Problem Oriented Medical Record (POMR)

Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai pabrik
Pendidikan : SMA
Alamat : Pujon, Kab. Malang

Summary of database Planning

Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
 ♀, 25 tahun - Ny. M Pr, 25 th 1. G2 P1001 - G2 P1001 A000 -DL - Infus 500 - VS - menjelaskan
Anamnesa: - G2 P1001 A000 A000 dengan Abortus - USG ml RL - kesadaran kpdpasien dan
KU: Perdarahan saat hamil 3 bulan -UK 12-14 mgg Inkomplit - PTT - AB - balance keluarga px
RPS: - perdarahan PV 2. Abortus - APTT profilaksis cairan
tentang :
-Perdarahan terjadi sejak 3 hari yang - VT : darah + - Ampicilin -perdarahan
jaringan yg keluar 500mg - syok 1. kondisi px
lalu sebelum dibawa ke poli
kandungan. - Tidak nyeri - Rujuk ke - tanda – 2. tindakan yg
-Perdarahan berawal setelah - portio terbuka spesialis tanda akan dilakukan
berhubungn dengan suami dan -USG masih SPOG untuk infeksi 3. diagnose
paginya pasien mengaku terdapat sisa di lakuakan penyakit
mengeluarkan flek. plasenta kuretase 4. terapi yg akan
- Diperparah setelah pasien bepergian
diberikan
jauh dan mengeluarkan darah
- Darah berupa gumpalan berwarna 5. monitoring
merah kecoklatan, konsistensi kenyal 6. prognosa dan
- Jumlah perdarahan sampai komplikasi
memenuhi pembalut (ganti 2-3 x
pembalut perhari selama 3 hari )
- perdarahan terus menerus (seperti
saat menstruasi)
-nyeri perut (-), mual (-) muntah (-)

HPHT : 15 Februari 2019

TP : 22 November 2019
UK : 12 – 14 minggu

RPD: Riwayat keguguran

sebelumnya disangkal, DM (-) HT (-
), ISK saat awal kehamilan

RPK: Riwayat abortus 1x pada ibu

dan mertua pasien, DM (-), HT (-),
Nama DM : Ruru Indrawati
 Ibu pasien meninggal karena Ca
kolon.

RPSos :
Pasien bekerja di pabrik sari apel di
bagian packaging. Bekerja 8-12 jam
sehari dengan istirahat 1 jam perhari.

Riwayat Haid :
Menarche : 13 tahun
Siklus :teratur
Lama :7 hari
Disminore : (-)
Fluor Albus : (-)

Riwayat Pernikahan :
7 tahun

Riwayat Persalinan :
Pada tahun 2013 Anak 1 lahir spontan
pervaginam, ditolong bidan, aterm,
BB lahir 2700 gr.

Riwayat ANC :
1 bulan sekali ke puskesmas. Awal
kehamilan mengalami ISK

RiwayatKB :
Implan selama 3 tahun

Pemeriksaan fisik:
- KU: compos mentis
- GCS: 456
- TD: 110/70 mmHg
- N: 84 x/mnt
- t: 36,5ºC
- RR: 16 x/mnt
- TB : 154 cm
- BB : 56 kg

 Kepala leher:
AICD: -/-/-/-
 Thorax :
simetris
Nama DM : Ruru Indrawati
 Pal: fremitus dbn
Per: Sonor +/+
Aus: Vesikular +/+
Rh(-), Wh (-)
 Cor :S1 S2 tunggal
 Abdomen : soefl,BU (+) N,
meteorismus (-), nyeri tekan (-),
TFU tidak teraba

 Ekstremitas:
akral hangat + +
+ +
Oedem - -
--
CRT < 2 s
Status Obstetri :
- VT gyn: darah (+) + keluar
jaringan
Portio terbuka

Pemeriksaan laboratorium :
USG tampak masih terdapat sisa
plasenta

Nama DM : Ruru Indrawati