Nama : Ruru Indrawati

NIM : 201910401011057
Kelompok : S-32

POMR (Problem Oriented Medical Record)

PLANNING
SUMMARY CLUE AND PROBLE INITIAL
OF DATA BASE CUE M LIST Diagnosis DIAGNO
THERAPY MONITORING EDUCATION
SIS
Identitas Pasien : - Sdri UH, 12 ODS -ODS -Slit lamp -Albuvit ed Subyektif - Menjelaskan mengenai
Nama : Nn UH tahun Trakoma/ Trakoma/ -Kerokan 6 dd gtt 1 - Keluhan diagnosis penyakit
Umur : 12 tahun - ODS belekan Konjungti Konjungtivitis konjungtiv ODS pasien: mata pasien yaitu
Jenis kelamin : Perempuan pada mata vitis klamidial a -Mezatrin merah, gatal, Konjungtivitis
Alamat : Madura kanan dan klamidial 250 g 1 dd penglihatan klamidial atau sering
Pekerjaan : Pelajar (Pondok) kiri sejak 1 1 kabur, sekret, disebut Trakoma,
Rekam Medis : 437487 bulan yang DD: tab(selama dan mata merupakan penyakit
lalu -Konjungtivitis 1 minggu) beraair infeksi menular dengan
Anamnesis - Sekret Folikularis bentuk konjungtivitis
Keluhan utama: kedua mata belekan kuning-hijau Kongjungtiviti Obyektif folikular kronik yang
RPS : - Bangun tidur s vernal - Visus disebabkan Chlamydia
- Sering keluar belek (sekret) pada pagi hari Segmen trachomatis.
mata kanan dan kiri sejak 1 bulan terasa mata anterior - Masa inkubasi rata-rata
yang lalu lengket (Hipertrofi 7 hari (berkisar 5
- Tampak keluar kotoran pada kedua dengan folikel, sampai 14 hari) dan
mata dan dirasakan setelah bangun cairan/sekret Hiperemi dan berawal dari mata
tidur pagi hari terasa mata lengket berwarna pseudoptosis) merah jika tidak diobati
dengan cairan/sekret berwarna kuning- akan menimbulkan
kuning-kehijauan. kehijauan. jaringan parut.
- Penglihatan kabur (-/-) - Penglihatan - Menjelaskan kepada
kabur (-/-) pasien dan keluraga
bahwa penyakit infeksi
 - Mata merah (+/+), kadang – - Mata merah ini dapat menyebabkan
kadang berair (+/+), sensasi benda (+/+) resiko kebutaan.
asing (-/-), gatal (+/+), silau (-/-) - Epifora - Menjelaskan mengenai
RPD: HT (-), DM (-), penyakit mata (- (+/+) faktor resiko yang
), Trauma (-), alergi (-) - Pasien dapat menyebabkan
RPK : keluarga tidak ada yang tinggal di Trakoma yaitu udara
menderita sakit seperti ini lingkungan yang kering dan
Riwayat Pemakaian Kacamata (-) yang hygiene berdebu, usia anak-
Riwayat Pemakaian kontak lensa (-) kurang baik anak dan bayi rentan
R.Pengobatan : tidak pernah terkena, status
diberikan obat sebelumnya. Visus sosioekonomi yang
RPSOS : Pasien merupakan anak VOD : 6/6 berhubungan dengan
pesantren yang tinggal di pondok. VOS : 6/6 higiene, kebersihan air,
riwayat keseharian dengan higiene maupun peralatan
yang kurang, kamar mandi bercampur pribadi.
dengan santri lain dengan bak mandi - Menjelaskan terapi
jadi satu mengalir. Riwayat meminjam Segmen yang diberikan
saling memakai barang pribadi teman anterior meliputi:
seperti : handuk dll. Tempat wudhu ODS: -Albuvit Eye drop
untuk bersama santri lain. Pasien Palpebra: edema merupakan obat tetes
mengatakan dari teman pondok ada Kongjungtiva: mata yang mengandung
yang sakit sama. Pasien mengaku tidak Hiperemi (+) natrium
pernah memakai makeup dimata. CVI (+), Sulfasetamida.Berfung
Hipertrofi si untuk mengobati
Pemeriksaan fisik Folikel pada infeksi mata yaitu
KU : Baik konjungtiva konjungtivitis kronis
Kesadaran : Compos Mentis palpebra, mata, yaitu
GCS : 456 pemberiannya pada
Nadi : 84x/menit kedua mata dengan
RR : 20x/menit dosis 6 dd gtt 1 ODS.
TD : tidak diukur Untuk hasil yang
Suhu : Tidak diukur maksimal dapat
 digunakan dalam waktu
yang sama setiap hari.
Status Generalis Jika lupa, disarankan
Dbn untuk segera
menggunakannya
Status lokalis begitu ingat jika jadwal
Visus : dosis yang terlewat
VOD : 6/6 tidak terlalu dekat,
VOS : 6/6 Jangan mengganti
dosisi yang terlewat
Segmen Anterior dengan menggandakan
pada jdwal berikutnta
Segmen - Mezatrin 250 mg
OS OD merupakan antibiotik
Anterior
Blefarospas Blefarospas golongan azitromycin
me (–) me (–) untuk penyakit infeksi
Palpebra yang disebabkan
Trikiasis (–) Trikiasis (–)
Odema (+) Odema (+) chlamidia yang
Hiperemi Hiperemi memiliki effikasi tinggi
(+) (+) dan efek samping yang
Folikel pada Konjung Folikel pada lebih rendah dibanding
konjungtiva Tiva konjungtiva Antibiotik untuk
palpebral palebra palpebral klamidia . Adapun efek
(+) (+) sampingnya meliputi
CVI (+) gangguan saluran
CVI (+)
cerna (mual,
Sekret Konjungt Sekret
muntah,diare.sembel
purulen (-) iva Bulbi purulen (-)
it), gangguan
penglihatan dan
Putih Sklera Putih iritasi, Sakit kepala,
Jernih Jernih Kelelahan, Anoreksi,
Kornea
Edema (-) Edema (-)
Infiltrat (–) Infiltrat (–) Parestesia dan lain-
Kesan Kesan lain.
Dalam Dalam - Menjelaskan kepada
COA pasien dan keluarga cara
Hifema (–) Hifema (–)
Flare (–) Flare (–) pemakaian obat tetea
mata; cuci tangan,
Regular Regular
condongkan kepala ke
Warna Iris Warna
belakang, tarik kelopak
cokelat cokelat
bawah mata dengan jari
Isokor 3mm Isokor 3mm
telunjuk sehiongga
R. Cahaya Pupil R. Cahaya
kelopak mata membentuk
(+) (+)
kantong, pegang botol
Keruh (-) Keruh (-)
Lensa tetes sedekat mungkin
Luksasi (-) Luksasi (-)
dengan kelopak mata
tanpa menyentuhnya.
- Menjelaskan kepada
pasien mengenai
komplikasi bisa
menimbulkan jaringan
parut, Ptosis, obstruksi
duktus nasolakrimalis
dan dakriosistitis.
-Menjelaskan tentang
pencegahan penyakit
trakoma dapat dicegah
dengan bila kondisi
higiene lingkungan dapat
terjaga dengan baik,
penanganan terhadap
konjungtivitis dini, dan
penggunakan terapi
antibiotik yang tepat.
- Menjelaskan tentang
prognosis dari trakoma
tergantung kondisi
higiene dari pasien dan
lingkungan sekitar pasien
karena trakoma
merupakan penyakit
kronik.
-Kontrol setelah 2
minggu