LEMBAR PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN DAN KERAPIAN UNIT

TAHUN 2014
Hari :
Tanggal :
Unit yang diuji :

NO. KRITERIA PENILAIAN 1 2 3

1. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN :
a. Dokumen tersusun rapi dan mudah dalam pencarian
b. Sarpras tampak bersih, tidak berdebu, dan berada pada
tempatnya
c. Ruangan sesuai standar keselamatan pasien (Pencahayaan,
kerapian ruang, tetesan air)
d. Petugas memakai atribut lengkap
Total Score :

Keterangan :
1 = Jelek
2 = Cukup
3 = Baik

Catatan

Surakarta,

Penguji

( )