PUSKESMAS AEK NAULI KOTA PEMATANGSIANTAR

Jalan Mayjen Ricardo Siahaan No. 10 Kode Pos 21128

BERITA RINGKAS TENTANG PENYAKIT

No. / SKS / PAN / V / 2019

NAMA :
UMUR : Tahun Pekerjaan :
Memegang Jabatan di :
Dahulu mendapat izin untuk beristirahat sebab sakit selama…………………………………hari / bulan
Berhubung karena…………………………………………………………………………………………
Tempat tinggal…………………………………………Gaji sebulan Rp………………………………...
Tanggal mulai dirawat oleh yang bertanda tangan ini ………………………………………………2019
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Anamnesa : ……………………………………………………………………………………

Status Praesens :
Therapie : ……………………………………………………………………………………
Masuk di Rumah Sakit : …………………………..Tanggal……………………………………….2019
Keluar tanggal : ……………………………2019
Usul : ……………………………………………………………………………………

Pematangsiantar, Mei 2019

Bidan,

Nurhayati Siregar Rosanna Purba

NIP. 19631214 198404 2 001 NIP. 19861103 200904 2 003

Keterangan Dokter dilampirkan bersama ini, sesudah ditanda tangani, hendaklah dikirimkan
Kepada : .....................................