POMR

Nama : Ny. U
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Periksa :
Jam Periksa :
Summary Of Data Clue & Cue Problem Initial Diagnose Planning
Base List Diagnose Therapy Monitoring Education
Ny. U, 36 tahun, -Nausea dan -DM dengan 1.1 KAD -DL -Non Farmakologi -Keluhan pasien - Menjelaskan kepada keluarga pasien
perempuan Vomiting nausea 1.2 DM dengan -BGA -MRS -TTV tentang penyakit yang kemungkinan
-Riwayat DM vomiting dispepsia -UL -Oksigen 2 lpm -GDP diderita oleh pasien
Keluhan utama : -polidipsi -takipneu 1.3 DM et causa -Kadar -Infus NaCl 0,9% -GDPP - Menjelaskan terapi awal yang
mual muntah -poliuri pankreatitis akut amilase dan 1000 cc / 1 jam -Jumlah urin dilakukan dan pemeriksaan
-polifagi 1.4 Hipokalemi lipase pertama dilanjutkan -Serum elektrolit penunjang yang akan dilakukan
RPS: -Takipneu et causa insulin -Serum 500cc/24 jam untuk menegakkan diagosis
-mual muntah -nyeri elektrolit - Menjelaskan kepada keluarga pasien
sejak 1 hari epigastrium dan Farmakologi apabila pasien terlihat lemas dan
sebelum MRS hipokondrik - Insulin IV 1,15 pucat segera memanggil perawat
(MRS tanggal 05 sinistra unit/jam - Menjelaskan prognosis dan
Mei 2019) -Injeksi Omeprazole komplikasi dari penyakit yang
-Awal mual 1x 40 mg IV diderita pasien
muntah dirasakan -Injeksi Ondansetrone
pada saat obat 3x 8 mg IV
habis (Obat KSR
(potassium -hipertensi -hipertensi -hipertensi grade
chloridde)) 2 (moderate) et
-mual dan muntah causa DM
dirasakan hilang
timbul. Dalam 1 -Konsul Sp.PD
minggu minimal
timbul 1 x sampai
MRS
-muntah berupa
air. Volume
muntah rata rata 1
ember sedang.
-mual dan muntah
memberat saat
makan dan
minum
Keluhan lain :
sakit perut
-pasien mengeluh
sakit perut di
daerah ulu hati
dan perut atas
sebelah kiri
-nyeri menjalar
sampai ke
punggung
-pasien mengeluh
perutnya panas
dan perih
Keluhan lain :
-DM
-DM sejak 3
tahun yang lalu
-disertai mudah
lapar, kencing
yang sering,
mudah haus
-pengobatan rutin
(insulin dan obat
oral)

RPD
- rata – rata 1
minggu sekali
MRS dengan
keluhan mual dan
muntah hebat
-kadar Kolestrol
tinggi
-Riwayat
menstruasi tidak
lancar
-Alergi antibiotik

RPK
-ibu menginggal
karena DM
RPSos :
-Merokok (-)
-Olahraga (-)
-Nafsu makan
baik apabila tidak
sedang kambuh
-Sudah
mengurangi
jumlah gula yaitu
menggunakan
gula

Pemeriksaan
Fisik:
-GCS : 456
-Kesadaran :
Compos mentis
-KU : Tampak
sakit sedang dan
gelisah

TTV :
TD :
160/110mmHg
Nadi : 99x/menit
RR : 99 x /menit
Suhu : 36,5oC

Kepala :
-Terdapat sikatrik
(post operasi)
pada kulit kepala
kiri dengan
panjang 4 cm
-Konjungtiva
anemis (-), ikterik
(-)
-Pupil isokore
-Nafas cuping
hidung (-)
-Bibir pucat (-)
sianosis (-)
-Lidah kotor
-Gusi : darah (-)
stomatitis (-)
- Faring :
hiperemi (-),
arcus faring
simetris
-Tonsil tidak
membesar
-Uvula ditengah

Leher :
Inspeksi :
stiff neck (-),
massa (-),
pembesaran KGB
(-)

Palpasi : massa (-
), pembesaran
KGB (-)

Thorax :
Inspeksi :
-Bentuk dada
normal
-Pergerakan dada
simetris
-Pola nafas :
frekuensi
meningkat, Irama
nafas teratur,
Retraksi (-), usaha
bernafas (tidak
ada otot tambahan
yang digunakan
untuk bernapas),
Nafas dalam
-tidak terlihat
vossoure cardiac
-kuat angkat ictus
cordis tidak
terlihat
-Tidak terlihat
pulsasi
epigastrium

Auskultasi : suara
nafas Vesikuler
dan
BronkoVesikuler,
wheezing (-),
ronkhi (-). BJ 1
dan 2 tunggal,
murmur (-),
gallop (-)

Palpasi : dinding
dada simetris,
ictus kordis tidak
kuat angka
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk
normal, massa (-),
vena kolateral
tidak terlihat,
Striae (+)

Auskultasi :
Bising usus
meningkat

Perkusi : Timpani

Palpasi :
Konsistensi supel,
Nyeri tekan
daerah
epigastrium dan
hipokondrik
sinistra.

Ekstremitas :
Edem (-), Akral
hangat, CRT <2
detik

Pemeriksaan Lab
:
GDP : 432
mg/dL
GD2PP : 268
mg/dL
HbA1c : 14.0 %