November 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

BARTHOLOMEUS TOTO W A R T A.S


Nomor : 503 / / XI / 2017 / EKBANG
Tanggal : November 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 413 / XI / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : RACHMADI SUSILO WIDODO
Tempat/Tanggal Lahir : SUKOHARJO, 19-10-1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Passport : 3275111910680001
Alamat : Graha Harapan Blok B-9 No.4-5 Rt.004/017 Kelurahan
Mustikajaya Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TAEGUTEC INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Besar (Distributor Utama & Impor).
Luas Lokas/Ruang Usaha : Lantai I = 54 M2 , Teras = 22 M2
Lantai II = 53,2 M2 , Septicktank = 1 Unit
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Center Jl.Panderman Blok B No.12
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 6 Orang (3L/3P)
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : RACHMADI SUSILO WIDODO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 503/17291/C/BPPT
Tanggal : 07 Oktober 2010
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AMELIA KASIH, SH.,M.Kn
Nomor : 7 (Tujuh)
Tanggal : 18 Maret 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 02 November 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 02 November 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

RACHMADI SUSILO WIDODO W A R T A.S


Nomor : 503 / / XI / 2017 / EKBANG
Tanggal : November 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 408 / XI / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ACHMAD MUSTAFA,SE
Tempat/Tanggal Lahir : GROBOGAN, 01-04-1970
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Passport : 3216190104700008
Alamat : Jln.Gn.Tambora 6 No.62 RT/RW 004/016 Tmn.Sriwijaya
L-C Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MAKMUR CITRAJAYA MANDIRI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan, Pembangunan, Industri, Real Estate,
Percetakan, Jasa & Angkutan
Luas Lokas/Ruang Usaha : m2
Alamat Perusahaan : Jln.Gn.Tambora 6 No.62 RT/RW 004/016 Tmn.Sriwijaya
L-C Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (T Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ACHMAD MUSTAFA,SE
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AMELIA KASIH,S.H,M.Kn
Nomor : - 12 – (Dua Belas)
Tanggal : 27 Januari 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 01 November 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 November 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ACHMAD MUSTAFA.SE W A R T A.S


Nomor : 503 / / XI / 2017 / EKBANG
Tanggal : November 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 407 / XI / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MOCH. ZAINAL ABIDIN
Tempat/Tanggal Lahir : MADIUN, 05-05-1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Passport : 3174030505870013
Alamat : Jl.Mampang Prapatan IX No.38 Rt.008/003 Kel.
Tegal Parang Kec.Mampang Prapatan Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DOBIDOS “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokas/Ruang Usaha : m2
Alamat Perusahaan : Jl.Gunung Panderman Blok C No.22E Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MOCH. ZAINAL ABIDIN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ARSIN EFFENDI, SH.
Nomor : - 43 – (Empat Puluh Tiga)
Tanggal : 27 September 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 01 November 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 November 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

MOCH. ZAINAL ABIDIN W A R T A.S


Nomor : 503 / / XI / 2017 / EKBANG
Tanggal : November 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 387 / X / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : CHO HYUN CHIN
Tempat/Tanggal Lahir : KOREA, 23-10-1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Passport : M84235463 TGL: 13-05-2024
Alamat : Jl. Letnan Arsyad I No.31 Rt.006/012
Kayuringin Jaya, Bekasi Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SEUNG HYUN WORLDWIDE “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Besar
Luas Lokas/Ruang Usaha : 180 m2
Alamat Perusahaan : Jl.Gn Tangkuban Perahu Blok B No.31 Cosmo Center
Lippo Cikarang Desa Cibaatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : CHO HYUN CHIN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : H.ZAINUDDIN,SH.
Nomor : -21- (Dua Puluh Satu)
Tanggal : 09 Oktober 2017
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 11 Oktober 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 11 Oktober 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

CHO HYUN CHIN W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2017 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 338 / VIII / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KAZUHISA HASHIMOTO
Tempat/Tanggal Lahir : SHIGA, 28-12-1958
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDDHIST
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Passport : KIMS:2C21JE6610-R TGL:13-06-2018
Alamat : Kemang Village Residences, Empire Tower KVR #16-09
Jl.Pangeran Antasari No.36, Jaksel 12150
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. FURUKAWA AUTOMOTIVE SYSTEMS INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Suku Cadang dan Aksesoris Kendaraan Bermotor
Roda Empat Atau Lebih
Luas Lokasi : 25.600 m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Kawasan Bekasi International Industrial Estate (BIIE)
Jl.Raya Inti Blok C No.2 Lippo Cikarang Desa Cibatu
Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 941 (Sembilan Ratus Empat Puluh Satu) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KAZUHISA HASHIMOTO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LUSIA HUTABARAT, S.H
Nomor : -15- (Lima Belas)
Tanggal : 13 Mei 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 30 Agustus 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 30 Agustus 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

KAZUHISA HASHIMOTO W A R T A.S


Nomor : 503 / / VIII / 2017 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 335 / VIII / 2017 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KIM SANG BOK
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 22-08-1961
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : REPUBLIC OF KOREA
Nomor KTP/Passport : M83618727
Alamat : Emerald Mansioan Jl.Sumbawa No.15 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. WORLD PRIME INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Jasa Reparasi Mesin Industri, Sepatu dan Perdagangan
Luas Lokasi : 90 m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Arcadia Mataram Blok A No.12 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 25 (Dua Puluh Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KIM SANG BOK
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MARIA MAGDALENA RETNO HAPSARI,SH.M.Kn
Nomor : -2- (Dua)
Tanggal : 30 Januari 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai
tanggal : 31 Agustus 2018, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa
dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Agustus 2017
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

KIM SANG BOK W A R T A.S


Nomor : 503 / / VIII / 2017 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2017
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 496 / XI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.DN Maninjau 2 No.30 Vassa Wood Rt.009/002 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGAKREASI NUSANTARA TEKNOLOGI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN,PEMBANGUNAN DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -27- (Dua Puluh Tujuh)
Tanggal : 07 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 November 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 November 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / XI / 2016 / EKBANG
Tanggal : November 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 493 / XI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TANTRI SUGIARTI
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 22 JANUARI 1987
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216196201870001
Alamat : Jl.Cemara Hijau 3 No.28 Rt.002/001 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CITRA VIZTA GEMILANG “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM BARANG DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2.
Alamat Perusahaan : Jl.MH.Thamrin Gedung Parkir Hypermart Lt.Dasar
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TANTRI SUGIARTI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : F. LILIS HARJA, SH
Nomor : -07- (Tujuh)
Tanggal : 11 September 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 November 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 November 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

TANTRI SUGIARTI ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / XI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 November 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 487 / XI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DRA. SOFIA RD.SINAGA
Tempat/Tanggal Lahir : MEDAN, 06-02-1970
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216194602700001
Alamat : Taman Sentosa B-D2 No.6 Rt.21/07
Desa Pasirsari Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ YAYASAN MATA HATI HARAPAN BANGSA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PENDIDIKAN NON FORMAL
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2.
Alamat Perusahaan : Jl.Singaraja Ruko Picadilly Educerter B No.11 L.C
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DRA. SOFIA RD.SINAGA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA, SH
Nomor : - 44- (Empat Puluh Empat)
Tanggal : 20 September 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 26 November 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 22 November 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Ekonomi

DRA. SOFIA RD.SINAGA S U N A T A


Nomor : 503 / / XI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 22 November 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 486 / XI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MUH. RINALDI MALIMIN
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-06-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 09.5304.120667.0422
Alamat : Jati Padang III Kav.35.A Rt.007/003 Kelurahan
Jati Padang Kec.Pasar Minggu Kodya Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. NESIN INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2.
Alamat Perusahaan : RUKO ROXY BLOK C NO.8 LIPPO CIKARANG
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MUH. RINALDI MALIMIN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AMELIA KASIH, SH.MKn.
Nomor : - 8- (Delapan)
Tanggal : 11 Februari 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 01 Desember 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 22 November 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Ekonomi

MUH. RINALDI MALIMIN S U N A T A


Nomor : 503 / / XI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 22 November 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 482 / XI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : APDI SURYAWAN KHO
Tempat/Tanggal Lahir : GROBOGAN, 25-04-1979
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192504790006
Alamat : Jln.Alam Elok VII No.27 Ivory Garden Rt/Rw.001/018
LC Kel/Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ABADI SURYA KARUNIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Trading,Mekanikal,Mesin dan Kawat Las
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2.
Alamat Perusahaan : Jln.Alam Elok VII No.27 Ivory Garden Rt/Rw.001/018
LC Kel/Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : APDI SURYAWAN KHO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : PRIYATNO,SH,M.Kn
Nomor : - 14- (Empat Belas)
Tanggal : 07 April 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 16 November 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 16 November 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

APDI SURYAWAN KHO M.N E A N


Nomor : 503 / / XI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 16 November 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 481 / XI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : M.WISNU AGUNG PRIBADI
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-09-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3171032709710001
Alamat : Jl.Cempaka Baru II No.1 RT.008/006
Kel.Cempaka Baru Kec.Kemayoran Jakarta Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : PENGURUS GEREJA DAN DANA PAPA ROMA
KATOLIK GEREJA IBU TERESA.
Jenis Usaha/Klasifikasi : Sosial Keagamaan
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2.
Alamat Perusahaan : Jl.Pinus 7 No.11A Meadow Green Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : M.WISNU AGUNG PRIBADI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LINDA HERAWATI, SH.
Nomor : - 317- (Tiga Ratus Tujuh Belas)
Tanggal : 24 Agustus 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 16 November 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 16 November 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

M.WISNU AGUNG PRIBADI M.N E A N


Nomor : 503 / / XI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 16 November 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 480 / XI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : GIPTO KUSEN
Tempat/Tanggal Lahir : CIREBON, 11-07-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216191107730007
Alamat : Jl.Palem Hijau 3 No.39 Lippo Cikarang Rr.001/010
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ cv. SUMBER JAYA STATIONARY “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Barang dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 80 m2.
Alamat Perusahaan : Jl.Gunung Tambora I No.2 Taman Sriwijaya Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kabupaten
Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : GIPTO KUSEN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA, SH
Nomor : - 04- (Empat)
Tanggal : 03 November 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 16 November 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 16 November 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

GIPTO KUSEN ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006

Nomor : 503 / / XI / 2016 / EKBANG


Tanggal : 16 November 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 474 / XI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NURLAELA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 18-09-1975
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP/KITAS : 3216195809750005
Alamat : Jl.Alam Permai II No.19 RT.004/018 Oakwood Elysium
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. IHAW PUTRA UTAMA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Barang dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Alam Permai II No.19 RT.004/018 Oakwood Elysium
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NURLAELA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HERIATI ZURAIDA, SH.
Nomor : - 13- (Tiga Belas)
Tanggal : 23 Maret 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 14 November 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 14 November 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

NURLAELA M.N E A N
Nomor : 503 / / XI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 14 November 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 465 / XI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KARMA WIJAYA,SH.
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 23-06-1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nomor KTP/KITAS : 3216192306750001
Alamat : Kp.Pasir Konci RT.015/006 Desa Pasirsari
Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. KUNCI EMAS SEJAHTERA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Barang dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 500 m2
Alamat Perusahaan : Kp.Bengkuang RT.006/003 Desa Cibatu
Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KARMA WIJAYA,SH.
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AHMAD ALI NURDIN,S.H
Nomor : - 43- (Empat Puluh Tiga)
Tanggal : 30 Desember 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 02 November 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 02 Desember 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

KARMA WIJAYA,SH. M.N E A N


Nomor : 503 / / XI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 02 November 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 459 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : WINARTO
Tempat/Tanggal Lahir : MAGELANG, 14-09-1956
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3271011405560005
Alamat : Komplek Purimas No.38 Blok C20 RT 003/014 Kel/Desa.
Bondongan Kec.Kota Bogor Selatan Kota Bogor
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. GRAHA ADIKARYA KEMASINDO “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Barang-Barang Dari Kertas dan Karton,
Packaging Printing dan Perdagangan Hasil Percetakan
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Beringin Blok F 15 No.3 Delta Silicon 2
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : WINARTO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : Drs.WIJAYANTO SUWONGSO,SH.
Nomor : - 46 – (Empat Enam)
Tanggal : 24 Oktober 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 26 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

WINARTO M.N E A N
Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 26 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 458 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LIEM SIOE GOEAT
Tempat/Tanggal Lahir : GORONTALO, 16-05-1948
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3175025605480002
Alamat : Jl.Walang Baru VI No.4 Rt.004/007 Kel.Tugu
Utara Kecamatan Koja Jakarta Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ YAYASAN CBN INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Pendidikan dan Keagamaan Usaha Kesejahteraan Sosial
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Sriwijaya Kav.5-7 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 171 (Seratus Tujuh Puluh Satu) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : LIEM SIOE GOEAT
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NY. LINDA HERAWATI, SH
Nomor : - 04 – (Empat)
Tanggal : 06 April 1999
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 26 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

LIEM SIOE GOEAT ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 26 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 457 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NELY HERGENDI
Tempat/Tanggal Lahir : TG. PANDAN, 04-06-1967
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3172064406670002
Alamat : Kelapa Nias V PB II/12A Rt.005/017 Kelurahan
Pegangsaan Dua Kec.Kelapa Gading Jakarta Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MULTI COMTECH INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Jasa Penyewaan Ruangan Usaha Terpadu dengan Perlengkapan
dan Peralatan Bertechnologi Tinggi
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Sriwijaya Kav.5-7 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 29 (Dua Puluh Sembilan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NELY HERGENDI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SINGGIH SUSILO, SH
Nomor : - 43 - (Empat Puluh Tiga)
Tanggal : 12 Februari 2001
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 26 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

NELY HERGENDI ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 26 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 456 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NINUK SITI KHAERONI
Tempat/Tanggal Lahir : SOLO, 06-10-1964
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216064610640013
Alamat : JL.Alam Lestari I No.19 Florencia Lippo Cikarang
RT/RW.001/019 Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. JAYA EFRATA TEKNIK “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : JL.Alam Lestari I No.19 Florencia Lippo Cikarang
RT/RW.001/019 Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NINUK SITI KHAERONI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HENNY NUR HASANAH, SH.
Nomor : -399- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Sembilan)
Tanggal : 24 Oktober 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 26 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

NINUK SITI KHAERONI M.N E A N


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 26 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 453 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. GREAT JAKARTA INTI DEVELOPMENT “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -25- (Dua Puluh Lima)
Tanggal : 07 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 452 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ERA BARU REALINDO “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -24- (Dua Puluh Empat)
Tanggal : 07 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 450 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DUNIA AIR INDAH “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -04- (Empat)
Tanggal : 01 Agustus 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 448 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CHANDRA MULIA ADIDHARMA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -23- (Dua Puluh Tiga)
Tanggal : 07 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 446 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGA KREASI TEKNIKA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN,PEMBANGUNAN,PERINDUSTRIAN,PENGANGKUTAN
DARAT,PERTANIAN,PERCETAKAN DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -08- (Delapan)
Tanggal : 17 September 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 443 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BEKASI MEGA POWER “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -01- (Satu)
Tanggal : 01 Agustus 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 441 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CAHAYA INA PERMAI“
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -02- (Dua)
Tanggal : 23 Maret 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak
benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran
lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal
demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 439 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MAHKOTA SENTOSA EKANUSA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -27- (Dua Puluh Tujuh)
Tanggal : 23 Maret 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan
pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka
sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya,
dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 436 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
RT.001/011 Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TELAGA BANYU MURNI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWI BAWANA NNAWAKSARI, SH,M.Kn.
Nomor : -43- (Empat Puluh Tiga)
Tanggal : 12 Juni 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan
pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka
sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya,
dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 435 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
RT.001/011 Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. PONDERA PRIMA SARANA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : 5 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWI BAWANA NNAWAKSARI, SH,M.Kn
Nomor : -55- (Lima Puluh Lima)
Tanggal : 30 Mei 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan
pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka
sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya,
dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal :25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 434 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
RT.001/011 Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MANUNGGAL UTAMA MAKMUR “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : 5 m2 x 15 m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : 5 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWI BAWANA NNAWAKSARI, SH,M.Kn
Nomor : -01- (Satu)
Tanggal : 01 Agustus 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan berlaku sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan
pengakuan ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka
sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya,
dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 433 / XI / 2018 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192502730002
Alamat : Jl.DN.Maninjau 2 No.30, Vassa Wood Lippo Cikarang
RT.009/RW.002 Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGAKREASI CIKARANG PERMAI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PEMASARAN PROPERTY DAN JASA PENGELOLAAN GEDUNG
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -12- (Dua Belas)
Tanggal : 17 Oktober 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 27 November 2019, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 November 2019
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM WARTA BIN H.NESAN


Nomor : 503 / / XI / 2018 / EKBANG
Tanggal : 2018
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 432 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGAKREASI CIKARANG DAMAI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -13- (Dua Belas)
Tanggal : 17 Oktober 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 25 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 457 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MENARA INTI DEVELOPMENT “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -08- (Delapan)
Tanggal : 30 Juli 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 455 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi 17550
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGAKREASI CIKARANG ASRI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17550
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWI BAWANA NAWAKSARI, SH,M.Kn
Nomor : -22- (Dua Puluh Dua)
Tanggal : 18 November 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 448 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. WASKA SENTANA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -32- (Tiga Puluh Dua)
Tanggal : 07 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 447 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGAKREASI NUSANTARA TEKNOLOGI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN,PEMBANGUNAN DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -27- (Dua Puluh Tujuh)
Tanggal : 07 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 446 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TUNAS PUNDIBUMI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -31- (Tiga Puluh Satu)
Tanggal : 07 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 444 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TIRTA SARI NIRMALA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -46- (Empat Puluh Enam)
Tanggal : 11 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 441 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SWADAYA TEKNOPOLIS “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -05- (Lima)
Tanggal : 01Agustus 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 439 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BUMI LEMAH ABANG PERMAI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -02- (Dua)
Tanggal : 01 Agustus 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 438 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DIAN CITIMARGA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan JU KIAN SALIM
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -03- (Tiga)
Tanggal : 01 Agustus 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 437 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. KREASI DUNIA KELUARGA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : -
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -26- (Dua Puluh Enam)
Tanggal : 07 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

JU KIAN SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 434 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-03-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192503730001
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.33 Tmn Beverly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. LIPPO CIKARANG Tbk “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PENGEMBANG
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Easton Comercial Centre Jl.Gn.Panderman Kaveling 05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17853
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH.
Nomor : -38- (Tiga Puluh Delapan)
Tanggal : 08 Agustus 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU
JU KIAN SALIM W A R T A.S
Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 423 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LEE JIN WOO
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 20-08-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M20177987 No.Kitas : 2C11AM1478-Q
Alamat : Jl.Jati 5 Blok J4 No.1 New TON Techno Park
Lippo Cikarang Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. RUBBER AND RUBBER TECH”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Karet Sintetis/Buatan
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -10.779 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Jati II Blok C5 No.6-7 Kawasan Hyundai Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 149 (Orang)
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : LEE JIN WOO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 503/091/OTK TB
Tanggal : 11-09-1995
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NILDA,SH
Nomor : -11- ( Sebelas )
Tanggal : 20 Maret 2002
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 20 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 20 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

LEE JIN WOO ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 20 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 424 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JEON JEIN
Tempat/Tanggal Lahir : Korea Selatan, 24-05-1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : -
Kewarganegaraan : Korea Selatan
Nomor KTP/Pasport : Pasport,M77671386
Alamat : Korea Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. THREE JAY INTERNATIONAL”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Peradagangan Besar
Luas Lokasi : -
Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan / Gudang : Komplek Rukan Magnetica Blok A No.28 Jl.Majapahit Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JEON JEIN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RISBERT,SH.MH
Nomor : -08- ( Delapan)
Tanggal : 04 Nopember 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 21 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 21 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

JEON JEIN M.N E A N


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 21 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 411 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NICK MENARA SIMORANGKIR
Tempat/Tanggal Lahir : TARUTUNG, 17-02-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3275091702650001
Alamat : Jl.Primada Blok A.4 No.24-25 Rt.002/010 Kom.
Danamon Kel.Jatisari Kec.Jatisari Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BERKAT ESA ABADI”
Jenis Usaha/Klasifikasi : REFFLESIA RESTORAN AND FAMILLY
Luas Lokasi : -
Ruang Usaha : 80 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Galeria Singaraja Blok C/18 Lippo CKR
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NICK MENARA SIMORANGKIR
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITI LAELA SOPHA ZEIN, SH
Nomor : -14- ( Empat Belas)
Tanggal : 29 Oktober 2010
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 12 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 12 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

NICK MENARA SIMORANGKIR M.N E A N


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 12 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 409 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NICK MENARA SIMORANGKIR
Tempat/Tanggal Lahir : TARUTUNG, 17-02-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191702650003
Alamat : Jln.Tirta Kencana 7 No.32 Lippo Cikarang RT.002 RW.016
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. HUMIRTAP SOARA HOLONG ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Entertaint (Musik & Recording)
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Singaraja Blok C No.18 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NICK MENARA SIMORANGKIR
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : YULIANA SIANIPAR,SH,Mkn
Nomor : -01- ( Satu )
Tanggal : 02 Desember 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 11 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 11 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

NICK MENARA SIMORANGKIR M.N E A N


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 11 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 405 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DIAN NURLAELA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-02-1986
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 32755055602860013
Alamat : Bojong Rawa Lumbu Rt.007/004 Kel.Bojong Rawa Lumbu
Kec.Rawa Lumbu Kota. Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. DM TOOLS”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Ventura Blok D No.03 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DIAN NURLAELA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NR. KANIA NURSANTI, SH
Nomor : -59- (Lima Puluh Sembilan)
Tanggal : 22 April 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 10 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

DIAN NURLAELA M.N E A N


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 10 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 400 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SAHIRAN RUSLI
Tempat/Tanggal Lahir : CIREBON, 25-01-1977
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192501770002
Alamat : Jl.Melati 1 No.5 RT.015/008 TLH Lippo Cikarang
Desa.Serang Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. TITAN TEKNIKATAMA INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Delta Silicon 2 Jl.Gaharu Blok FS No.10A LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SAHIRAN RUSLI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HESTI SULISTIATI BIMASTRO, SH
Nomor : -3515-
Tanggal : 29 Mei 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 06 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 06 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

SAHIRAN RUSLI M.N E A N


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 06 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 398 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : BAMBANG KARYONO
Tempat/Tanggal Lahir : MAJALENGKA, 29-05-1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3201012905750002
Alamat : Kp.Cikempong RT.005/005
Desa.Pakansari Kec.Cibinong Kab.Bogor
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. ABATEK INDONESIA ELECTRONICS SOLUTION”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Arcadia Mataram, Blok B, No.17 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : BAMBANG KARYONO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ALEXANDER GEORGE DENNY MALIANGKAY,SH.M.KN
Nomor : -07- (Tujuh)
Tanggal : 07 September 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 05 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

BAMBANG KARYONO M.N E A N


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 05 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 396 / X / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : IR.RUDY NANGGULANGI
Tempat/Tanggal Lahir : JOGJA, 06-11-1947
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173050611470003
Alamat : Taman Kedoya Permai B.2/29-30 Rt/Rw.006/007
Kel/Desa Kebon Jeruk Kec.Kebon Jeruk Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CINEMAXX GLOBAL PASIFIK (Cinemaxx) ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perfilman dan Rekaman Video
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Maxx Box Orange Unit No.A-2
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 40 (Empat Puluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : IR.RUDY NANGGULANGI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWIBAWANA NAWAKSARI.SH,M.Kn
Nomor : -31- (Tiga Puluh Satu)
Tanggal : 17 Maret 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 04 Oktober 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Oktober 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

IR.RUDY NANGGULANGI M.N E A N


Nomor : 503 / / X / 2016 / EKBANG
Tanggal : 04 Oktober 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 390 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SULISTIYANI
Tempat/Tanggal Lahir : BLORA, 30-03-1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216197003840004
Alamat : Perum Wahana Cikarang Blok D 18 No.06 Rt/Rw.006/009
Kel/Desa Sukadami Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SUMIT TECHNOLOGY ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI LOGAM, ELEKTRONIKA DAN MESIN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jln Beringin Blok F.12 No.05 DS II Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 139 (Seratus Tiga Puluh Sembilan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KIM SUNGGON
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : H.RIZUL SUDARMAN.SH
Nomor : -01- (Satu)
Tanggal : 02 Februari 2009
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 30 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 30 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

SULISTIYANI M.N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 30 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN DOMISILI
USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 386 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SRI MULYANTI
Tempat/Tanggal Lahir : PADANG, 05-05-1972
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216194505720005
Alamat : Jl.Palem Putri 5 No.1 Rt.001/011 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CSK DINING INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : RESTAURANT
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Plaza Menteng Blok A1-A2 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 8 (Delapan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SRI MULYANTI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SUGENG PURNAWAN,SH.
Nomor : -1553- (Seribu Lima Ratus Lima Puluh Tiga)
Tanggal : 26 Agustus 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 29 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

SRI MULYANTI M.N E A N


Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 29 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 381 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DJOHAN JUNUS TAMSIR
Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG, 24-03-1957
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192403570001
Alamat : Jl.Madiun No.19 Taman Menteng Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TRIMITRA CHITRAHASTA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR KOMPONEN KENDARAAN BERMOTOR
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Damar Blok F1-06 Delta Silicon 2 Industrial Park
LC Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 858 (Delapan Ratus Lima Puluh Delapan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DJOHAN JUNUS TAMSIR
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 503/196/A/BPPT
Tanggal : 05 Agustus 2011
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA,SH.
Nomor : -27- (Dua Puluh Tujuh)
Tanggal : 23 Juni 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 27 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

DJOHAN JUNUS TAMSIR M.N E A N


Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 27 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 380 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LIE, ARIF MULYO
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 23-03-1955
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3171042303550005
Alamat : Jl.Kramat Pulo GG.II/ B.15 Rt.003/003
Kel/Desa Kramat Kecamatan Senen Jakarta Pusat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ COSMO RESTO ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : CHINES INDONESIA SEAFOOD
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Tangkuban Perahu Ruko Cosmo Blok C No.19 Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : LIE, ARIF MULYO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 27 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

LIE, ARIF MULYO M.N E A N


Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 27 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 360 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ODIN ROSADI.SE
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 15-07-1985
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191507850001
Alamat : Kp.Cibatu Rt.010/005
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. BASTU BAGAS PUTRA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 100 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Kp.Cibatu Rt.010/005
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ODIN ROSADI.SE
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : EVI NURSAMSIYATI.SH
Nomor : -48- (Empat Puluh Delapan)
Tanggal : 30 Juli 2010
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 19 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 19 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

ODIN ROSADI.SE M.N E A N


Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 19 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 354 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HARY SETIAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : PALANGKARAYA, 24-04-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192404810007
Alamat : Kp. Pasirkonci Rt 017/006 Desa Pasirsari Kecamatan
Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. BANAMA TECHNIC ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER / PERDAGANGAN
UMUM & JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Kp. Bangkuang Rt 008/004
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HARY SETIAWAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AHMAD ALI NURDIN,S.H
Nomor : -20- (Dua Puluh)
Tanggal : 08 Maret 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 15 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 September 2016
Tanda Tangan YBS Kepala Desa Cibatu

HARY SETIAWAN W A R T A, S
Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 15 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 352 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JUMPEI ISHIZAKI
Tempat/Tanggal Lahir : TOKYO, 14-10-1982
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : TZ1069170 TGL:19-05-2025
Alamat : Jl.Niaga Raya Blok CC No.2
Metropark Cond. Tower A.117
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. KANEPACKAGE INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI KEMASAN & KOTAK DARI KERTAS DAN KARBON SERTA
INDUSTRI BARANG DARI PLASTIK UNTUK PENGEMASAN DAN RAK DARI
PIPA PLASTIK DAN BESI
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Kawasan Industri, Delta Silicon V Jl.Kenari I No.23F
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 74 (Tujuh Puluh Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JUMPEI ISHIZAKI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NY.SRI HERAWATI ANWAR EFFENDI,SH.
Nomor : -15- (Lima Belas)
Tanggal : 23 Agustus 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 13 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 13 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

JUMPEI ISHIZAKI M.N E A N


Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 13 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 351 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NURCAHYO RAHUTOMO
Tempat/Tanggal Lahir : YOGYAKARTA, 14-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3515111402730004
Alamat : Alam Pesona K – 27 Rt 001/011
Kelurahan Sidorejo Kecamatan Krian Kabupaten Sidoarjo
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA Tbk ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : TOKO MODERN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.MH.Thamrin Ruko Thamrin Blok B No.5 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NURCAHYO RAHUTOMO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FAHRI IRSAL,SH.,M.Kn
Nomor : -09- (Sembilan)
Tanggal : 10 Februari 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 13 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 13 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

NURCAHYO RAHUTOMO M.N E A N


Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 13 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 352 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YUNUS KURNIAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : SIBOLGA, 04-03-1956
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173020403560001
Alamat : Jl.Prof. Dr.Latumeten III/43 RT 007/005, Kel.Jelambar,
Kec.Grogol Petamburan, Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. RC UNGGUL DAIHEN INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI DAN PERDAGANGAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Inti III Blok.C11 No.18, Kawasan Hyundai Bekasi
International Industrial Estate (BIIE) Desa Cibatu
Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : YUNUS KURNIAWAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :FRANSISKA BONITA MAYA DWI TANTI. SH
Nomor : -34-
Tanggal : 31 Mei 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 08 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

YUNUS KURNIAWAN ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 08 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 351 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : EDDY TEDJAKUSUMA
Tempat/Tanggal Lahir : SINGKAWANG, 23-06-1943
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 09.5203.230643.0237
Alamat : Jl.Taman Sari VIII/96 RT 10/03 Kelurahan Maphar
Kecamatan Taman Sari Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TARA KUSUMA INDAH”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM PABRIKAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Waru Blok F2 No.2B 2C Delta Silicon 2 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : -500,- Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : EDDY TEDJAKUSUMA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : TJOEK PATRIAWAN, SH.
Nomor : -42- ( Empat Puluh Dua )
Tanggal : 14 Agustus 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 08 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

EDDY TEDJAKUSUMA ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 08 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 350 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SEVRINA FITIENINGTYAS, SP
Tempat/Tanggal Lahir : YOGYAKARTA, 15-07-1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3313095507830003
Alamat : Manggung RT 001/009
Kel/Desa Cangakan Kec.Karanganyar Kab.Karanganyar
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. HORENSO ABADI INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : TRADING
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Karet I No.9 Blok H Kawasan Industri Delta Silicon 2
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 7 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SEVRINA FITIENINGTYAS, SP
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : DWI PUJI MUHARYANI, SH.
Nomor : -02- ( Dua )
Tanggal : 06 September 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 08 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 September 2016
Tanda Tangan YBS Kepala Desa Cibatu

SEVRINA FITIENINGTYAS, SP W A R T A, S
Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 08 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 349 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TAN VOON HENG
Tempat/Tanggal Lahir : KEDAH, 19-06-1964
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : MALAYSIA
Nomor KTP/Pasport : 2C11AJ0981-K Tanggal, 12-06-2012
Alamat : Jl.Madiun No.28 Tmn Menteng Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. WANG SARIMULTI UTAMA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Injection Plastik
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Blok DS. 12.A Boston Techno Village Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 480 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TAN VOON HENG
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRI HERAWATI ANWAR EFFENDI, SH.
Nomor : -68- (Enam Puluh Delapan)
Tanggal : 21 Februari 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 08 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

TAN VOON HENG M. N E A N


Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 08 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 348 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YANG SOONHO
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 16-04-1958
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M40175307 TGL: 07-11-2024
Alamat : Trivium Terrace Apartement, Unit Trivium Terrace south
Tower 0303, Jl.Utama BIIE Kav.03-05 Lippo Cikarang
Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BORN GALBI CIKARANG ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : RESTORAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Robson Square ( Blok.A No.9 ) Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : -
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : YANG SOONHO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 503/871/C/BPPT.
Tanggal : 22 Februari 2010
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AMASTASIA DAU,SH.
Nomor : -07- ( Tujuh )
Tanggal : 15 September 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 07 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 07 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

YANG SOONHO M. N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 07 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 347 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MARIE ERLINA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-02-1957
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216196502570001
Alamat : Jl.Gunung Slamet No.20 RT.001/007 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. ESTETIKA MEDIKA UTAMA (LONDON BEATY CENTRE)”
Jenis Usaha/Klasifikasi : KLINIK KECANTIKAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Arcadia Singaraja Blok E No.28 H dan I LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 13 (Tiga Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MARIE ERLINA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ANNY ANDIYASRINI, SH
Nomor : -3- (Tiga)
Tanggal : 16 Oktober 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 06 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 06 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

MARIE ERLINA M. N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 06 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 346 / IX / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : PARK HYUNMIN
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 22-07-1970
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M20856416 Tanggal: 05-01-2022
Alamat : Jl.Dago Indah No.63 Dago Villas Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. HANKOOK TRS INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Pengelola Limbah
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Paragon Business Park Jln.Gn Mandala Blok A No.88 M
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 15 (Lima Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : PARK HYUNMIN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NOVIANTI, S.H., MM.
Nomor : -24- (Dua Puluh Empat)
Tanggal : 15 Agustus 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 06 September 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar
/ kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 06 September 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

PARK HYUNMIN ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / IX / 2016 / EKBANG
Tanggal : 06 September 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 341 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TIEN KRISANTY
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 28-08-1969
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216196808690001
Alamat : Jl.Banyuwangi No.12 RT 005/002 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. TIEN & CO ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Banyuwangi No.12 RT 005/002 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TIEN KRISANTY
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA, SH
Nomor : -8- (Delapan)
Tanggal : 09 September 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 30 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 30 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Ekonomi

TIEN KRISANTY S U N A T A
Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 30 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 338 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DRS. ABG SATRIA NARADHA
Tempat/Tanggal Lahir : DENPASAR, 20-02-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 517102.200262.0001
Alamat : Jln. Kenanga No.17 Kelurahan Dangin Puri
Kecamatan Denpasar Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SATRIA NARADHA PERS ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Percetakan
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Kwsn. Industri Jln.Beringin Blok F.15 No.5 Delta Silicon
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 50 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DRS. ABG SATRIA NARADHA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : I.MADE PURYATMA, SH.
Nomor : -29- (Dua Puluh Sembilan)
Tanggal : 20 Agustus 2007
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 29 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

DRS. ABG SATRIA NARADHA M. N E A N


Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 29 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 330 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : INDAH CAHYANI
Tempat/Tanggal Lahir : WONOGIRI, 25-11-1971
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3201296511710004
Alamat : CIOMAS PERMAI Blok C.24/26 Rt/rw.002/009
Kel/Desa Ciapus Kec.Ciomas Kab.Bogor
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. INDUSTRIAL SUPPORT SERVICE INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : KONSULTAN MANAGEMENT
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Plaza Menteng Blok A-22 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 6 (Enam) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : INDAH CAHYANI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : H.TEDDY ANWAR, SH
Nomor : -10- (Sepuluh)
Tanggal : 11 Januari 2010
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 25 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Ekonomi

INDAH CAHYANI S U N A T A
Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 25 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 326 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : IR. RUDY NANGGULANGI
Tempat/Tanggal Lahir : JOGJA, 06-11-1947
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173050611470003
Alamat : Tm. Kedoya Permai B2/29-30 Rt.006/007
Kel. Kebon Jeruk Kec.Kebon Jeruk Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. CINEMAXX GLOBAL PASIFIK”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERTUNJUKAN FILM / BIOSKOP
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Lantai Satu No.46 (L1#46) Mal Lippo Cikarang,
Jl.MH Thamrin Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : ± 15 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : IR. RUDY NANGGULANGI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWI BAWANA NAWAKSARI,S.H., M.Kn
Nomor : -31- (Tiga Puluh Satu)
Tanggal : 17 Maret 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 23 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 23 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Ekonomi

IR. RUDY NANGGULANGI S U N A T A


Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 23 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 325 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : OGAWA MITSUO
Tempat/Tanggal Lahir : AICHI, 19-06-1954
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : TZ0557401 Berlaku s/d Tanggal, 10-06-2018
Alamat : 5-10 ICHHOME,ITSUSUGAOKA TOYOTA CITY AICHI PREF
JAPAN, 417-0814
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TOYOTA ENTERPRISE INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : KONSULTASI MANAJEMEN LAINNYA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.MH.Thamrin Kav.107 Gedung CIMB Niaga Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : OGAWA MITSUO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MELANIA DESFIANA ARTIANTI,SH,LL.M,M.Kn
Nomor : -2- (Dua)
Tanggal : 08 Desember 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 22 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 22 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

OGAWA MITSUO M. N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 22 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 324 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : WASIDI
Tempat/Tanggal Lahir : GUNUNG KIDUL, 10-09-1974
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3275051009740013
Alamat : Jl.Narogong GG Sukatani RT 005/001
Des/Kel.Bojong Rawalumbu Kec.Rawalumbu Kota Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. CEMARA CHICKEN ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : RESTORAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 90/115 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Komp. Ruko Galeria Singaraja Blok B No.02
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : WASIDI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RADEN MAS SOEDIARTO SOENARTO,S.H.,SpN
Nomor : -214- (Dua Ratus Empat Belas)
Tanggal : 26 Januari 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 18 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 18 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Ekonomi

WASIDI S U N A T A
Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 18 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 322 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : EDDY EFFENDI
Tempat/Tanggal Lahir : LUBUK LINGGAU, 10-10-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 6471041010620001
Alamat : Balikpapan Baru Blok U-2 No.15 RT 059 Kel/Desa
Gunung Samarinda Kec.Balikpapan Utara Kota Balikpapan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MULIA JAYA MANDIRI JAKARTA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Pipa dan Sambungan Pipa dari Baja, Industri
Barang Karet untuk Keperluan Industri dan Jasa Industri
untuk Pekerjaan Khusus Logam dan Barang dari Logam
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 3.405 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Palem I Blok D.S No.3A Komp.Delta Silicon 2 LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 50 (Lima Puluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : EDDY EFFENDI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : TELLY FEBERIANAWATI, SH
Nomor : -101- (Seratus Satu)
Tanggal : 14 Juli 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 15 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Kesra

EDDY EFFENDI C.ALEX MARTIN


Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 15 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 321 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KAZUHISA HASHIMOTO
Tempat/Tanggal Lahir : SHIGA, 28-12-1958
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDDHIST
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : KIMS:2C11JE6512-Q Tanggal:13-06-2017
Alamat : Kemang Village Residences, Empire Tower KVR #18-12
Jl.Pangeran Antasari No.36, Jaksel 12150
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. FURUKAWA AUTOMOTIVE SYSTEMS INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Suku Cadang dan Aksesoris Kendaraan Bermotor
Roda Empat atau Lebih
Luas Lokasi : 25.600 M2
Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Kawasan Bekasi International Industrial Estate (BIIE)
Jl.Raya Inti Blok C No.2 Lippo cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 1013 ( Seribu Tiga Belas ) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KAZUHISA HASHIMOTO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LUSIA HUTABARAT, S.H
Nomor : -15- (Lima Belas)
Tanggal : 13 Mei 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 15 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

KAZUHISA HASHIMOTO M. N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 15 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 320 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YEOM DAE WON
Tempat/Tanggal Lahir : KOREA, 07-11-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : 2C21AM0136-P Berlaku S/D 01-02-2016
Alamat : Jl.Palem Ratu 3 No.62 Tmn Picadilly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. H O S U ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR
Luas Lokasi/Ruang Usaha : M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Palem Ratu 2 No.35 Tmn Picadilly Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 8 ( Delapan ) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : YEOM DAE WON
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : YULIDA DESMARTINY, SH.
Nomor : -06- ( Enam )
Tanggal : 06 Desember 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 15 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

YEOM DAE WON ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 15 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 317 / VIII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : IR. MARDIYANA
Tempat/Tanggal Lahir : KLATEN, 02-08-1966
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 02-08-1966
Alamat : Jl.Pasuruan I No.8 Tm.Menteng LC RT.016/001
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ YAYASAN PELITA BANGSA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : BIDANG PENDIDIKAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Inspeksi Kalimalang Tegal Danas (Arah Deltamas)
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : IR. MARDIYANA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HJ. NIDA KHAIRANY, SH
Nomor : -24- (Dua Puluh Empat)
Tanggal : 16 Mei 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 12 Agustus 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 12 Agustus 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

IR. MARDIYANA M. N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 12 Agustus 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 292 / VII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : FEBRIYANTI WIJAYA
Tempat/Tanggal Lahir : KARAWANG, 07-02-1992
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216194702920004
Alamat : Jl.Cemara.1 No.128 MDG.Lippo CKR Rt.001/001
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MENARA GLOBAL WIJAYA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Jasa Pariwisata, Usaha Penyediaan Akomodasi (Hotel,
Villa, dll)
Luas Lokasi/Ruang Usaha : M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.MH.Thamrin Kav.No.B 5-6 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : FEBRIYANTI WIJAYA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : Hj. NURMIATI, S.H.
Nomor : 03 (Tiga)
Tanggal : 07 Agustus 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 21 Juli 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 21 Juli 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

FEBRIYANTI WIJAYA ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / VII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 21 Juli 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 291 / VII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SATRIO
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 27-10-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3172012710810006
Alamat : Pluit Sakti III No.3 RT.006/007
Kel.Pluit Kec.Penjaringan Jakarta Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. NUSANTARA TELEVISI ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Jasa Penyiaran Televisi Swasta Lokal
Luas Lokasi/Ruang Usaha : M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Kranji Blok F 3 No.8 Delta Silicon II Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 40 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SATRIO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HARRA MIELTUANI LUBIS,SH.
Nomor : -17-
Tanggal : 13 Maret 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 20 Juli 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 20 Juli 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

SATRIO ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / VII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 20 Juli 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 289 / VII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : IR.LOURENTIUS INDRAJAYA
Tempat/Tanggal Lahir : BENGKULU, 16-06-1955
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 10.1210.160655.1002
Alamat : Jln.GN.PANGRANGO 3 No.3 Rt.020/006 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. YESAYA EKASARANA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Jasa Kontruksi
Luas Lokasi/Ruang Usaha : M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jln.GN.PANGRANGO 3 No.3 Rt.020/006 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : IR.LOURENTIUS INDRAJAYA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : H.A.KADIR USMAN.SH
Nomor : -130-
Tanggal : 29 Februari 1996
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 20 Juli 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 20 Juli 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

IR.LOURENTIUS INDRAJAYA M. N E A N
Nomor : 503 / / VII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 20 Juli 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 286 / VII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ARIEF WISA GUMILAR,ST
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-09-1977
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3276010909770015
Alamat : Komplek Perikanan No.9 RT 001/002
Desa/Kel Pancoran Mas Kec.Pancoran Mas Kota Depok
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. NASHA JAYA UTAMA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 40 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jln.Bukit Indah Utara No.022 Vassa Terrace Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ARIEF WISA GUMILAR,ST
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SUBUR,SH.MKn
Nomor : -5- (Lima)
Tanggal : 30 Juni 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 15 Juli 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 Juli 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

ARIEF WISA GUMILAR,ST M. N E A N


Nomor : 503 / / VII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 15 Juli 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 283 / VII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ARTHUR FELIX KALESARAN
Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI, 07-06-1964
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174030706640008
Alamat : Kec.Mampang Prapatan Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. GRAHA NUSA RAYA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN ECERAN SKALA BESAR
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.MH.Thamrin Lippo CKR (Mall Lippo Cikarang)
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ARTHUR FELIX KALESARAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : UNITA CHRISTINA WINATA, SH
Nomor : -36- (Tiga Puluh Enam)
Tanggal : 24 Desember 2007
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 13 Juli 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 13 Juli 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

ARTHUR FELIX KALESARAN M. N E A N


Nomor : 503 / / VII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 13 Juli 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 282 / VII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TRACY JESSICA WALANGITAN
Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 28-07-1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173086807800005
Alamat : Jl. Pulau Damar II Blk D-10/2 Rt.13/09 Kel.
Kembangan Utara Kec.Kembangan Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. VALVE AUTOMATION INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Cempaka Blok F.15-08 Delta Silicon 3 Industrial Park
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 18 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TRACY JESSICA WALANGITAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RETNO WAHYU NINGSIH, SH
Nomor : -04- (Empat)
Tanggal : 07 Maret 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 13 Juli 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 13 Juli 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

TRACY JESSICA WALANGITAN M. N E A N


Nomor : 503 / / VII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 13 Juli 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 281 / VII / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : BAE UNGYO
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 06 FEBRUARI 1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M10748931
Alamat : APT.KEMANG VILLAGE TWR.INFINITY UNIT.7S1-S2
JL.P.ANTASARI KEMANG JAKARTA SELATAN
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. LG INNOTEK INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Komponen Electronika
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : BIIE Blok C.8 No.12-12A Lippo cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 2.500 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : BAE UNGYO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 503/015/A/DPU
Tanggal : 01 Desember 2001
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MARLON SILITONGA.SH.
Nomor : -95- (Sembilan Puluh Lima)
Tanggal : 27 Oktober 2000
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 13 Juli 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 13 Juli 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

BAE UNGYO M. N E A N
Nomor : 503 / / VII / 2016 / EKBANG
Tanggal : 13 Juli 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 276 / VI / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SEUNG SE LEE
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 06-11-1960
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174060611600005
Alamat : Hamptons Park Apt.Tower B RT.010/010 Kelurahan
Cilandak Barat Kecamatan Cilandak Jakarta Selatan.
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGADAYA TANGGUH ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Pembangkit Tenaga Listrik, Industri, Ketenaga Listrikan
dan Kelistrikan, Jasa Perdagangan, Perdagangan,
Pembangunan dan Perbengkelan
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 22.000 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Damar Blok F1 No.3 Kawasan Industri Delta Silicon 2
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 50 (Lima Puluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SEUNG SE LEE
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RINI SYAHDIANA,SH.
Nomor : -56- (Lima Puluh Enam)
Tanggal : 31 Mei 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku
sampai tanggal : 24 Juni 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs tidak benar /
kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan
/keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs tanpa melibatkan aparat
kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini dinyatakan tidak berlaku/batal demi
hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 24 Juni 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

SEUNG SE LEE M. N E A N
Nomor : 503 / / VI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 24 Juni 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 275 / VI / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HARYADI KURNIAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 16-12-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191612620001
Alamat : Jl.Gg.Batur No.80 Lippo Cikarang RT/RW.004/016
Desa/Kel.Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGA PETIR SOLUSI ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Luas Lokasi : - M2
Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Magnetica Blok B. No.19 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 1 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HARYADI KURNIAWAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : DINI HAYATI,S.H
Nomor : -468- (Empat Ratus Enam Puluh Delapan)
Tanggal : 23 Desember 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 24 Juni 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 24 Juni 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

HARYADI KURNIAWAN ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / VI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 24 Juni 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 272 / VI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TOMOYASU KOIKE
Tempat/Tanggal Lahir : TOCHIGI,15-05-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : TZ0846709 TGL : 11-09-2023
Alamat : Perum Vasaterace Bukit Indah No.29 Lippo Cikarang
Desa Sukaresmi Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. YONEZAWA INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR
Luas Lokasi : - M2
Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Paragon Jln.Gunung Mandala No.88.S LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 11 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TOMOYASU KOIKE
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LUSIA HUTABARAT, SH
Nomor : -30- ( Tiga Puluh)
Tanggal : 22 Juni 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 23 Juni 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 23 Juni 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

TOMOYASU KOIKE M. N E A N
Nomor : 503 / / VI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 23 Juni 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 263 / VI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ISTI KOMAH
Tempat/Tanggal Lahir : TENGERANG, 25-10-1982
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3671076510820011
Alamat : Cibodas Kecil RT 005/003 Desa/Kel Cimone
Kec.Karawaci Kota Tangerang
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. OHKADOU MAJU GEMILANG ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Multi Level Marketing, Distributor Ekspor/Impor
Luas Lokasi : - M2
Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Trivium S-0116, Jl.Utama BIIE Kav 03-05 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi 17550
Jumlah Karyawan : 7 (Tujuh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ISTI KOMAH
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : JOKO SURYANTO, SH
Nomor : -537- ( Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh )
Tanggal : 25 Mei 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 20 Juni 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 20 Juni 2016
Tanda Tangan YBS Kepala Desa Cibatu

ISTI KOMAH W A R T A, S
Nomor : 503 / / VI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 20 Juni 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 261 / VI / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MARTIN N PUDJIADI
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 06-03-1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174070603870001
Alamat : Jl.Brawijaya III/02 RT.003/002 Kelurahan Pulo Kecamatan
Kebayoran Baru Jakarta Selatan Provinsi DKI Jakarta
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. HOTEL JAYA CIKARANG ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Penyediaan Akomodasi Perhotelan Jasa Penginapan
Luas Lokasi : - M2
Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Majapahit Kav.1 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 30 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MARTIN N PUDJIADI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : WELIANA SALIM, SH.
Nomor : -10- ( Sepuluh )
Tanggal : 18 Februari 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 16 Juni 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 16 Juni 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

MARTIN N PUDJIADI ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / VI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 16 Juni 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 259 / VI / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : AGUS SUDIRMAN
Tempat/Tanggal Lahir : CIAMIS, 18-07-1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3273231807750004
Alamat : Jl. Taman Saturnus 1 No.55 Rt.004/016 Kel.Manjahlega
Kec.Rancasari Kota Bandung
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. NARAJS INTI GANDA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum, Barang dan Jasa
Luas Lokasi : - M2
Ruang Usaha : 799 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jln.Gaharu.1 Blok F.02 No.010S, Delta Silicon II
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17550
Jumlah Karyawan : 16 (Enam Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : AGUS SUDIRMAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRI KUSUMASTUTI. SH
Nomor : -09- (Sembilan)
Tanggal : 22 Mei 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 15 Juni 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 Juni 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Kesra

AGUS SUDIRMAN C.ALEX MARTIN


Nomor : 503 / / VI / 2016 / EKBANG
Tanggal : 15 Juni 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 246 / VI / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TRISULO WIDIYANTONO
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 23-09-1970
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3276012309700006
Alamat : Jl.Mawar I No.86 RT/RW.006/004
Kel/Desa Depok Jaya Kec.Pancoran Mas Kota Depok
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SEFAS KELIANTAMA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Luas Lokasi : - M2
Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jln.Gaharu Blok F2 No.8 Delta silicon II
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 20 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TRISULO WIDIYANTONO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : S U N A R N I,S.H
Nomor : -13- (Tiga Belas)
Tanggal : 10 April 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 02 Juni 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 02 Juni 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

TRISULO WIDIYANTONO M. N E A N
Nomor : 503 / / VI / 2016 / EKBANG
Tanggal : Juni 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 281 / V / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : RIO MAHENDRA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 28-12-1978
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3671132812780011
Alamat : Komp Swadaya Asri 4 No.B1 RT 009/001
Kel/Desa Pondok Karya Kec.Pondok Aren Kota Tangerang
Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SAHID CIKARANG INTERNASIONAL ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA PERHOTELAN
Luas Lokasi : - M2
Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.MH.Thamrin Kav.103 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 114 (Seratus Empat Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : RIO MAHENDRA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AIDA AMIR , SH
Nomor : -04- (Empat)
Tanggal : 06 Juli 2004
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 23 MEI 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 23 Mei 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEK - DES

RIO MAHENDRA ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / V / 2016 / EKBANG
Tanggal : Mei 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 215 / V / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SUMARNO
Tempat/Tanggal Lahir : SOLO, 20-04-1963
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3175012004630005
Alamat : Kebon Kelapa Tinggi No.25 RT 016/008
Kel/Desa Utan Kayu Selatan Kec.Mataram Jakarta Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ HARMONY ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Spa & Massage
Luas Lokasi : - M2
Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Union Blok D No.7 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SUMARNO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 18 MEI 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 18 Mei 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Ekonomi

SUMARNO S U N A T A
Nomor : 503 / / V / 2016 / EKBANG
Tanggal : Mei 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 213 / V / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HARIJONO SUWARNO
Tempat/Tanggal Lahir : MALANG, 07-01-1952
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3172060701520001
Alamat : Grand Orchard Jl.Clover XI BM 8 RT 005/011
Kel/Desa Sakapura Kec.Cilincing Jakarta Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. GRAHA TEKNOLOGI NUSANTARA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Jasa Kegiatan Pengolahan Data, Penyimpanan Data di
Server,serta Kegiatan Teknologi Informasi dan Jasa
Komputer Lainnya.
Luas Lokasi : 15.050 M2
Ruang Usaha : 9.536,95 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Mataram No.6 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 15 (Lima Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HARIJONO SUWARNO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : -
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RINI YULIANTI, SH.
Nomor : -19- (Sembilan Belas)
Tanggal : 29 Januari 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 17 MEI 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 17 Mei 2016
Tanda Tangan YBS Kepala Desa Cibatu

HARIJONO SUWARNO W A R T A, S
Nomor : 503 / / V / 2016 / EKBANG
Tanggal : Mei 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 207 / V / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HYUK HO KWON
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 04-02-1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M25673264 Tanggal,01-10-2020
Alamat : JLN.PALEM PUTRI 7 NO.52 TMN.BEVERLY LIPPO CIKARANG
DESA/KEL CIBATU KEC.CIKARANG SELATAN KAB.BEKASI
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. SKYLINE GROUP INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : RUKO PARAGON BLOK A NO.88i JL.GUNUNG MANDALA LIPPO
CIKARANG DESA CIBATU KEC.CIKARANG SELATAN KAB.BEKASI
Jumlah Karyawan : 10 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HYUK HO KWON
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : -
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH
Nomor : -06- (Enam)
Tanggal : 26 Pebruari 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 16 MEI 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 16 Mei 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

HYUK HO KWON ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / V / 2016 / EKBANG
Tanggal : 16 Mei 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 192 / V / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SHARIF ANWAR
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 21-10-1968
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216212110680002
Alamat : Perum Kota Serang Baru Blok.B 10 No.24 RT.021/019
Kel/Desa Sukaragam Kec.Serang Baru Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. DUPER TECHNICA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Mekanikal Elektrikal
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Roxy Blok.A No.10 Jln.Mh. Thamrin Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SHARIF ANWAR
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : -
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NR. KANIA NURSANTI.SH
Nomor : 66
Tanggal : 25 Maret 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 10 MEI 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 Mei 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

SHARIF ANWAR ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / V / 2016 / EKBANG
Tanggal : 10 Mei 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 190 / V / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ATSUO NAKASHITA
Tempat/Tanggal Lahir : KANAGAWA, 14-07-1966
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : TZ1049920
Alamat : Cikarang Techno Park 3A Floor Unit 4-2 Jl.Inti 1
Blok C1 No.7 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ULVAC SINGAPORE PTE LTD”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Penelitian Pasar dan Jajak Pendapat Masyarakat
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Cikarang Techno Park 3A Floor Unit 4-2 Jl.Inti 1
Blok C1 No.7 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 9 (Sembilan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ATSUO NAKASHITA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 190/I/IUP3A-T/P-1/ASING/2015
Tanggal : 16 November 2015
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : Badan Koordinasi Penanaman Modal
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 04 MEI 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Mei 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

ATSUO NAKASHITA M. N E A N
Nomor : 503 / / V / 2016 / EKBANG
Tanggal : 04 Mei 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 185 / V / 2016 / SKDU/ EKBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SURJAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 17-10-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 351507171620003
Alamat : Jl.Raya Bligo 91 Rt.003/001 Desa Bligo
Kec.Candi Kab.Sidoarjo Jawa Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. CANDI GASINDO UTAMA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Blok C.6 No.11 Kawasan BIIE Hyundai Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 30 (Tiga Puluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SURJAWAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : IRIANTO TANAWIDJAYA, SH.
Nomor : -75- (Tujuh Puluh Lima)
Tanggal : 30 Juni 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 02 MEI 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan ybs
tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 02 Mei 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

SURJAWAN ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / V / 2016 / EKBANG
Tanggal : 02 Mei 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 180 / IV / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YUNG HSIUNG LEE
Tempat/Tanggal Lahir : TAIWAN, 09-10-1943
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : CHINA
Nomor KTP/Pasport : Kitas No.2C21AM3546-N
Alamat : Perum Dago Villas Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. PRIMA UTAMA PRECISION TOOLS”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Peralatan Lainnya dari Logam
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 1.000 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl. Mahoni 3 No.2 Multi Guna Niaga I Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : YUNG HSIUNG LEE
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRI HERAWATI ANWAR EFENDI,SH
Nomor : -63- (Enam Puluh Tiga)
Tanggal : 17 Maret 2005
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 29 APRIL 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 APRIL 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

YUNG HSIUNG LEE M. N E A N


Nomor : 503 / / IV / 2016 / EKBANG
Tanggal : 29 April 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 145 / IV / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JOHN MICHAEL SUTANTO
Tempat/Tanggal Lahir : CALIFORNIA, 21-11-1970
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174022111700003
Alamat : Jl.Patra Kuningan XIII/6 RT.006/004 Kelurahan Kuningan
Timur Kecamatan Setia Budi Kab/Kota Jakarta Selatan.
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BONAVISTA POLYPACK”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Percetakan Rotogravure dan Barang.
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Raya Inti C.3/11 Kawasan Hyunday Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
Jumlah Karyawan : 197 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JOHN MICHAEL SUTANTO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : Dr.IRAWAN SOERODJO, SH,MSI
Nomor : -29- (Dua Puluh Sembilan)
Tanggal : 07 Oktober 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 08 APRIL 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 APRIL 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

JOHN MICHAEL SUTANTO M. N E A N


Nomor : 503 / / IV / 2016 / EKBANG
Tanggal : 08 April 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 138 / IV / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KIM TAE KWON
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 26-08-1957
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M83777976 TGL: 21-08-2019
Alamat : PT.SHIN HEUNG INDONESIA
BIIE BLOK C.3 NO.1 LIPPO CIKARANG BEKASI
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SHIN HEUNG INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Komponen Elektronika
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 11.200 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : BIIE BLOK C.3 NO.1 LIPPO CIKARANG
DESA CIBATU KEC.CIKARANG SELATAN KAB.BEKASI
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KIM TAE KWON
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : PETRUS SUANDI HALIM,SH
Nomor : -31- (Tiga Puluh Satu)
Tanggal : 10 Juli 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 APRIL 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 APRIL 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

KIM TAE KWON ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / IV / 2016 / EKBANG
Tanggal : 05 April 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 137 / IV / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SON MYEONG JOON
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 06-07-1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : M00727749 TGL: 05-09-2022
Alamat : Ruko Cosmo Center Blok B, No. 0032 Jl.Gunung Tangkuban
Perahu Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. UBIZ TECHNOLOGY INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 50 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Cosmo Center Blok B, No. 0032 Jl.Gunung Tangkuban
Perahu Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 8 (Delapan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SON MYEONG JOON
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NURMALA SARI, S.H.,M.Kn.
Nomor : -45- (Empat Puluh Lima)
Tanggal : 04 April 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 APRIL 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 APRIL 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

SON MYEONG JOON ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / IV / 2016 / EKBANG
Tanggal : 05 April 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 136 / IV / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : S U S A N T O
Tempat/Tanggal Lahir : P.PINANG, 28-03-1976
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173062803761001
Alamat : Citra Garden 2 Ext Blok BG.2.C No.27 Rt.011/008
Kelurahan Pegadungan Kecamatan Kali Deres Kab./Kota
Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. FELINA SUKSES KRISTAMA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA KONSULTASI MANAJEMEN & PENGEMBANGAN SDM
Luas Lokasi : 140 M2
Ruang Usaha : 100 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Plaza Menteng Blok B No.6 Lippo Cikarang
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : S U S A N T O
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 10 (Sepuluh)
Tanggal : 20 Nopember 2008
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HANNYWATI GUNAWAN, SH
Nomor : 47-.
Tanggal : 14-07-2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 APRIL 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 APRIL 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

S U S A N T O M. N E A N
Nomor : 503 / / IV / 2016 / EKBANG
Tanggal : 05 April 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa

…………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 134 / IV / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : GUSTI NGURAH ALIT MARTA WIJAYA
Tempat/Tanggal Lahir : SINGARAJA, 05-03-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : HINDU
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3275020503710030
Alamat : Bintara Loka Indah SS2 No.12B Rt.010/014
Kel.Bintara Kec.Bekasi Barat Kota Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MATAHARI GRAHA PANTASI”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : MALL LIPPO CIKARANG
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 15 (Lima Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : GUSTI NGURAH ALIT MARTA WIJAYA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : BUDIARTI KARNADI, SH
Nomor : -3- (Tiga)
Tanggal : 06 APRIL 1998
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 04 APRIL 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 APRIL 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

GUSTI NGURAH ALIT MARTA WIJAYA M. N E A N


Nomor : 503 / / IV / 2016 / EKBANG
Tanggal : 04 April 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 133 / IV / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ANDREY CRISTIAN, S.
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 20-12-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 32161920112810006
Alamat : Jl.Gunung Tambora 8 No.18 Tmn.Sriwijaya Lippo CKR
Rt.004/016 Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. YUKITA TAMASYA TOURINDO”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PARIWISATA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Picadily Blok B No.10 Jln.Sriwijaya Raya
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ANDREY CRISTIAN, S.
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ELISABETH RETNA AMBARWATI, SH.
Nomor : -1- (Satu)
Tanggal : 02 Maret 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 04 APRIL 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 APRIL 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

ANDREY CRISTIAN, S. M. N E A N
Nomor : 503 / / IV / 2016 / EKBANG
Tanggal : 04 April 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 123 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : CHIN KOK LEONG
Tempat/Tanggal Lahir : PERAK, 22-07-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : MALAYSIA
Nomor KTP/Pasport : PASPORT : A23110829 TANGGAL : 21-09-2010
Alamat : Jl.Alam Elok IV No.58 Perum Ivory Garden Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TOOL GIKEN INDUSTRY ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Komponen Listrik, Suku Cadang dan Aksesoris
Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Kenari Raya Blok.A No.5 Delta Comercial Park
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17530 Tel.021-98566215
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : CHIN KOK LEONG
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ROHANA FRIETA, SH
Nomor : -6- (Enam)
Tanggal : 18 Januari 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 30 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 30 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

CHIN KOK LEONG M. N E A N


Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 30 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 122 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192502730002
Alamat : Jl. Palem Putri 5 No.33 RT 001/011 Taman Beverly
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MEGAKREASI CIKARANG ASRI ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA PROPERTY
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Easton Commercial Centre Jl.Gn.Penderman Kav.05
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi 17550
Jumlah Karyawan : 10 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITTI LAELA SOPHA ZEIN, SH
Nomor : -05- (Lima)
Tanggal : 29 Desember 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 29 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

JU KIAN SALIM M. N E A N
Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 29 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 120 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MICHAEL WIBOWO SANTOSO
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 19-02-1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3578211902800002
Alamat : Kunang Indah 11/16-18 RT.003/005 Desa Dukuh Kupang
Kecamatan Dukuh Pakis Kota Surabaya.
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. FAIRPACK INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA MAKANAN MINUMAN.
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Delta silicon III Kavling F.18-9 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MICHAEL WIBOWO SANTOSO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : G MOCHTAR RUDY,S.H.
Nomor : -35- (Tiga Puluh Lima)
Tanggal : 26 Juli 2010
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 28 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 28 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
Kaur Pemerintahan

MICHAEL WIBOWO SANTOSO M. N E A N


Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 28 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 112 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HENDRA
Tempat/Tanggal Lahir : PEKAN BARU, 05-05-1985
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3172060505850004
Alamat : Apart , Boutiqe No.31.P RT 007/010
Kel.Kebon Kosong Kec.Kemayoran Jakarta Pusat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. IZZIE MEDIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 100 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Inti I Blok C1 No.7 Kawasan Industri BIIE-
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HENDRA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA,S.H.
Nomor : -21- (Dua Puluh Satu)
Tanggal : 07 Maret 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 17 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 17 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

HENDRA ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 17 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 111 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : F E I N I
Tempat/Tanggal Lahir : BANDA ACEH, 12-11-1972
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216195211720006
Alamat : Jl.Bougenville Raya No.5 RT 002/008 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. GOLDEN FASHION INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Bougenville Raya No.5 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : F E I N I
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA,S.H.
Nomor : -30- (Tiga Puluh)
Tanggal : 11 Maret 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 17 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 17 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.Kepala Desa Cibatu
SEKDES

F E I N I ABENG, S.Sos
Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 17 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 105 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SOEGIHARTO WIDJAJA
Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 25-09-1956
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3172062509560006
Alamat : Jl. Janur Kuning VI, WK 1/21 RT 004/016
Kel. Kelapa Gading Timur Kec.Kelapa Gading
Jakarta Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ SIERRA SPA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : SPA
Luas Lokasi : 211 M2
Ruang Usaha : 544 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Podium Mataram Blok B-1 & B-2
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SOEGIHARTO WIDJAJA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 14 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 14 Maret 2016
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

SOEGIHARTO WIDJAJA W A R T A, S
Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 14 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 91 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SEO SOON CHAN
Tempat/Tanggal Lahir : KOREA, 12 APRIL 1960
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA
Nomor KTP/Pasport : No. Passport : M69750049
Alamat : Apartemen Beverly Tower Kav.16 No.209
Kelurahan Cilandak Barat Kecamatan Cilandak
Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. YOKOTEN CREATIVE INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri - Perdagangan Umum
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 1582 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl. Karet I Blok H No.9 Kawasan Industri Delta
Silicon 2 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 100 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SEO SOON CHAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : Raden Mas SOEDIARTO SOENARTO, SH,SPN
Nomor : -196-
Tanggal : 27 Agustus 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 04 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

SEO SOON CHAN M. N E A N


Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 04 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 90 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : OH WAN SOOK
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 12-02-1963
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 09.5402.520263.8509
Alamat : Komplek POLRI CIPAYUNG Rt.012/006 Cipinang
Kec.Pulo Gadung Jakarta Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. HANKOOK CASTING INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Automotif dan Komponen Elektronik
Luas Lokasi/Ruang Usaha : M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Bekasi International Industrial East Blok C.9
No.15 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 84 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : OH WAN SOOK
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : PERIASMAN EFFENDI, SH
Nomor : -51- (Lima Puluh Satu)
Tanggal : 27 Agustus 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

OH WAN SOOK M. N E A N
Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 04 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 89 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SUPARMI
Tempat/Tanggal Lahir : MADIUN, 10-10-1975
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216195010750009
Alamat : Perum Pesona Ciantra Blok A-12 No.23 Rt.002/013
Desa Ciantra Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DAHO INDAH”
Jenis Usaha/Klasifikasi : SALON KECANTIKAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Union Blok E No.16 Jl.MH.Thamrin
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SUPARMI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : INDAH KHAERUNNISA, SH.M.Kn
Nomor : -147- (Seratus Empat Puluh Tujuh)
Tanggal : 12 Juni 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 06 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Kesra

SUPARMI C. ALEX MARTIN


Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 04 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 88 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : BAMBANG SULISTIO AGUNG BUNTARAN
Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 26-05-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 09.5208.260767.0436
Alamat : Jln.Tmn. Kebon Jeruk H-2/20 Rt/Rw.003/011
Kel.Srengseng Kec.Kembangan JAK-BAR
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MODERN PLASTIC INDUSTRY”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Plastik Film dan Fibre
Luas Lokasi/Ruang Usaha : M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jln.Beringin Blok F.12 No.1A Delta Silicon II
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 25 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : BAMBANG SULISTIO AGUNG BUNTARAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : H. RAHMAT SAMSUL RIZAL, SH, MH
Nomor : -08- (Kosong Delapan)
Tanggal : 15 Juni 2006
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 03 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 03 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

BAMBANG SULISTIO AGUNG BUNTARAN ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 03 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN
Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon
Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 85 / III / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : Drs. ASAL APT
Tempat/Tanggal Lahir : BINJAI, 29-06-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3175022906711001
Alamat : CIP. Baru Bunder Rt.005/001 Cipinang Pulo
Gadung Jakarta Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. PHARMA LABORATORIES”
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI FARMASI
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 7.440 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Cempaka Blok F-18 No.02 Delta Silicon II
Industrial Park Rt.003/009 Desa Cibatu
Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 100 (Seratus) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : Drs. ASAL APT
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MUNIR SYAWAL PANDAPOTAN SINAGA, SH.M.Kn
Nomor : -01- (Satu)
Tanggal : 08 Agustus 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 02 Maret 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 02 Maret 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

Drs. ASAL APT ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / III / 2016 / EKBANG
Tanggal : 02 Maret 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / II / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : RICARDO HANDOKO, BSc
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 15-04-1974
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 317307504740016
Alamat : Jl.Darma Wangsa V No. 1 RT 006/002 Kelurahan Pulo
Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ERHA CLINIC INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : KELINIK KULIT (APOTIK)
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 538 M2
Alamat Perusahaan / Gudang : Ruko Robson Blok C 22 – 23 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 15 (Lima Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : RICARDO HANDOKO, BSc
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : TINA CHANDRA GERUNG, SH
Nomor : -6-
Tanggal : 06 Juni 2006
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 26 Februari 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 Februari 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

RICARDO HANDOKO, BSc ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / II / 2016 / EKBANG
Tanggal : 26 Februari 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / II / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : CHOI BYOUNGDAE
Tempat/Tanggal Lahir : SEOUL, 07-06-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : PASPORT: M00025755 TGL: 10-09-2020
Alamat : Jl.Senayan II No.18 Kompleks Olympia Taman
Simprug Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CNGLOBAL TRADING CO., LTD.”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PROMOTING FOR GARMENT EXPORT
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan / Gudang : Arcadia Mataram Blok B No.23 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 7 (Tujuh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : CHOI BYOUNGDAE
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : JO CHANG KI
Nomor : 2016-1230
Tanggal : 21 Januari 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 23 Februari 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 23 Februari 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

CHOI BYOUNGDAE M. N E A N
Nomor : 503 / / II / 2016 / EKBANG
Tanggal : 23 Februari 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / II / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KANEMOTO MITSUHIRO
Tempat/Tanggal Lahir : KANAGAWA, 03-12-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : PASPORT: TR2149209 TGL: 24-11-2021
Alamat : Cikarang Technopark Building Lt.4 Jl.Inti I Blok
C1 No.7 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi 17550
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. KEYENCE INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Besar dan Pelayanan Purna Jual
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan / Gudang : Cikarang Technopark Building Lt.4 Jl.Inti I Blok
C1 No.7 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi 17550
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KANEMOTO MITSUHIRO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : VIVI NOVITA RIDO, S.H., MKn
Nomor : -26- ( Dua Puluh Enam )
Tanggal : 11 Desember 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 22 Februari 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 22 Februari 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

KANEMOTO MITSUHIRO ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / II / 2016 / EKBANG
Tanggal : 22 Februari 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 47 / II / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MOHD RAJ Bin ATAN
Tempat/Tanggal Lahir : JOHOR, 05-04-1959
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : MALAYSIA
Nomor KTP/Pasport : PASPORT A20329550/KITAS 2C11AM3396-M
Alamat : Jl.Banyuwangi No.28 Taman Menteng Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DAIKIN MANUFACTURING INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI ALAT PENDINGIN AC
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan / Gudang : Kawasan Bekasi International Industrial Estate
Jl.Inti Raya Blok C2 No.12A Desa Cibatu Kec.
Cikarang Selatan Kab.Bekasi 17550
Jumlah Karyawan : 119 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MOHD RAJ Bin ATAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 503/094/A/BPPT
Tanggal : -07 SEPTEMBER 2009
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HANNYWATI GUNAWAN, S.H
Nomor : -01- ( Satu )
Tanggal : 01 Februari 2016
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 Februari 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 Februari 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

MOHD RAJ Bin ATAN M. N E A N


Nomor : 503 / 84 / II / 2016 / EKBANG
Tanggal : 05 Februari 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon

Lembar Merah untuk Kecamatan


Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / II / 2016 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : M.FUAD A KADIR,MBA,M.ENG
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 09-08-1966
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3275040908660001
Alamat : PONDOK PEKAYON INDAH BLOK CC 32 NO.32
RT/RW001/018 KELURAHAN PEKAYON JAYA KEC.BEKASI
SELATAN BEKASI
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. YASA KAYANA INDONESIA”
Jenis Usaha/Klasifikasi : Jasa dan Perdagangan
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan / Gudang : RUKO PLAZA MENTENG BLOK A NO.22 LANTAI 3
DESA CIBATU KECAMATAN CIKARANG SELATAN KAB.BEKASI
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : M.FUAD A KADIR,MBA,M.ENG
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : S Y A F I’I,SH.
Nomor : 11 ( Sebelas )
Tanggal : 07 September 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 17 Februari 2017, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 17 Februari 2016
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

M.FUAD A KADIR,MBA,M.ENG M. N E A N
Nomor : 503 / / II / 2016 / EKBANG
Tanggal : Februari 2016
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon

Lembar Merah untuk Kecamatan


Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 563 / XII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TITA RULITA
Tempat/Tanggal Lahir : SUBANG, 01-10-1974
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216194110740004
Alamat : Taman Sentosa Blok E.F No.16 RT.033/008
Desa Pasirsari Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. HIT GLOBAL MAKMUR”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN DAN EKSPOR IMPOR
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan / Gudang : Jl.Palem I Blok DS 6, Kawasan Batik
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 12 (Dua Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TITA RULITA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AMELYA ZAHARA,SH
Nomor : -667- (Enam Ratus Enam Puluh Tujuh)
Tanggal : 24 Juni 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 04 Desember 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Desember 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

TITA RULITA ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / XII / 2015 / EKBANG
Tanggal : 04 Desember 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 562 / XII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ESTER KONDA TANOK
Tempat/Tanggal Lahir : MANADO, 22-09-1965
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216196209650001
Alamat : Jl. Pinus 3 No.30 RT.001/006 Meadow Green LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BINTANG ENERGI RESOURCES ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan : Jl.Sriwijaya Blok A No.5 Ruko Picadilly LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ESTER KONDA TANOK
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RADEN MAS SOEDIARTO SOENARTO,S.H.,SpN.
Nomor : -246- (Dua Ratus Empat Puluh Enam)
Tanggal : 20 November 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 03 Desember 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 03 Desember 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

ESTER KONDA TANOK M. N E A N


Nomor : 503 / / XII / 2015 / EKBANG
Tanggal : 03 Desember 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / XII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MUH. RINALDI MALIMIN
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA,12-06-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 09.5304.120667.0422
Alamat : Jati Padang III Kav.35.A Rt.007/003 Kelurahan
Jati Padang Kec.Pasar Minggu Kodya Jakarta
Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. NESIN INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan : RUKO ROXY BLOK C NO.8 LIPPO CIKARANG
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MUH. RINALDI MALIMIN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AMELIA KASIH, SH.MKn.
Nomor : -8- (Delapan)
Tanggal : 11 Februari 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 01 Desember 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 01 Desember 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

MUH. RINALDI MALIMIN M. N E A N


Nomor : 503 / / XII / 2015 / EKBANG
Tanggal : Desember 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / XI / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HENDRA SASONO
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 15-08-1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191508720013
Alamat : Jl.Palem Ratu 3 No.29 Lippo Cikarang
RT/RW.001/010 Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan
Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TOYAMA GLOBAL CENTER”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM, JASA DAN KONTRUKSI
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan : Jl.Palem Ratu 3 No.29 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HENDRA SASONO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MING MIRYANI, SH
Nomor : -02- (Dua)
Tanggal : 05 September 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 27 November 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 November 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Ekonomi

HENDRA SASONO S U N A T A
Nomor : 503 / / XI / 2015 / EKBANG
Tanggal : 27 November 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / XI / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TOSHIKAZU IEDA
Tempat/Tanggal Lahir : AICHI, 24-11-1963
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : TH5964663 Tgl 14-05-2008 s.d 14-05-2018
Alamat : Meadow Green Jl.Pinus I No.36 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SANKI MECHATRO INDONESIA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Blok E No.07 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 15 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TOSHIKAZU IEDA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : PUTU ASTI NURTJAHJATI,SH
Nomor : -07- (Tujuh)
Tanggal : 13 November 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 26 November 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 November 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

TOSHIKAZU IEDA M. N E A N
Nomor : 503 / / XI / 2015 / EKBANG
Tanggal : 26 November 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / XI / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : GUNAWAN LIYANTO
Tempat/Tanggal Lahir : PEKALONGAN, 09-03-1964
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216190903640001
Alamat : Jln.Mawar Utama No.12 RT 013/007 TLH Lippo Cikarang
Desa Serang Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SARANA UNGGUL PRATAMA ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI KENAMPAAN PENGEPRASAN STAMPING
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan : Jln.Gaharu Blok F 5 No.11 H Delta Silicon II Industrial Park LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 250 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : GUNAWAN LIYANTO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : H.UMARAN MANSJUR,SH.
Nomor : -03- (Tiga)
Tanggal : 13 Januari 2010
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 25 November 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 November 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

GUNAWAN LIYANTO ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / XI / 2015 / EKBANG
Tanggal : 25 November 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / XI / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MARRYSCHA GLORYANNA
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 26-01-1988
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216196601880001
Alamat : Ruko Roxy Blok B No.28 RT 002/009 Lippo cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. AMPM EMPORIUM ”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan : Jl.Gn Panderman Ruko Eastern Blok A 8 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : -
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MARRYSCHA GLORYANNA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NR.KANIA NURSANTI,SH.
Nomor : -66- (Enam Puluh Enam)
Tanggal : 23 April 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 25 November 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 November 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

MARRYSCHA GLORYANNA M. N E A N
Nomor : 503 / / XI / 2015 / EKBANG
Tanggal : 23 November 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / XI / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JU KIAN SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : PANI PAHAN, 25-02-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192502730002
Alamat : Jln. Palem Putri 5 No.33 Tmn.Beverly LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. LIPPO CIKARANG Tbk”
Jenis Usaha/Klasifikasi : PENGEMBANG
Luas Lokasi/Ruang Usaha : -
Alamat Perusahaan : Easton Commercial Centre Jl.Gn.Panderman Kav.05 LC
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : -
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : JU KIAN SALIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LUCY OCTAVIA SIREGAR, SH, Sp.N
Nomor : -232- (Dua Ratus Tiga Puluh Dua)
Tanggal : 19 Mei 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 23 November 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 23 November 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

JU KIAN SALIM M. N E A N
Nomor : 503 / / XI / 2015 / EKBANG
Tanggal : 23 November 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 537 / XI / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : RAFAELLA SRI KARTIKA N
Tempat/Tanggal Lahir : TEGAL, 18-11-1974
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216065811740015
Alamat : Jl. Bima Duta 17 No.5 RT 002/011
Desa Lambangsari Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan :
Jenis Usaha/Klasifikasi : RUMAH MAKAN
Luas Lokasi/Ruang Usaha : 4,5 m2 x 15 m2
Alamat Perusahaan : Jl.Mataram Ruko Podium Blok B-23 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 6 (Enam) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : RAFAELLA SRI KARTIKA N
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : -
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 17 November 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 17 November 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

RAFAELLA SRI KARTIKA N ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / XI / 2015 / EKBANG
Tanggal : 17 November 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / XI / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : EDHOARDO GUNAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 24-10-1954
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173082410540002
Alamat : Jl. Pulau Matahari X A-B/34 Rt.015/009 Kel.
Kembangan Utara Kec.Kembangan Jakarta Barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT.VINOTINDO GRAHASARANA.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : OFFICE FURNISHING
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Inti 1 Blok C1 No.3A Bekasi International Industrial
Estate (BIIE) Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 144 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :EDHOARDO GUNAWAN
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : DARSONO PURNOMOSIDI, S.H.
Nomor : -72- (Tujuh Puluh Dua)
Tanggal : 16 Januari 1989
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 04 November 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 November 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

EDHOARDO GUNAWAN ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / XI / 2015 / EKBANG
Tanggal : November 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LINDA HAMZAH
Tempat/Tanggal Lahir : MAKASAR, 02-05-1953
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174074205530003
Alamat : Jl.Sunan Ngampel No.133 B RT 005/002
Kel.Melawai Kec.Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BINA MULTI WIDYA.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA KONSULTASI MANAJEMEN (BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA)
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Hotel Sahid Jaya Lippo Cikarang Jl.M.H Thamrin
Kav.103 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :LINDA HAMZAH
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : B.R.AY. MAHYASTOETI NOTONAGORO,S.H
Nomor : -141- (Seratus Empat Puluh Satu)
Tanggal : 30 Juli 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 29 Oktober 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

LINDA HAMZAH W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HARDJANTO SALIM
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-10-1966
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3175030410660001
Alamat : Jl.Mawar I Blok E No.23 RT 007/016
Kel.Cipinang Muara Kec.Jatinegara Jakarta Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MULTIRASA NUSANTARA.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : RESTORAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : 52 m2
Alamat Perusahaan : TEXTUM Food Court Unit Sewa B/1A Mal Lippo
Cikarang Lantai Satu (L1#FC) Jl.MH Thamrin Lippo
Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 25 (Dua Puluh Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :HARDJANTO SALIM
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : YULIA,S.H.
Nomor : -80- (Delapan Puluh)
Tanggal : 22 Oktober 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 29 Oktober 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

HARDJANTO SALIM W A R T A.S


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 506 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : CHEN CHIU JUNG
Tempat/Tanggal Lahir : TAIWAN, 01-05-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : TAIWAN
Nomor KTP/Pasport : -
Alamat : Jl.Angsana I Blok A5 No.7 Cikarang Bekasi

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TOP ONE PLASTINDO.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : INDUSTRI BARANG DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Kawasan Bekasi International Industrial Estate
B-C No.6 Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 148 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :
CHEN CHIU JUNG
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SITI SAFARIJAH,SH.
Nomor : -12- (Dua Belas)
Tanggal : 12 September 2005
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 27 Oktober 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

CHEN CHIU JUNG M. N E A N


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : 27 Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 505 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DR. ISKANDAR SUHARDI, MM
Tempat/Tanggal Lahir : BOGOR, 06-10-1970
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216190610700001
Alamat : Jl.Palem Putri 1 No.52 Rt.011/006 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DIFA.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Majapahit No.52 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 (Tiga) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :
DR. ISKANDAR SUHARDI, MM
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA BONITA MAYA DWI TANTI, SH
Nomor : -14- (Empat Belas)
Tanggal : 25 Agustus 2005
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 27 Oktober 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

DR. ISKANDAR SUHARDI, MM M. N E A N


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : 27 Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 504 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SHILVIANA NOFA RISCA
Tempat/Tanggal Lahir : TANGERANG, 12-11-1986
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3215255211860001
Alamat : Bumi Inti Persada Jl.Kerinci III Blok F No.6
RT 024/008 Desa/Kel.Cibening Kec.Bungursari
Kab.Purwakarta
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. YANASE BINTANG NUSANTARA.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : GENERAL TRADING
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Gn Panderman Blok D No.6 Ruko Easton LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 6 (Enam) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :
SHILVIANA NOFA RISCA
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : APRIZAL,SH
Nomor : -06- (Enam)
Tanggal : 22 Juli 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 27 Oktober 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

SHILVIANA NOFA RISCA M. N E A N


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : 27 Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 501 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KIFFEN LIESBIANTO
Tempat/Tanggal Lahir : TOMOHOR, 09-07-1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 71711030907800000
Alamat : Jl.Lingkungan 11 Desa Wawanasa
Kecamatan Singkil Kabupaten Manado
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. UMAMI LESTARI INDONESIA.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA/RESTORAN RAMEN 180
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : 80 m2
Alamat Perusahaan : Ruko Arcadia Singaraja Blok F No.18 D LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 15 (Lima Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :
KIFFEN LIESBIANTO
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NELSON EDDY TAMBUBOLON,SH.
Nomor :-
Tanggal : 31 Mei 2010
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 26 Oktober 2016, 1 (Satu Tahun), apabila dikemudian hari keterangan pengakuan
ybs tidak benar / kadaluarsa dan atau usahanya tidak benar/melanggar aturan yang berlaku/menimbulkan gangguan
pencemaran lingkungan /keresahan/keberatan masyarakat sekitar, maka sepenuhnya menjadi tanggungjawab ybs
tanpa melibatkan aparat kelurahan/kecamatan yang menandatanganinnya, dan Surat Keterangan Domisili Usaha ini
dinyatakan tidak berlaku/batal demi hukum.
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

KIFFEN LIESBIANTO M. N E A N
Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 496 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KELLY ROFIA
Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 10-06-1981
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216195005810011
Alamat : Jl.Palem Putri I No.23 Lippo CKR RT/RW.001/011
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV.ERA TEKHNIK.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jln.Cemara 4 No.69 Meadow Green Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :
KELLY ROFIA
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : IMELDA AGNES SILALAHI,SH.
Nomor : -01- (Satu)
Tanggal : 01 September 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 22 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 22 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

KELLY ROFIA M. N E A N
Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 493 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : BONA RAFFLES PANDIANGAN
Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 12-06-1957
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191206570002
Alamat : Jl.Gn Kelud 6 No.78 Rt.005/016 T.Simpruk LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ KOPERASI BERKAT ESA SEJAHTERA.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : SIMPAN PINJAM PENGADAAN ATAU PENYALUR KEBUTUHAN PRIMER,
SKUNDER DAN JASA TRANSPORTASI
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Galeria Singaraja Blok C No.18 Lippo CKR
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :
TARCISIUS GLORIKO
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ANDI WAHIDA SUMANGE,S.H.,M.Kn
Nomor : -04- (Empat)
Tanggal : 07 Juni 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 21 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 21 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

BONA RAFFLES PANDIANGAN M. N E A N


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 492 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : JANG KWANG HEE
Tempat/Tanggal Lahir : KOREA, 10-10-1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : 12950565, Tanggal 01 Desember 2021
Alamat : Jl.G.Panderman Ruko Easton Blok B No.6 LC RT004/016
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BAIM C.I.S INDONESIA.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR DAN PELAYANAN PURNA JUAL
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : 63 m2
Alamat Perusahaan : Jl.G.Panderman Ruko Easton Blok B
No.6 LC RT004/016
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :
JANG KWANG HEE
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : PETRUS SUANDI HALIM,SH.
Nomor : -01- (Satu)
Tanggal : 01 Nopember 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 21 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 21 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

JANG KWANG HEE M. N E A N


Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 464 / X / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : T.ANDON SWASONO PUTRO
Tempat/Tanggal Lahir : YOGYAKARTA, 05-01-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3374130501710001
Alamat : Jl.Sugriwo III Griya Krapyak Permai Blok Sirsak 19
RT.008/003 Desa/Kel.Krapyak Kec.Semarang Barat Kota
Semarang
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA Tbk.“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Menteng Blok B No.10 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima)- Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan T.ANDON SWASONO PUTRO
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SRIWI BAWANA NAWAKSARI S.H,M.Kn
Nomor : -59- (Lima Puluh Sembilan)
Tanggal : 25 Juni 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 Oktober 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 Oktober 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

T.ANDON SWASONO PUTRO ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / X / 2015 / EKBANG
Tanggal : Oktober 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN
NOMOR : 503/ 432 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DJOHAN JUNUS TAMSIR
Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG, 24-03-1957
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192403570001
Alamat : Jl.Madiun No.19 Taman Menteng Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. TRIMITRA CHITRAHASTA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR KOMPONEN KENDARAAN BERMOTOR
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Damar Blok F1-06 Delta Silicon 2 Industrial Park
LC Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 858 (Delapan Ratus Lima Puluh Delapan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DJOHAN JUNUS TAMSIR
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 503/196/A/BPPT
Tanggal : 05 Agustus 2011
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA,SH.
Nomor : -27- (Dua Puluh Tujuh)
Tanggal : 23 Juni 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 30 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 30 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Ekonomi
DJOHAN JUNUS TAMSIR S U N A T A
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 431 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : BAMBANG KARYONO
Tempat/Tanggal Lahir : MAJALENGKA,29-05-1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3201012905750002
Alamat : Kp.Cikempong RT.005/005
Desa. Pakansari Kec.Cibinong Kab.Bogor
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. ABATEK INDONESIA ELECTRONICS SOLUTION“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Arcadia Mataram, Blok B, No.17 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan BAMBANG KARYONO
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ALEXANDER GEORGE DENNY MALIANGKAY,SH,M.Kn
Nomor : -07- (Tujuh)
Tanggal : 07 September 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 29 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 29 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
BAMBANG KARYONO M.N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 430 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YONO HADIANTO
Tempat/Tanggal Lahir : MALANG, 28-01-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216082801650001
Alamat : Perum Telaga Murni Blok C9/5 RT.001/005 Kel.
Telagamurni Kec. Cikarang Barat Kab. Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SEONWOO INDONESIA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Roxy Blok A No.21-22 Jl.MH.Thamrin Kav.
155-159 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 6 (Enam) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan YONO HADIANTO
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : RADEN MAS SOEDIARTO SOENARTO,SH.,SpN
Nomor : -117- (Satu Tujuh Belas)
Tanggal : 20 September 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 25 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Kesra
YONO HADIANTO C. ALEX MARTIN
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 429 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : Mr.YUICHI DEGURA
Temapat/Tanggal Lahir : TOYAMA,09-04-1963
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/KITAS : TK8004397
Alamat : Jl. Sriwijaya No.26 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MITUTOYO INDONESIA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BESAR(DISTRIBUTOR UTAMA)IMPOR DAN
LAYANAN PURNA JUAL
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl. Sriwijaya No.26 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 29 (Dua Puluh Sembilan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan Mr.YUICHI DEGURA
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : Ny. LILIANA ARIEF GUNDOUTOMO,SH.,M.Kn
Nomor : -12- (Dua Belas)
Tanggal : 31 Januari 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 25 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 25 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
Mr.YUICHI DEGURA M. N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 428 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TAHING
Temapat/Tanggal Lahir : BEKASI, 28-09-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192809670001
Alamat : Kp. Bangkuang RT.007/004
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. KARYA MANDIRI “
Jenis Usaha/Klasifikasi : GENERAL SUPPLIER, PERDAGANGAN UMUM DAN
KONTRAKTOR
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Kp. Bangkuang RT.007/004
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan TAHING
:
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NUR ALFA KUSUMAPATRIA,SH.,M.Kn
Nomor : -21- (Dua Puluh Satu)
Tanggal : 18 September 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 23 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 23 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

TAHING ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 427 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DJULITA V
Temapat/Tanggal Lahir : MANADO,15-07-1965
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216195507650005
Alamat : Jl.GN Salak No.22 RT.001/007 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ RESTAURAN HAPPY TIME “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN MAKANAN DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : 60 m2
Alamat Perusahaan : Ruko Galeria Singaraja Blok B No.5 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan :
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DJULITA V
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor :-
Tanggal :-
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 23 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 23 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

DJULITA V ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 421 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SAHIRAN RUSLI
Temapat/Tanggal Lahir : CIREBON, 25-01-1977
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216192501770002
Alamat : Jl.Melati 1 No.5 RT.015/008 TLH Lippo Cikarang
Desa Serang Kec.Ciarang Selatan Kab.Bekasi

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT.TITAN TEKNIKATAMA INDONESIA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Delta Silicon 2 Jl.Gaharu Blok FS No.10A LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan :
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SAHIRAN RUSLI
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HESTI SULISTIATI BIMASTRO,SH
Nomor : -3515-
Tanggal : 29 Mei 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 21 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 21 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Ekonomi
SAHIRAN RUSLI S U N A T A
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 418 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ZAKARIAS FEOH,S.TH
Temapat/Tanggal Lahir : MBUEAIN, 17-01-1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216191701730002
Alamat : Jl.Tirta Kencana 2 No.29 RT.003/016 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. TRANS MERPATI“
Jenis Usaha/Klasifikasi : TRANSPORTASI
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Tirta Kencana 2 No.29 RT.003/016 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan :
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ZAKARIAS FEOH,S.TH
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ELISABETH RETNA AMBARWATI, SH
Nomor : -08- (Delapan)
Tanggal : 07 September 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 17 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 17 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
ZAKARIAS FEOH,S.TH M. N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 416 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SINTA NURIYANI
Temapat/Tanggal Lahir : INDRAMAYU, 07-08-1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3212254708890003
Alamat : Blok Bantarwaru RT.023/007 Desa Bantarwaru
Kecamatan Gantar Kabupaten Indramayu

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT.HONG XHE INDUSTRIAL“
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA DAN PERDAGANGAN BESAR (JASA CONTRAKTOR, ARSITEKTUR
SERTA TEKNIK SIPIL DAN KONSULTASI TEKNIK)
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Podium Mataram Blok A No.22 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - 8 - (Delapan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :
SINTA NURIYANI
Izin Mendirikan Bangunan :
Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MAKMUR TRIDHARMA, SH
Nomor : -35- (Tiga Puluh Lima)
Tanggal : 12 Desember 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 17 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 17 September 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU
SINTA NURIYANI W A R T A.S
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 414 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YANG SOONHO
Temapat/Tanggal Lahir : KOREA, 16-04-1958
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/KITAS : GN1128275 Tanggal,23-01-2006
Alamat : Jl.Ciniru II No.6 Rawa Barat Kebayoran Baru
Jakarta Selatan

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. BORN GALBI CIKARANG“
Jenis Usaha/Klasifikasi : RESTORAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Robson Square (Blok.A No.9) Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :YANG SOONHO
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor : 503/871/C/BPPT.
Tanggal : 22 Februari 2010
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : AMASTASIA DAU, SH
Nomor : -07- (Tujuh)
Tanggal : 15 September 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 15 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 15 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
YANG SOONHO M. N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 409 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YOOK CHAN KIM
Temapat/Tanggal Lahir : SEOUL, 28-02-1970
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3174052802700012
Alamat : Jl.Kencana Permai III No.9 Kav.3 SN 32 Kel.Pondok
Pinang Kec.Kebayoran Lama Jakarta Selatan

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. THE SEVENEDU INDONESIA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PENDIDIKAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Magnetica Square Blok C.1 Jl.Majapahit LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :YOOK CHAN KIM
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : IKA ISNANIA, SH,M.Kn
Nomor : -185- (Satu Delapan Lima)
Tanggal : 29 Januari 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 11 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 11 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
YOOK CHAN KIM M. N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 406 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : FAIZIN
Temapat/Tanggal Lahir : PEMALANG, 11-05-1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3216191105800009
Alamat : Cluster Le Jardin Alam Asri 7 No.3 RT.001/018 LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ CV. KSF SMART INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Ekspor dan Impor
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Cluster Le Jardin Alam Asri 7 No.3 RT.001/018 LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :FAIZIN
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA BONITA MAYA DWI TANTI,SH.
Nomor : -03- (Kosong Tiga)
Tanggal : 03 September 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 10 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 September 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU
FAIZIN W A R T A.S
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 401 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KEIJI KITA
Temapat/Tanggal Lahir : TOKYO, 28-12-1957
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/KITAS : KIMS:2C11JE7956-P Tanggal,14-08-2016
Alamat : Apartemen Bumimas Unit S95 Jl.Terogong Raya No.18
Cilandak Barat, Jakarta 12430
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT.FURUKAWA AUTOMOTIVE SYSTEMS INDONESIA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : Industri Suku Cadang dan Aksesoris Kendaraan
Bermotor Roda Empat atau Lebih
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Kawasan Bekasi International Industrial Estate (BIIE)
Jl.Raya Inti Blok C No.2 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan :KEIJI KITA
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : DRS.SOEBIANTORO,SH.
Nomor : -11- (Sebelas)
Tanggal : 16 Oktober 2002
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 08 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 September 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
KEIJI KITA M. N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 400 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : OMO HASIM
Temapat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 22-09-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3175022209620007
Alamat : Jl. Duyung V No.1 RT.011/008
Kel.Jati Kec. Pulogadung Jakarta Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ GKI LIPPO CIKARANG “
Jenis Usaha/Klasifikasi : SOSIAL
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Roxy Blok A.12,15,16 Blok B.50 Blok C.50
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : OMO HASIM
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris :-
Nomor : -
Tanggal : -
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 08 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 08 September 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU
OMO HASIM W A R T A. S
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 399 / IX / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LIEM SIOE GOEAT
Temapat/Tanggal Lahir : GORONTALO, 16-05-1948
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3175025605480002
Alamat : Jl.Walang Baru VI No.4 Rt.004/007 Kel.Tugu
Utara Kecamatan Koja Jakarta Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “YAYASAN OBOR BERKAT INDONESIA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jln.Sriwijaya 5-7 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 60 (Enam Puluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : LIEM SIOE GOEAT
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : HM AFDAL GAZALI,SH
Nomor : -56-(Lima Puluh Enam)
Tanggal : 13 Maret 2002
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 04 September 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 September 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
LIEM SIOE GOEAT M. N E A N
Nomor : 503 / / IX / 2015 / EKBANG
Tanggal : September 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 587 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HARY DWI PURWONO
Temapat/Tanggal Lahir : PEMATANG SIANTAR, 28-10-1964
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 3275032810640028
Alamat : Bintang Metropol B.8 No.14 RT.002/013
Kel.Perwira Kec.Bekasi Utara Kota Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. MULIA JAYA MANDIRI JAKARTA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN, JASA, INDUSTRI DAN PERTAMBANGAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Palem I Blok D.S No.3A Komp.Delta Silicon 2 LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HARY DWI PURWONO
Izin Mendirikan Bangunan :Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : TELLY FEBERIANAWATI,SH
Nomor : -101-(Seratus Satu)
Tanggal : 14 Juli 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 27 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
HARY DWI PURWONO M. N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 385 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : PUJI CANGGONO BAYU
Temapat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 24-01-1964
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/KITAS : 09.5402.240164.0075
Alamat : Jl. Mesjid Bendungan No.13 RT.004/007
Kel.Cawang Kec.Kramat Jati Jakarta Timur
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. TRANINDO MITRA UTAMA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA TRANSPORTASI
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Union Blok B No.17 Jl.MH.Thamrin LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : PUJI CANGGONO BAYU
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LILIAWATI WIDJAJA,SH
Nomor : -2-(DUa)
Tanggal : 28 Mei 2009
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 26 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 26 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Ekonomi
PUJI CANGGONO BAYU S U N A T A
Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 369 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KIM SUNG IL
Temapat/Tanggal Lahir : SEOUL, 21-09-1974
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/KITAS : 2C21AM0429-P Tanggal, 01-03-2016
Alamat : Jl. Pinus I No.69 Perum Meadow Green LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. CYBER WORLD INDONESIA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN UMUM
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Plazza Menteng A-15 Jl.MH.Thamrin LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 6 (Enam) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KIM SUNG IL
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ELISABETH RETNA AMBARWATI,SH
Nomor : -39-(Tiga Puluh Sembilan)
Tanggal : 16 Agustus 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 14 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 14 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
KIM SUNG IL M.N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 368 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : IRFANTO OEIJ
Temapat/Tanggal Lahir : CIREBON,30-05-1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3674023005650003
Alamat : Jl. Sutera Cemara 1/19 Rt.001/010
Kel.Pondok Jagung Kec.Serpong Utara
Kota Tangerang
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. BANK MAYORA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERBANKAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : 284 m2
Alamat Perusahaan : Ruko Plazza Menteng Blok C No.21 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : IRFANTO OEIJ
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : MIRJAM BUDISRIJANTI,SH
Nomor : -2-(Dua)
Tanggal : 22 Februari 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 14 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 14 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
IRFANTO OEIJ M.N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 366 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : RIDANI SILALOHO
Temapat/Tanggal Lahir : BARUS, 17-07-1979
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216195707790015
Alamat : Kp. Tegalgede Rt.007/003
Desa Pasir sari Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “CV. PUTRI KENCANA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : SAUNA REFLEKSI
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : 100 m2
Alamat Perusahaan : Ruko Thamrin Blok A1-B1 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 6 (Enam) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : RIDANI SILALOHO
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :
Tanggal :
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FAWZIA AZHARI,SH
Nomor : -04-(Kosong Empat)
Tanggal : 10 Desember 2004
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 13 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 13 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
RIDANI SILALOHO M.N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 364 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MULYANA NURYADI
Temapat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 30-03-1966
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3173083003660001
Alamat : Jl.Taman Kebon Jeruk Blok Q.II/4 Rt.006/012
Kel.Srengseng Kec.Kembangan Kodya Jakarta barat
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. SARANA DUNIA PENDINGAN“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Beringin Blok F3-9 Delta Silicon 2 LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MULYANA NURYADI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor : 503/194/A/BPPT
Tanggal : 03 Agustus 2011
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : YAN ARMIN,SH
Nomor : -79-(Tujuh Sembilan)
Tanggal : 20 April 2009
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 12 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 12 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An.KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
MULYANA NURYADI M.N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 357 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : NIXON CHARTIER SANJAYA
Temapat/Tanggal Lahir : JOMBANG, 15-06-1964
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216191506640048
Alamat : Jl. Palem Jingga 1 No.15 Rt.001/013
Desa Cibatu Kec. Cikarang Selatan Kab.Bekasi

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “CV. NETTARA KENCANA TRANS“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Palem Jingga 1 No.15 Rt.001/013
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : NIXON CHARTIER SANJAYA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : FRANSISKA LILIS HARJA,SH.
Nomor : -07-(Kosong Tujuh)
Tanggal : 11 Januari 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 10 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

NIXON CHARTIER SANJAYA M. N E A N


Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : 10 Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 352 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ABDUL RASYID RASMADYN
Temapat/Tanggal Lahir : ENREKANG, 28-10-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3275092810710006
Alamat : Jatikramat Indah II Jl.M Berlian II A3/6
Desa Cibatu Kec. Cikarang Selatan Kab.Bekasi

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. HONPO“
Jenis Usaha/Klasifikasi : RESTORAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.Singaraja Blok E No. 28 J Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 8 (Delapan) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ABDUL RASYID RASMADYN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LILIAN SUKENDRO,SH.
Nomor : -08-(Kosong Delapan)
Tanggal : 31 Mei 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU

ABDUL RASYID RASMADYN W A R T A.S


Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 351 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MUH. ZHAFRI
Temapat/Tanggal Lahir : UJ.PANDANG, 17-12-1974
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174041712740007
Alamat : Kampus IIP Rt.003/005 Kel. Cilandak Timur
Kec. Pasar Minggu Jakarta Selatan

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. RITODECA KUARTA UTAMA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN BARANG DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Galeria Singaraja Blok D No.2 LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MUH. ZHAFRI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SAHAT SIMANUNGKALIT,SH.,MKn
Nomor : -25-(Dua Lima)
Tanggal : 17 Desember 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

MUH. ZHAFRI M. N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 350 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : HARAPAN SITORUS
Temapat/Tanggal Lahir : BAKAL BATU, 03-12-1974
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216190312740006
Alamat : Jl. Ciliwung 5 No.28 Rt.004/001 Tmn Cibodas LC
Desa Cibatu Kec. Cikarang Selatan Kab.Bekasi

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “CV. JO TRANS“
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA TRANSPORTASI,SUPLYER DAN KONTRAKTOR
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl. Ciliwung 5 No.28 Rt.004/001 Tmn Cibodas LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 2 (Dua) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : HARAPAN SITORUS
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SARTONO,SH.,MKn
Nomor : -01-(Kosong Satu)
Tanggal : 04 Agustus 2015
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

HARAPAN SITORUS M. N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : 05 Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 349 / VIII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : KARMA WIJAYA.SH
Temapat/Tanggal Lahir : BEKASI,23-06-1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192306750001
Alamat : Kp. Pasir Konci Rt.015/006
Desa.Pasisari Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. PUTRA MANDIRI PERKASA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN DAN JASA
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Kp.Bangkuang Rt.006/003
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : - Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : KARMA WIJAYA.SH
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : TELLI FEBERIANAWATI, SH
Nomor : -26-(Dua Puluh Enam)
Tanggal : 06 April 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 AGUSTUS 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 Agustus 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

KARMA WIJAYA.SH M. N E A N
Nomor : 503 / / VIII / 2015 / EKBANG
Tanggal : 05 Agustus 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 338 / VII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : LEE HAK MAN
Temapat/Tanggal Lahir : SEOUL, 21-08-1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : KIMS : 2C11AJ1295-H Tgl 14-08-2010
Alamat : Jln. MH Thamrin B-16 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. DUNIA SELERA INDO“
Jenis Usaha/Klasifikasi : RESTORAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : 70 m2
Alamat Perusahaan : Ruko MH Thamrin Blok B-16 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 20 (Dua Puluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : LEE HAK MAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : NR. KANIA NURSANTI, SH
Nomor : -240-(Dua Ratus Empat Puluh)
Tanggal : 21 Juli 2009
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 13 JULI 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 13 Juli 2015
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan
LEE HAK MAN M. N E A N
Nomor : 503 / / VII / 2015 / EKBANG
Tanggal : 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 335 / VII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ARTHUR FELIX KALESARAN
Temapat/Tanggal Lahir : SUKABUMI, 07-06-1964
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174030706640008
Alamat : Kec.Mampang Prapatan Jakarta Selatan

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. GRAHA NUSA RAYA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN ECERAN SKALA BESAR
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl.MH.Thamrin Lippo CKR (Mall Lippo Cikarang)
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ARTHUR FELIX KALESARAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : UNITA CHRISTINA WINATA, SH
Nomor : -36- (Tiga Puluh Enam)
Tanggal : 24 Desember 2007
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 09 JULI 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 09 Juli 2015
Tanda Tangan YBS KEPALA DESA CIBATU
ARTHUR FELIX KALESARAN W A R T A. S
Nomor : 503 / / VII / 2015 / EKBANG
Tanggal : 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 334 / VII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : YOHANES PAULUS CARDINAL YOSEPH, BA
Temapat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 28-01-1991
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3216192801910005
Alamat : Jl. Cemara Hijau 2 No.48 Rt.002/001 LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab.Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. GRACIA ALIANCE“
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan, Jasa Perindustrian dan
Pengangkutan
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Delta Niaga Blok B1 Jl.Weru LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 11 (Sebelas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : YOHANES PAULUS CARDINAL YOSEPH,BA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : TELLY FEBERIANAWATI
Nomor : -4- (Empat)
Tanggal : 23 Juni 2008
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 09 JULI 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 09 Juli 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
Kaur-Pemerintahan

YOHANES PAULUS CARDINAL YOSEPH, BA M. N E A N


Nomor : 503 / / VII / 2015 / EKBANG
Tanggal : 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ / VII / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TAKESHI IWATA
Temapat/Tanggal Lahir : TOCHIGI,07-09-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : JEPANG
Nomor KTP/Pasport : TZ0835241
Alamat : EXECUTIVE PARADISE COMPLEX BLOK 1-4 UNIT D-5,
JL. PARADISE TIMUR RAYA, CILANDAK TIMUR, PASAR
MINGGU, JAKARTA SELATAN
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. YONEZAWA INDONESIA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDANGANGAN BESAR
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Paragon Jln. Gunung Mandala No.88.S LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 11 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TAKESHI IWATA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : LUSIA HUTABARAT, SH
Nomor : -30- (Tiga Puluh)
Tanggal : 22 Juni 2012
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 07 JULI 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 07 Juli 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
Kaur-Pemerintahan

TAKESHI IWATA M. N E A N
Nomor : 503 / / VII / 2015 / EKBANG
Tanggal : 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 113 / IV / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : TAN KIM CHING
Temapat/Tanggal Lahir : SELANGOR, 13-09-1960
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : MALAYSIA
Nomor KTP/Pasport : A18056580 Tanggal 10-07-2012 S/D 10-01-2018
Alamat : Di No.65 Jl.Hujan Manik Tmn Overses Union,
58200 Kuala Lumpur Malaysia
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. ECONLITE INDUSTRIES INDONESIA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : TRANDING GENERAL SUPPLIER
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Ruko Easton Jl.Gunung Panderman Blok D No.1 LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi

Jumlah Karyawan : - Orang


Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : TAN KIM CHING
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan :
Notaris : ROHANA FRIETA, SH
Nomor : -23- (Dua Puluh Tiga)
Tanggal : 30 September 2013
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 02 April 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 02 April 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

TAN KIM CHING ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / IV / 2015 / EKBANG
Tanggal : 02 April 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa ……………………………………. Revisi

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ / VI / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : DAVID GATOT GUNAWAN
Temapat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 06-09-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174020609810005
Alamat : Sudirman RESD Kav. 76-78 RT.002/002 Kel.Setia
Budi Kec. Setia Budi JAKARTA SELATAN
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “PT. PRIMA TOP BOGA“
Jenis Usaha/Klasifikasi : PENGOLAHAN MAKANAN
Luas Lokasi : - m2
Ruang Usaha : - m2
Alamat Perusahaan : Jl. Inti 1 Blok C1 No.7 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi

Jumlah Karyawan : - Orang


Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : DAVID GATOT GUNAWAN
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan :
Notaris : AGNES NINIK MUTIARA WIDJAJA, SH
Nomor : -58- (Lima Puluh Delapan)
Tanggal : 06 Maret 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 10 Juni 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 10 Juni 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
SEKDES

DAVID GATOT GUNAWAN ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006
Nomor : 503 / / VI / 2015 / EKBANG
Tanggal : Juni 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ / V / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : PARK HUN SIK
Temapat/Tanggal Lahir : SEOUL, 01-09-1945
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : KITAS : 2D1JE 0087-E
Alamat : Apt. Kusuma Chandra Tower III Floor 16
Jl. Jendral Sudirman Jakarta Selatan

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DONGAN KREASI INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PRODUKSI RAMBUT PALSU (WIG)
Luas Lokasi / Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan : Kawasan Industri Hyundai Kav.C.3 No.12 LC
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 250 (Dua Ratus Lima Puluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : PARK HUN SIK
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : SP. HENNY SINGGIH, SH
Nomor : -79- (Tujuh Puluh Sembilan)
Tanggal : 27 Oktober 1998
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 27 MEI 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

PARK HUN SIK M. N E A N


Nomor : 503 / / V / 2015 / EKBANG
Tanggal : Mei 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ / V / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : SETIAWAN SURYA
Temapat/Tanggal Lahir : CIANJUR, 07-08-1962
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3172600708620002
Alamat : Jl.Pelangi Hijau I Blok B 6TNo.9 Rt.016/016
Kel Pegangsaan Dua Kec.Kelapa Gading Jakarta
Utara
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SEJAHTERA BUANA TRADA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan Barang dan Jasa (Kendaraan Bermotor Roda
Empat)
Luas Lokasi / Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan : Jl.MH.Thamrin Kav.200 A Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 79 Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : SETIAWAN SURYA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan :
Notaris : POPIE SAVITRI MARTOSUHARDJO PHARMANTO,SH
Nomor : -21- (Dua Puluh satu)
Tanggal : 12 Januari 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 06 MEI 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 06 Mei 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
SEK DES

SETIAWAN SURYA ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006

Nomor : 503 / / V / 2015 / EKBANG


Tanggal : 06 Mei 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ / V / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ANDI EFFENDI
Temapat/Tanggal Lahir : TANGERANG, 20-08-1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3671112008720006
Alamat : Jl.Bougenville Permai I No.62 MDG
Lippo cikarang Rt.003/008 Desa Cibatu
Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. WAHANA KREATIF INDONESIA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PERDAGANGAN DAN JASA
Luas Lokasi / Ruang Usaha : 100 M2
Alamat Perusahaan : Ruko Roxy Blok A No.18 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 3 ( Tiga ) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ANDI EFFENDI
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : F. LILIS HARJA, SH
Nomor : -01- (Satu)
Tanggal : 01 desember 2011
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 05 MEI 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 05 Mei 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
SEK DES

ANDI EFFENDI ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006

Nomor : 503 / / V / 2015 / EKBANG


Tanggal : 05 Mei 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 147 / V / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : MULJONO DJATI KUSUMA
Temapat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 05-11-1971
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KATHOLIK
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3174050511710013
Alamat : Jl.Niaga Hijau IX No.10 Rt.007/017 Kel.Pondok
Pinang Kec.Kebayoran Lama JAKARTA SELATAN
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. ANUGERAH NIRMANA “
Jenis Usaha/Klasifikasi : TRADING, EKSPORT & IMPORT
Luas Lokasi / Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan : Cikarang Techno park Building Jl.Inti 1 Blok C1
No.7 Lippo cikarang Desa Cibatu Kec.Cikarang
Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 4 (Empat) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : MULJONO DJATI KUSUMA
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan :
Notaris : NOVIANTI, SH.MM
Nomor : -28- (Dua Puluh Delapan)
Tanggal : 06 Februari 2014
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 04 MEI 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Mei 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
SEK - DES

MULJONO DJATI KUSUMA ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006

Nomor : 503 / / V / 2015 / EKBANG


Tanggal : 04 Mei 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 148 / V / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : ANZAR MAULANA, SE
Temapat/Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG, 28-04-1967
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 1207262804670011
Alamat : Bumi Tunggul Wulung Indah 3 Blok R-3 Rt.015
Rw.001 Desa tunggul Wulung Kecamatan Lowok Waru
Kota Malang
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. SAHID CIKARANG INTERNASIONAL “
Jenis Usaha/Klasifikasi : JASA PERHOTELAN
Luas Lokasi / Ruang Usaha : - M2
Alamat Perusahaan : Jl.MH.Thamrin Kav.103 Lippo cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 114 (Seratus Empat Belas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : ANZAR MAULANA, SE
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan :
Notaris : AIDA AMIR , SH
Nomor : -04- (Empat)
Tanggal : 06 Juli 2004
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 04 MEI 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 04 Mei 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
SEK - DES

ANZAR MAULANA, SE ABENG, S.Sos


Nip:19680710.2009061.006

Nomor : 503 / / V / 2015 / EKBANG


Tanggal : 04 Mei 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/ 148 / IV / 2015 / SKDU/ EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : FIRMANSYAH
Temapat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 3-02-1982
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Nomor KTP/Pasport : 3273040302820001
Alamat : Jl.Kopo Gg.Pasahdi No.33 Rt.002/005 Kel.
Babakan Asih Kec.Bojongloa Kaler Kota Bandung

Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. MANDIRI TUNAS FINANCE “
Jenis Usaha/Klasifikasi : PEMBIAYAAN
Luas Lokasi / Ruang Usaha : 77 M2
Alamat Perusahaan : Jl.MH.Thamrin Lippo cikarang
Desa Cibatu Kec.Cikarang Selatan Kab. Bekasi
Jumlah Karyawan : 11 (Sebelas) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : FIRMANSYAH
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : EMI SUSILOWATI, SH
Nomor : -59- (Lima Puluh sembilan)
Tanggal : 29 Juni 2010
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 27 April 2016, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 27 April 2015
Tanda Tangan YBS An. . KEPALA DESA CIBATU
Kaur Pemerintahan

FIRMANSYAH M. N E A N
Nip:19680710.2009061.006

Nomor : 503 / / I V / 2015 / EKBANG


Tanggal : 27 April 2015
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa …………………………………….

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA/PERUSAHAAN


NOMOR : 503/02/ I / 2013 /EKBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Cibatu Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi
,menerangkan bahwa :
Nama : WOONG IL KIM
Temapat/Tanggal Lahir : SEOUL, 17-05-1963
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : -
Kewarganegaraan : KOREA SELATAN
Nomor KTP/Pasport : PASPORT : M20241293 TGL : 27 FEB 2023
Alamat : Jl. Bougenville Indah1 No.17 Lippo Cikarang
Desa Cibatu Kec. Cikarang Selatan Kab Bekasi
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan : “ PT. DAINI INTERNATIONAL “
Jenis Usaha/Klasifikasi : Perdagangan dan Jasa
Luas Lokasi : 173 m2
Ruang Usaha : 265 m2
Alamat Perusahaan : Jl Singaraja Blok E No.28 dan Blok F No.18
Lippo Cikarang Desa Cibatu Kec. Cikarang
Selatan Kab Bekasi
Jumlah Karyawan : 10 (Sepuluh) Orang
Penanggung Jawab/
Pimpinan Perusahaan : WOONG IL KIM
Izin Mendirikan Bangunan : Nomor :-
Tanggal :-
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : ABDUL RASYID LATUAMURY, SH
Nomor : -04- (Empat)
Tanggal : 14 September 2009

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
berlaku sampai tanggal : 06 JANUARI 2015, 1 (Satu) tahun
Dibuat di : Cibatu
Pada tanggal : 06 Januari 2014
Tanda Tangan YBS An. KEPALA DESA CIBATU
SEK DES

WOONG IL KIM ABENG.S,Sos


Nip:19680710.2009061.006Nip
Nomor : 503 / / XII / 2013 / EKBANG
Tanggal : 06 Januari 2013
Mencatat,
CAMAT CIKARANG SELATAN

Ket : Lembar Kuning untuk Pemohon …………………………………….


Lembar Merah untuk Kecamatan
Lembar Biru untuk Desa
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

=== Seratus Juta Rupiah ===

Bantuan Keuangan Dana Infrastruktur Dasar Pedesaan Kepada Pemerintah Desa

Cibatu, 2014

Yang Menerima

KEPALA DESA CIBATU

=== 100.000.000,- ===

WARTA, S

Anda mungkin juga menyukai