POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama :Ny. Rubiati Tanggal Periksa : 6 Mei 2019

Alamat : Jl. Maron , pujon Usia : 72 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Petani

DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

Identitas:
Nama: Ny.R, Perempuan
Usia: 72 tahun
Anamnesis
KU: lemas, diare
-Lemas 3 hari sebelum
MRS sampai sekarang
membaik saat istirahat,
diperberat saat aktifitas
-Diare 2 hari sebelum MRS -bibir kering
16x, cair, tanpa lendir serta
darah, mual, muntah (-),
demam (-), kram perut(-).
Pasien lupa makanan apa
yang dikonsumsi sebelum
diare.
-Makan (-), minum (+++),
BAK pasien lupa berapa
kali. Namun warna urin
sedikit pekat.
-Susah tidur merasa
berdebar-debar mulai saat
3 hari sebelum MRS
-Sering keringat gobyos
mulai 1 bulan yang lalu
tidak menentu
-BB turun 2 kg dari BB 3
bulan yang lalu.
-Benjolan di leher kanan
dan kiri mulai 20 th yang
lalu setelah melahirkan
CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
-Ny.R, Pr, 72 th Dehidrasi Diare akut dengan DL Non Farmako -TTV(nadi, RR, TD) -Jelaskan pada pasien
-Letargi dehidrasi SE -MRS -Keluhan tentang keadaan pasien
ringan/sedang
-Diare akut(16x FL -diet rendah serat pasien(lemas, BAB) mengenai diagnosis pasien.
dalam 2 hari) -Diet menu tinggi -Urin output -jelaskan pada keluarga dan
-Nausea kalori(gandum gll) pasien tentang rencana MRS
-Minum ++++ -inf. NS 1200ml dalam 8 Rencana terapi bahwa pasien
-mata cowong jam pertama (50 tpm) lanjut memerlukan asupan cairan
-turgor kulit 1200ml dalam 16 jam (25 -menjelaskan pasien dan
memanjang tpm) dan cairan keluarga mengkonsumsi
maintenance makanan bergizi dna
-Kateter 18 seimbang
-jelaskan pada pasien dan
keluarga harus menjaga diet
Farmakologi pasien diberikan makanan
-inj. Omeprazol 1x40 mg yang lunak sampai frekuensi
-inj. Ondansetron 3x 1 ampl BAB kembali normal dan
-po zink 1x20 mg lanjut makanan ringan biasa
bila ada kemajuan
-Ny.R, Pr, 72 th Hipertiroid 1.1Tirotoksikosis Farmakologi - TTV(nadi, RR, TD) -Jelaskan pada pasien
-Letargi 1.2 Pituitary -TSH -PTU 4x100 mg selama 1 -Keluhan pasien mengenai keluhan serta
-Palpitasi adenoma -fT4 s.d 2 bulan -tremor diagnosis pasien
-Hiperhidrosis -Selanjutnya turunkan dosis -hasil lab TSH, fT4 -anjurkan minum obat secara
-teraba masa 1x50 mg. teratur
diffuse D/S -Propanolol 2x40 mg -Jelaskan pada pasien cara
mobile penggunaan garam yang
-Hipertensi benar saat masak.
-hiperhidrosis
anak pertama, akhir” 2 th -tremor halus Non Farmakologi
ini yang awalnya kecil -diare -diet garam
menjadi besar seperti telur -disfonia
ayam, nyeri(-), bergerak
saat menelan, batuk darah(-
), sakit tenggorokan (-),
sulit menelan (-).
-Kadang-kadang suara
pasien serak
-Belum pernah minum obat

RPD:
-MRS 1 th yang lalu
selama 1 minggu dengan
keluhan HT(145 mmHg)
dan didiagnosis penyakit
jantung.
-Alergi (-), DM(-), Asam
urat(-), ISK (-)

RPK:
-keluarga yang lain tidak
ada yang menderita diare,
riwayat HT(-), penyakit
jantung(-)

RPSos
-Konsumsi garam halus.
-Sumber air dari sumur
-Pembuanagn BAB
septiktank
-Konsumsi air rebus
-kopi(-)
Pemeriksaan Fisik:
-KU: Sakit sedang
-Kesadaran: CM
-GCS: 456
-TTV: N: 57 x/mnt,
TD: 140/77mmHg, RR:
29x/mnt, T: 36,6 C
-BB: 40 kg, TB: 150 cm
(BMI:17,7underweight)
Status Lokalis
-Kepala/ Leher:
a/i/c/d -/-/-/-
Normal, rambut tidak
mudah rontok.
Bibir tampak kering.
Mata:cowong,
eksoftalmus(-),
-Leher: Teraba masa D/S
difusse ukuran kurang
lebih 5x5cm, konsistensi
padat kenyal, ikut bergerak
saat menelan, Bruit (-),
deviasi trakea(-)

-Pulmo:
I: gerakan nafas (simetris),
P: simetris, Fremitus
taktil(-)
Perkusi: Sonor
Auskul: Rh -/-, Wh -/-,
vesikuler(+/+)

-Cor: S1S2 tunggal,

irama jantung: irreguler
Frekuensi:57x/menit
murmur(-), gallop(-)
Iktus kuang angkat midclav
ICS 5. Thrill (-),
-Abdomen:
Auskultasi:BU(+), bruit (-)
I: Flat, massa(-), turgor
kulit kembali cepat
P:supel, nyeri tekan(-)
Perkusi: tympani.
-Ekstremitas:
Oedem(-),
Tremor halus(+)
CRT <2 s
Turgor kulit memanjang
Eks. dingin