Tabel Self Assesment SNARS Edisi 1 Tahun 2018

Per POKJA/ ASSESOR MFK

RSIA Cahaya Sangatta

Tata cara menggunakan Tabel Self Assesment:

1. Kolom "BAB" merupakan bab elemen penilaian SNARS Edisi I tahun 2018, dibagi per-Pokja
(Assesor). Bila regulasi (R) dan dokumen (D) telah disusun oleh masing-masing Bidang/Komite
dan telah ada/ tersedia, maka wajib disusun, diarsipkan, dan dipelajari oleh Pokja/ Assesor masing-
masing.
2. Kolom "ELEMEN PENILAIAN" merupakan uraian penjelasan dari BAB yang harus dipenuhi.
Didalam memahami maksud uraian penjelasan ELEMEN PENIALAIAN, wajib membaca "Maksud
dan Tujuan" pada buku SNARS Edisi I Tahun 2018.
3. Kolom "R/D/O/S" menunjukkan R untuk regulasi, D untuk dokumen, O untuk observasi, dan S
untuk simulasi.
4. Kolom "TELUSUR" menunjukkan standar yang harus dipenuhi secara spesifik dari uraian
penjelasan kolom ELEMEN PENILAIAN.
5. Kolom "PJ" merupakan kolom yang berisi penanggung jawab didalam memenuhi masing-masing
ELEMEN PENILAIAN pada masing-masing BAB. Pada PJ yang dicetak tebal merupakan PJ yang
bertanggung jawab langsung terhadap pemenuhan standar ELEMEN PENILAIAN. PJ yang tidak
dicetak tebal adalah PJ yang bertanggung jawab secara tidak langsung terhadap pemenuhan standar
ELEMEN PENILAIAN, yang berkewajiban untuk melakukan koordinasi, kerja sama, pemantauan,
mengetahui atas pemenuhan standar ELEMEN PENILAIAN. Bila PJ yang dicetak tebal lebih dari
1, maka untuk memenuhi regulasi harus bekerjasama. Pkja/ Assesor wajib menanyakan dan
meminta regulasi (R) dan dokumen (D) dari masing-masing PJ.
6. Kolom "Self Assesment" adalah kolom penilaian sendiri atas telah terpenuhi atau tidak
terpenuhinya dokumen ELEMEN PENILAIAN. Diberi tanda "✓" untuk ELEMEN PENILAIAN
yang telah terpenuhi. Pokja wajib menanyakan, meminta dan mengingatkan PJ untuk segera
memenuhi regulasi (R) dan dokumen (D).
7. Kolom "Lokasi Dokumen" merupakan kolom penulisan tempat regulasi asli berada (Bila ELEMEN
PENILAIAN telah terpenuhi dan dokumen telah terpenuhi/ ada).
8. Berikut daftar nama Pejabat Struktural dan Pejabat Non Struktural RSIA Cahaya Sangatta untuk
dapat dilakukan koordinasi dalam pemenuhan dokumen dan pengisian Tabel Self Assesment:
No Nama Jabatan
1. Selfinus Wowor, SE, MA.AP Kepala Instalasi IPRS
2. Wahyulina, A.Md.Kep Kepala Instalasi Rawat Inap
3. dr. Julia A. M. Tumiwa Kepala Instalasi Gawat Darurat
4. dr. Ade Hashman, Sp.AN Kepala Instalasi Kamar Operasi
5. dr. Golda R. Y. Sinambela, Sp.Rad Kepala Instalasi Radiologi
6. dr. Dina N. Sumarauw Kepala Instalasi CSSD
7. dr. Andi A. Afiah, Sp.PK Kepala Instalasi Laboratorium
8. Hj. Ratnawati, S.Si, Apt Kepala Instalasi Farmasi
9. Selfinus Wowor, SE, M.AP Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan
10. dr. Flora D. Ngolo, Sp.OG Kepala Instalasi Rawat Jalan
11. Esther Juita Ade Laura, Amd.PK Kepala Instalasi Rekam Medik
12. Dian Setiawan Gozali, SP.RD Kepala Instalasi Gizi
 13. Riske P. Warouw, ST Kepala Instalasi SIMRS
14. Sari Nurhaidah Kepala Instalasi Laundry
15. dr. Astrid A. Malonda, Sp.A Ketua Komite Medis
16. dr. Meitha P. E. Togas, Sp.A (K) Ketua Komite Etik
17. dr. Dina N. Sumarauw Ketua Komite Farmasi Terapi
18. dr. Susilawati Ketua Komite Rekam Medis
19. dr. Julia A. M. Tumiwa Ketua Komite PPI
20. dr. Agung Wiratmoko, Sp.OG Ketua Tim PONEK
21. dr. Purwitanto, Sp.PD Ketua Tim HIV
22. dr. Purwitanto, Sp.PD Ketua Tim DOTS
23. drg. Riza Haniputra, MARS Ketua Tim PMKP
24. Selfinus Wowor, SE, MA.AP Ketua Tim K3RS
25. dr. Meitha P. E. Togas, Sp.A (K) Ketua Tim Penapisan Teknologi
26. dr. Victor C. Lengkoan Ketua Tim Bencana
27. Yustin Dondan, S.Farm.Apt Ketua Tim PPRA
28. dr. Meitha P. E. Togas, Sp.A (K) Ketua Panitia Pengadaan
29. drg. Riza Haniputra, MARS Ketua SPI
30. Wahyulina, A.Md.Kep Kepala Ruangan Perinatologi
31. dr. Patrick V. Maindoka Koordinator Klaim BPJS
32. Matelsy Balik Payung Koordinator Klaim Perusahaan
33. Leowaldi Petugas Ambulance

No Nama Jabatan
1. Rensia Purba Kepala Bidang Penunjang Medik
2. dr. Susilawati Kepala Bidang Pelayanan Medik
3. Christian R. Turangan, SE Kepala Bidang Administrasi Umum
4. Darmawati, A.Md.Kep Kepala Bidang Keperawatan
5. Yetha S. Gallungan, ST Kepala Bidang Keuangan
6. Lineke S. Maringka, S.Pd Kepala Sub Bidang Diklat & Humas
7. Selvina Y. Patty, SE Kepala Sub Bidang Perencanaan Pembendaharaan
& Akuntansi
8. Wahyu Dwi Putro, S.Kom Kepala Sub Bidang Kepegawaian

9. Berikut daftar nama Ketua Pokja (Assesor) RSIA Cahaya Sangatta untuk dapat dilakukan
pengumpulan salinan dokumen per Pokja (Assesor) :
(a) Ketua Akreditasi : dr. Susilawati
(b) Ketua Pokja (Assesor) SKP : Naomi
(c) Ketua Pokja (Assesor) ARK : dr. Susilawati
(d) Ketua Pokja (Assesor) HPK : Natalia
(e) Ketua Pokja (Assesor) AP : Sri Irmawati
(f) Ketua Pokja (Assesor) PAP : Darmawati
(g) Ketua Pokja (Assesor) PAB : Mega Natalia
(h) Ketua Pokja (Assesor) PKPO : Hj. Ratnawati
(i) Ketua Pokja (Assesor) MKE : Ester Julia Ade
 (j) Ketua Pokja (Assesor) PMKP : drg. Riza Haniputra, MARS
(k) Ketua Pokja (Assesor) PPI : dr. Ailing
(l) Ketua Pokja (Assesor) TKRS : Christian
(m) Ketua Pokja (Assesor) MFK : Selvinus
(n) Ketua Pokja (Assesor) KKS : Wahyu DP
(o) Ketua Pokja (Assesor) MIRM : Riske Petrisia
(p) Ketua Pokja (Assesor) ProgNas : dr. Nining

JENIS Self Lokasi

N BA R/D/O/ Assesme
ELEMEN PENILAIAN TELUSUR PJ DOKUME Dokum
O B S
N nt (✓) en
Direktur rumah sakit dan
mereka yang bertanggung
jawab terhadap Bukti kumpulan
manajemen fasilitas di dan daftar dan
rumah sakit, mempunyai peraturan Kabid
MF
1 dan memahami peraturan D perundang - Penunjang,
K1
perundang - undangan undangan yang IPSRS
dan persyaratan lainnya dimiliki rumah
yang berlaku untuk sakit
bangunan dan fasilitas
rumah sakit. (D,W)
Direktur rumah sakit dan
mereka yang bertanggung
jawab terhadap
manajemen fasilitas di
rumah sakit, mempunyai
MF
2 dan memahami peraturan W
K1
perundang - undangan
dan persyaratan lainnya
yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas
rumah sakit. (D,W)
1) Bukti
kumpulan izin
Direktur rumah sakit
yang masih Kabid TU,
menerapkan persyaratan
MF berlaku Kabid
3 yang berlaku dan D
K1 2) Bukti kalibrasi Penunjang,
peraturan perundang –
3) Bukti hasil IPSRS
undangan. (D, W)
pemeriksaan dari
luar RS
Direktur rumah sakit
menerapkan persyaratan
MF
4 yang berlaku dan W
K1
peraturan perundang –
undangan. (D, W)
 Rumah sakit mempunyai
izin-izin sebagaimana
diuraikan a) sampai
Kabid TU,
dengan m) di maksud dan Bukti daftar dan
MF Kabid
5 tujuan sesuai fasilitas D perizinan yang
K1 Penunjang,
yang ada di rumah sakit berlaku
IPSRS
dan sesuai peraturan
perundang-undangan.
(D,W)
Rumah sakit mempunyai
izin-izin sebagaimana
diuraikan a) sampai
dengan m) di maksud dan
MF
6 tujuan sesuai fasilitas W
K1
yang ada di rumah sakit
dan sesuai peraturan
perundang-undangan.
(D,W)
1) Bukti
rekapitulasi hasil
pemeriksaan dari
Direktur rumah sakit pemerintah atau
memastikan rumah sakit badan eksternal
memenuhi kondisi seperti lainnya. Kabid TU,
MF hasil pemeriksaan fasilitas 2) Bukti hasil Kabid
7 D
K1 atau catatan pemeriksaan pemeriksaan Penunjang,
yang dilakukan oleh tersebut telah IPSRS
otoritas setempat di luar ditindaklanjuti
rumah sakit. (D,W) (dapat berbentuk
laporan, foto-
foto, pengeluaran
anggaran, dll)
Direktur rumah sakit
memastikan rumah sakit
memenuhi kondisi seperti
MF hasil pemeriksaan fasilitas
8 W
K1 atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh
otoritas setempat di luar
rumah sakit. (D,W)
Ada program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan yang dapat
terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan Program tentang
pengunjung, tertulis, manajemen
meliputi risiko yang ada risiko fasilitas
a) sampai f) di maksud dan lingkungan
MF Kabid Pen,
9 dan tujuan yang R meliputi risiko
K2 K3RS
merupakan satu program yang ada a)
induk atau beberapa sampai f) di
program terpisah serta maksud dan
ada regulasi untuk tujuan
menerapkan program
manajemen meliputi 1)
sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)
1) Bukti program
manajemen
risiko fasilitas
Programtersebutmasihberl
MF dan lingkungan
10 aku dan sudah diterapkan D K3RS
K2 masih berlaku
sepenuhnya (D,W)
2) Bukti
penerapan
program
 Programtersebutmasihberl
MF
11 aku dan sudah diterapkan W
K2
sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan
pembaharuan program-
Bukti review
program tersebut bila
MF program
12 terjadi perubahan dalam D K3RS
K2 manajemen
lingkungan rumah sakit,
risiko
atau sekurang-kurangnya
setiap tahun. (D,W)
Ada bukti peninjauan dan
pembaharuan program-
program tersebut bila
MF
13 terjadi perubahan dalam W
K2
lingkungan rumah sakit,
atau sekurang-kurangnya
setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa
lahan di dalam
lingkungan rumah sakit Bukti audit:
sudah mematuhi semua 1) Bukti form
MF aspek program ceklis
14 D K3RS
K2 manajemen risiko fasilitas 2) Bukti
dan lingkungan yang pelaksanaan
teridentifikasi dalam a) audit
sampai d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa
lahan di dalam
lingkungan rumah sakit
sudah mematuhi semua
MF aspek program
15 W
K2 manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang
teridentifikasi dalam a)
sampai d) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah
Regulasi tentang
menetapkan individu atau
penetapan
organisasi yang kompeten
penanggungjawa
yang ditugasi mengawasi
b manajemen
perencanaan dan
MF risiko fasilitas Kabid Pen,
16 penerapan program R
K3 dilengkapi K3RS
manajemen risiko fasilitas
dengan uraian
dan lingkungan yang
tugas, tanggung
meliputi a) sampai
jawab dan
dengan g) di maksud dan
wewenang
tujuan. ®
Rumah sakit mempunyai
program pengawasan
terhadap perencanaan dan
Program
penerapan manajemen
pengawasan
MF risiko yang disusun oleh Kabid Pen,
17 R terhadap
K3 individu atau organisasi K3RS
manajemen
yang ditunjuk yang
risiko
meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan. ®
Ada bukti bahwa individu Bukti sertifikat Kabid TU,
atau organisasi yang pelatihan Kepegawai
MF
18 ditunjuk sudah mengikuti D manajemen an, Diklat,
K3
pelatihan manajemen risiko dalam file K3RS,
risiko rumah sakit. (D,W) kepegawaian PMKP
 Ada bukti bahwa individu
atau organisasi yang
MF
19 ditunjuk sudah mengikuti W
K3
pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu
atau organisasi yang
Bukti laporan
ditunjuk tersebut telah
MF kegiatan
20 melaksanakan kegiatan D K3RS
K3 penanggung
yang diatur di a) sampai
jawab program
dengan g) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Ada bukti bahwa individu
atau organisasi yang
ditunjuk tersebut telah
MF
21 melaksanakan kegiatan W
K3
yang diatur di a) sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Regulasi tentang:
1) Pedoman
RS mempunyai regulasi pengorganisasian
termasuk program tentang unit kerja yang
Kabid Pen,
pengelolaan keselamatan bertanggung
MF K3RS,
22 dan keamanan yang R jawab terhadap
K4 Seluruh
meliputi a) sampai keselamatan
Unit
dengan f) di maksud dan dan keamanan
tujuan. ® 2) Program
keselamatan dan
keamanan RS
Ada unit kerja yang
Bukti penetapan
bertanggung jawab
MF unit kerja disertai Kabid TU,
23 terhadap pengelolaan D
K4 pedoman K3RS
keselamatan dan
pengorganisasian
keamanan. (D,W)
Ada unit kerja yang
bertanggung jawab
MF
24 terhadap pengelolaan W
K4
keselamatan dan
keamanan. (D,W)
RS telah melakukan
identifikasi area-area Bukti daftar
yang berisiko mempunyai risiko (risk
MF
25 risk register (daftar risiko) D register) K3RS
K4
yang berhubungan dengan keselamatan dan
keselamatan dan keamanan
keamanan fasilitas. (D,W)
RS telah melakukan
identifikasi area-area
yang berisiko mempunyai
MF
26 risk register (daftar risiko) W
K4
yang berhubungan dengan
keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)
Bukti identitas
Regulasi pemberian
yang diberikan
identitas pada penunggu
kepada
pasien, pengunjung
penunggu pasien,
(termasuk tamu), staf
pengunjung
MF rumah sakit, pegawai Kabid TU,
27 D (termasuk tamu),
K4 kontrak dan semua orang K3RS
staf rumah sakit,
yang bekerja di rumah
pegawai kontrak
sakit sudah
dan semua orang
dimplementasikan (lihat
yang bekerja di
juga SKP1). (D,O,W)
rumah sakit
 Regulasi pemberian
identitas pada penunggu Lihat
pasien, pengunjung penggunaan
(termasuk tamu), staf identitas pada
MF rumah sakit, pegawai penunggu pasien,
28 O
K4 kontrak dan semua orang pengunjung
yang bekerja di rumah (termasuk tamu),
sakit sudah staf rumah sakit,
dimplementasikan (lihat pegawai kontrak
juga SKP1). (D,O,W)
Regulasi pemberian
identitas pada penunggu
pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf
MF rumah sakit, pegawai
29 W
K4 kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah
sakit sudah
dimplementasikan (lihat
juga SKP1). (D,O,W)
Bukti
Rumah sakit telah
pemeriksaan
melakukan pemeriksaan
fasilitas: Kabid
fasilitas secara berkala,
MF 1) Bukti form Penunjang,
30 membuat rencana D
K4 ceklis IPSRS,
perbaikan dan telah
2) Bukti K3RS
melaksanakan perbaikan.
pelaksanaan
(D,O,W)
pemeriksaan
Rumah sakit telah
melakukan pemeriksaan Lihat hasil
fasilitas secara berkala, pemeriksaan dan
MF
31 membuat rencana O kondisi
K4
perbaikan dan telah bangunan dan
melaksanakan perbaikan. fasilitas RS
(D,O,W)
Rumah sakit telah
melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala,
MF
32 membuat rencana W
K4
perbaikan dan telah
melaksanakan perbaikan.
(D,O,W)
Lihat CCTV
Rumah sakit telah
terpasang di area
memasang monitoring
MF yang ditetapkan
33 pada area yang berisiko O
K4 berisiko
keselamatan dan
keselamatan dan
keamanannya (O,W)
keamanan
Rumah sakit telah
memasang monitoring
MF
34 pada area yang berisiko W
K4
keselamatan dan
keamanannya (O,W)
Lihat bangunan
RS telah menyediakan
dan fasilitas RS
fasilitas yang aman sesuai
MF yang berisiko
35 dengan peraturan O
K4 terhadap
perundang-undangan.
keselamatan dan
(O,W)
keamanan
RS telah menyediakan
fasilitas yang aman sesuai
MF
36 dengan peraturan W
K4
perundang-undangan.
(O,W)
 RS mempunyai regulasi
MF yang mengatur tentang Regulasi tentang
Kabid Pen,
37 K asesmen risiko pra R asesmen pra
K3RS
4.1 konstruksi (PCRA) (Lihat konstruksi
juga PPI 7.5) ®
RS melakukan asesmen
risiko pra kontruksi
Bukti
(PCRA) bila ada rencana Kabid
MF pelaksanaan
kontruksi, renovasi atau Penunjang,
38 K D asesmen risiko
demolis/ pembongkaran IPSRS,
4.1 pra konstruksi
yang meliputi a) sampai K3RS
(PCRA)
h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
RS melakukan asesmen
risiko pra kontruksi
(PCRA) bila ada rencana
MF
kontruksi, renovasi atau
39 K W
demolis/ pembongkaran
4.1
yang meliputi a) sampai
h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
RS mengambil tindakan
berdasarkan hasil Bukti
Kabid
MF asesmen risiko untuk pelaksanaan
Penunjang,
40 K meminimalkan risiko D tentang hasil
IPSRS,
4.1 selama pembongkaran, tindak lanjut
K3RS
konstruksi dan renovasi. PCRA
(D,O,W)
RS mengambil tindakan
berdasarkan hasil Lihat lokasi
MF asesmen risiko untuk pembongkaran,
41 K meminimalkan risiko O konstruksi dan
4.1 selama pembongkaran, renovasi (bila
konstruksi dan renovasi. ada)
(D,O,W)
RS mengambil tindakan
berdasarkan hasil
MF asesmen risiko untuk
42 K meminimalkan risiko W
4.1 selama pembongkaran,
konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)
Hasil audit
kepatuhan
kontraktor
RS memastikan bahwa terhadap
Kabid
MF kepatuhan kontraktor implementasi
Penunjang,
43 K dipantau, ditegakkan, dan D PCRA meliputi:
IPSRS,
4.1 didokumentasikan (lihat 1) Bukti form
K3RS
juga MFK 3). (D,O,W ) ceklis
2) Bukti
pelaksanaan
audit
RS memastikan bahwa Lihat lokasi
MF kepatuhan kontraktor pembongkaran,
44 K dipantau, ditegakkan, dan O konstruksi dan
4.1 didokumentasikan (lihat renovasi (bila
juga MFK 3). (D,O,W ) ada)
RS memastikan bahwa
MF kepatuhan kontraktor
45 K dipantau, ditegakkan, dan W
4.1 didokumentasikan (lihat
juga MFK 3). (D,O,W )
 Rumah Sakit
Kabid
menyediakan anggaran
Penunjang,
MF untuk memenuhi Bukti tentang
IPSRS,
46 K peraturan perundang- D tersedia
K3RS,
4.2 undangan yang terkait anggaran
Bidnag
fasilitas RS (lihat juga
Keuangan
AP.5 dan AP.6) (D,W)
Rumah Sakit
menyediakan anggaran
MF untuk memenuhi
47 K peraturan perundang- W
4.2 undangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga
AP.5 dan AP.6) (D,W)
RS menyediakan
anggaran untuk
Bukti tentang
meningkatkan, Kabid
tersedia
memperbaiki atau Penunjang,
MF anggaran untuk
mengganti sistem, IPSRS,
48 K D meningkatkan,
bangunan, atau komponen K3RS,
4.2 memperbaiki
yang diperlukan agar Bidnag
atau mengganti
fasilitas tetap dapat Keuangan
sistem, bangunan
beroperasi secara aman
dan efektif. (D,O,W)
RS menyediakan
anggaran untuk
meningkatkan,
memperbaiki atau
MF
mengganti sistem, Lihat kondisi
49 K O
bangunan, atau komponen gedung dan
4.2
yang diperlukan agar fasilitas
fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman
dan efektif. (D,O,W)
RS menyediakan
anggaran untuk
meningkatkan,
memperbaiki atau
MF
mengganti sistem,
50 K W
bangunan, atau komponen
4.2
yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman
dan efektif. (D,O,W)
Rumah sakit Kabid
Bukti tentang
menyediakan anggaran Penunjang,
MF tersedia
untuk penerapan PCRA IPSRS,
51 K D anggaran untuk
dan ICRA bila ada K3RS,
4.2 pelaksanaan
renovasi, kontruksi dan Bidnag
PCRA dan ICRA
pembongkaran (D,W) Keuangan
Rumah sakit
menyediakan anggaran
MF
untuk penerapan PCRA
52 K W
dan ICRA bila ada
4.2
renovasi, kontruksi dan
pembongkaran (D,W)
RS mempunyai regulasi
yang mengatur B3 dan
Regulasi tentang
limbahnya sesuai katagori
pengelolaan
WHO dan peraturan Kabid Pen,
MF bahan B3 dan
53 perundangan, meliputi a) R Ka Instal
K5 limbahnya
sampai g) di maksud dan Sanitasi
termasuk MFK
tujuan (Lihat juga
5.1 EP 1
AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 danPKPO.3). ®
 RS mempunyai daftar B3
dan limbahnya lengkap
dan terbaru sesuai
kategori WHO dan Bukti berupa
peraturan perundang- daftar B3 dan
Kabid
MF undangan meliputi jenis, limbahnya
54 D Penunjang,
K5 lokasi, dan jumlah dari meliputi jenis,
Sanitasi
semua bahan berbahaya lokasi, dan
dan beracun dan jumlahnya
limbahnya. (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.6)
(D,O,W)
RS mempunyai daftar B3
dan limbahnya lengkap
dan terbaru sesuai
kategori WHO dan
peraturan perundang-
MF undangan meliputi jenis, Lihat tempat
55 O
K5 lokasi, dan jumlah dari penyimpanan B3
semua bahan berbahaya dan limbahnya
dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.6)
(D,O,W)
RS mempunyai daftar B3
dan limbahnya lengkap
dan terbaru sesuai
kategori WHO dan
peraturan perundang-
MF undangan meliputi jenis,
56 W
K5 lokasi, dan jumlah dari
semua bahan berbahaya
dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga
AP.5.5, dan AP.6.6)
(D,O,W)
Bukti
pelaksanaan
pengadaan
Ada bukti bahwa untuk
pembelian B#
pengadaan/pembelian B3, Kabid
MF disertai dengan
57 pemasok (supplier) sudah D Penunjang,
K5 MSDS yang
melampirkan MSDS. Ka Farmasi
tersedia disetiap
(D,O,W)
tempat
penyimpanan B3
sesuai PKPO 3
Ada bukti bahwa untuk
pengadaan/pembelian B3, Lihat tempat
MF
58 pemasok (supplier) sudah O penyimpanan B3
K5
melampirkan MSDS. dan MSDSnya
(D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk
pengadaan/pembelian B3,
MF
59 pemasok (supplier) sudah W
K5
melampirkan MSDS.
(D,O,W)
1) Lihat
Petugas telah
ketersediaan dan
menggunakan APD yang
penggunaan
benar pada waktu
APD yang benar
MF menangani (handling) B3
60 O pada waktu
K5 dan limbahnya dan di area
menangani
tertentu juga sudah ada
(handling) B3
eye washer. (lihat juga
dan limbahnya
AP.5.3.1) (O,W)
2) Lihat
 ketersediaan eye
washer ditempat
penyimpanan B3
cair

Petugas telah
menggunakan APD yang
benar pada waktu
MF menangani (handling) B3
61 W
K5 dan limbahnya dan di area
tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga
AP.5.3.1) (O,W)
B3 dan limbahnya sudah
diberi label/rambu-rambu Lihat label B3
MF sesuai peraturan dan ditempat
62 O
K5 perundang- undangan. penyimpanan B3
(lihat juga PKPO.3 EP 2) dan limbahnya
(O,W)
B3 dan limbahnya sudah
diberi label/rambu-rambu
MF sesuai peraturan dan
63 W
K5 perundang- undangan.
(lihat juga PKPO.3 EP 2)
(O,W)
Ada laporan dan analisis Bukti laporan
tentang tumpahan, tumpahan,
MF Seluruh
64 paparan/pajanan D paparan/pajanan
K5 Unit, K3RS
(exposure) dan insiden (exposure) dan
lainnya. (D,W) insiden lainnya.
Ada laporan dan analisis
tentang tumpahan,
MF
65 paparan/pajanan W
K5
(exposure) dan insiden
lainnya. (D,W)
Bukti izin IPAL,
izin TPS B3, izin
incinerator/
Kabid TU,
MOU dengan
Kabid
MF pihak ketiga bila
66 D Penunjang,
K5 pengolahan B3
IPSRS,
dilakukan oleh
Snaitasi
pihak lain,
beserta izin
transporter
Ada bukti dokumentasi
persyaratan yang meliputi
MF
67 izin, lisensi atau W
K5
ketentuan persyaratan
lainnya. (D,W)
RS mempunyai regulasi
untuk penyimpanan dan
pengolahan limbah B3
MF secara benar dan aman Kabid Pen,
Sesuai MFK 5
68 K sesuai ketentuan R Ka Instal
EP 1
5.1 peraturan perundang – Sanitasi
undangan (lihat juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP
3) ®
Kabid TU,
Penyimpanan limbah B3
MF Bukti izin TPS Kabid
sudah mempunyai izin
69 K D B3 masih Penunjang,
TPS B3 yang masih
5.1 berlaku IPSRS,
berlaku dan sesuai dengan
Snaitasi
 perundang -
undangan.(D,O,W)

Penyimpanan limbah B3
sudah mempunyai izin
MF
TPS B3 yang masih
70 K O Lihat TPS B3
berlaku dan sesuai dengan
5.1
perundang -
undangan.(D,O,W)
Penyimpanan limbah B3
sudah mempunyai izin
MF
TPS B3 yang masih
71 K W
berlaku dan sesuai dengan
5.1
perundang -
undangan.(D,O,W)
Rumah Sakit sudah
mempunyai Instalasi
Bukti izin IPAL Kabid TU,
Pengolahan Air Limbah
MF atau izin Kabid
(IPAL) dengan izin yang
72 K D pembuangan Penunjang,
masih berlaku sesuai
5.1 limbah cair IPSRS,
dengan peraturan
(IPLC) Snaitasi
perundang - undangan
(D,O,W)
Rumah Sakit sudah
mempunyai Instalasi
Pengolahan Air Limbah
MF
(IPAL) dengan izin yang
73 K O
masih berlaku sesuai Lihat IPAL RS
5.1
dengan peraturan
perundang - undangan
(D,O,W)
Rumah Sakit sudah
mempunyai Instalasi
Pengolahan Air Limbah
MF
(IPAL) dengan izin yang
74 K W
masih berlaku sesuai
5.1
dengan peraturan
perundang - undangan
(D,O,W)
Bukti izin
pengolah limbah
B3 atau bukti
RS mempunyai Instalasi
MOU dengan
Pengolah B3 dengan izin
pihak ketiga
yang masih berlaku atau
yang mempunyai
melakukan kerja sama Kabid TU,
:
MF dengan pihak ketiga Kabid
1) izin
75 K dengan izin sebagai D Penunjang,
operasional
5.1 transporter dan pengolah IPSRS,
pihak ketiga
B3 yang masih berlaku Snaitasi
2) izin
sesuai dengan peraturan
transporter
perundang - undangan
disertai manifest/
(D,O,W)
bukti
pemusnahan
pihak ketiga
RS mempunyai Instalasi
Pengolah B3 dengan izin
Lihat dokumen
yang masih berlaku atau
terkait
MF melakukan kerja sama
pengelolaan
76 K dengan pihak ketiga O
limbah B3/lokasi
5.1 dengan izin sebagai
pengelolaan
transporter dan pengolah
limbah B3 di RS
B3 yang masih berlaku
sesuai dengan peraturan
 perundang - undangan
(D,O,W)

RS mempunyai Instalasi
Pengolah B3 dengan izin
yang masih berlaku atau
melakukan kerja sama
MF dengan pihak ketiga
77 K dengan izin sebagai W
5.1 transporter dan pengolah
B3 yang masih berlaku
sesuai dengan peraturan
perundang - undangan
(D,O,W)
1) Regulasi
tentang
manajemen
disaster RS
RS mempunyai regulasi 2) Regulasi
MF manajemen disaster tentang adanya Kabid Pen,
78 R
K6 meliputi a) sampai h) di ruang K3RS
maksud dan tujuan.(R) dekontaminasi
dalam pedoman
pelayanan IGD
sesuai MFK 6
EP 4
RS mengidentifikasi
bencana internal dan
Bukti identifikasi
eksternal yang besar
risiko bencana
seperti keadaan darurat di
internal dan
masyarakat, wabah dan
MF eksternal, berupa
79 bencana alam atau D K3RS
K6 hasil hazard and
bencana lainnya, serta
vulnerability
kejadian wabah besar
assessment
yang bisa menyebabkan
(HVA)
terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
RS mengidentifikasi
bencana internal dan
eksternal yang besar
seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan
MF
80 bencana alam atau W
K6
bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
Rumah sakit telah
melakukan self Bukti
assessment kesiapan pelaksanaan Self
MF
81 menghadapi bencana D Assessment K3RS
K6
dengan menggunakan Hospital Safety
hospital safety index dari Index
WHO. (D,W)
Rumah sakit telah
melakukan self
MF
82 assessment kesiapan W
K6
menghadapi bencana
dengan menggunakan
 hospital safety index dari
WHO. (D,W)

Instalasi gawat darurat

telah mempunyai ruang
Bukti denah
MF dekontaminasi sesuai PPI, K3RS,
83 D ruang
K6 dengan 1) sampai dengan IGD
dekontaminasi
6) di maksud dan tujuan.
(D,O,W)
Instalasi gawat darurat
telah mempunyai ruang
Lihat fasilitas
MF dekontaminasi sesuai
84 O dekontaminasi di
K6 dengan 1) sampai dengan
IGD
6) di maksud dan tujuan.
(D,O,W)
Instalasi gawat darurat
telah mempunyai ruang
MF dekontaminasi sesuai
85 W
K6 dengan 1) sampai dengan
6) di maksud dan tujuan.
(D,O,W)
Bukti
Seluruh program, atau
pelaksanaan
setidaknya elemen-
simulasi
MF elemen kritis program Kabid TU,
kesiapan
86 K dari c) hingga h) di D Diklat,
menghadapi
6.1 maksud dan tujuan MFK K3RS
kedaruratan,
6 disimulasikan setiap
wabah dan
tahun. (D, W)
bencana
Seluruh program, atau
setidaknya elemen-
MF elemen kritis program
87 K dari c) hingga h) di W
6.1 maksud dan tujuan MFK
6 disimulasikan setiap
tahun. (D, W)
Pada akhir setiap
simulasi, dilakukan
Bukti
MF diskusi (debriefing) Kabid TU,
pelaksanaan
88 K mengenai simulasi D Diklat,
diskusi
6.1 tersebut dan dibuat K3RS
(debriefing)
laporan dan tindak lanjut
(D,W)
Pada akhir setiap
simulasi, dilakukan
MF diskusi (debriefing)
89 K mengenai simulasi W
6.1 tersebut dan dibuat
laporan dan tindak lanjut
(D,W)
Peserta simulasi adalah
semua pegawai/staf
MF Kabid TU,
rumah sakit, pegawai Bukti daftar
90 K D Diklat,
kontrak dan pegawai dari peserta simulasi
6.1 K3RS
tenant/penyewa lahan.
(D,W)
Peserta simulasi adalah
semua pegawai/staf
MF
rumah sakit, pegawai
91 K W
kontrak dan pegawai dari
6.1
tenant/penyewa lahan.
(D,W)
 Rumah sakit mempunyai
program proteksi
kebakaran (fire safety)
yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah Program tentang
MF Kabid Pen,
92 sakit selamat dari bahaya R proteksi
K7 K3RS
api, asap atau keadaan kebakaran
darurat non kebakaran
lainnya meliputi 1)
sampai 5) yang ada di
maksud dan tujuan. ®
Rumah sakit telah
Bukti hasil
melakukan asesmen risiko
asesmen risiko
kebakaran yang tertulis,
kebakaran/fire
termasuk saat terdapat
risk safety
MF proyek pembangunan di
93 D assessment K3RS
K7 dalam atau berdekatan
(FRSA) antara
dengan fasilitas rumah
lain berupa
sakit meliputi a) sampai
ceklis asesmen
dengan h) di maksud dan
risiko kebakaran
tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah
melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis,
termasuk saat terdapat
MF proyek pembangunan di
94 W
K7 dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah
sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Bukti tindak
lanjut asesmen
Rumah sakit telah
risiko
MF menindaklanjuti hasil
95 D kebakaran/fire K3RS
K7 asesmen risiko kebakaran.
risk safety
(D,O,W)
assessment
(FRSA)
Rumah sakit telah
Lihat proteksi
MF menindaklanjuti hasil
96 O kebakaran aktif
K7 asesmen risiko kebakaran.
dan pasif
(D,O,W)
Rumah sakit telah
MF menindaklanjuti hasil
97 W
K7 asesmen risiko kebakaran.
(D,O,W)
Rumah sakit mempunyai
Lihat fasilitas
sistem deteksi dini
sistem deteksi
(smoke detector dan heat
MF dini (smoke
98 detector) dan alarm O
K7 detector dan heat
kebakaran sesuai dengan
detector) dan
peraturan perundang -
alarm kebakaran
undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai
sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat
MF
99 detector) dan alarm W
K7
kebakaran sesuai dengan
peraturan perundang -
undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai Lihat fasilitas
sistem kebakaran aktif sistem kebakaran
10 MF
yang meliputi, sprinkle, O aktif antara lain:
0 K7
APAR, hidran dan pompa sprinkle, APAR,
kebakaran sesuai hidran dan
 peraturan perundang- pompa
undangan. (O,W) kebakaran.

Rumah sakit mempunyai

sistem kebakaran aktif
yang meliputi, sprinkle,
10 MF
APAR, hidran dan pompa W
1 K7
kebakaran sesuai
peraturan perundang-
undangan. (O,W)
Rumah sakit mempunyai
jalur evakuasi yang aman
10 MF dan bebas hambatan bila Lihat jalur
O
2 K7 terjadi kebakaran dan evakuasi
kedaruratan bukan
kebakaran. (O, W)
Rumah sakit mempunyai
jalur evakuasi yang aman
10 MF dan bebas hambatan bila
W
3 K7 terjadi kebakaran dan
kedaruratan bukan
kebakaran. (O, W)
Semua staf mengikuti
pelatihan penanggulangan Bukti
MF kebakaran minimal 1 pelaksanaan Kabid TU,
10
K (satu) kali dalam setahun D pelatihan Diklat,
4
7.1 (Lihat juga MFK.11 penanggulangan K3RS
sampai dengan MFK kebakaran
11.3). (D,W)
Semua staf mengikuti
pelatihan penanggulangan
MF kebakaran minimal 1
10
K (satu) kali dalam setahun W
5
7.1 (Lihat juga MFK.11
sampai dengan MFK
11.3). (D,W)
Staf dapat memperagakan
cara membawa pasien
MF ketempat aman dan Peragaan
10
K mendemonstrasikan S evakuasi pasien
6
7.1 bagaimana cara ketempat aman
menyelamatkan pasien.
(S,W)
Staf dapat memperagakan
cara membawa pasien
MF ketempat aman dan
10
K mendemonstrasikan W
7
7.1 bagaimana cara
menyelamatkan pasien.
(S,W)
Sistem dan peralatan Bukti
pemadam kebakaran pemeriksaan, uji
Kabid
MF diperiksa, diujicoba dan coba, dan
10 Penunjang,
K dipelihara sesuai dengan D pemeliharaan
8 IPSRS,
7.1 peraturan perundang- peralatan
K3RS
undangan dan pemadam
didokumentasikan (D,W) kebakaran
Sistem dan peralatan
MF pemadam kebakaran
10
K diperiksa, diujicoba dan W
9
7.1 dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-
 undangan dan
didokumentasikan (D,W)

Rumah sakit mempunyai

regulasi tentang rumah
sakit sebagai kawasan
tanpa rokok dan asap
Regulasi tentang
MF rokok, larangan merokok
11 penetapan RS Kabid Pen,
K bagi pasien, keluarga, R
0 sebagai kawasan K3RS
7.2 pengunjung dan staf,
bebas rokok
termasuk larangan
menjual rokok di
lingkungan rumah sakit.
®
Bukti evaluasi Kabid
MF Ada bukti pelaksanaan
11 kepatuhan Penunjang,
K dan evaluasi dari regulasi D
1 larangan IPSRS,
7.2 tersebut. (D,O,W)
merokok K3RS
MF Ada bukti pelaksanaan
11 Lihat lingkungan
K dan evaluasi dari regulasi O
2 RS
7.2 tersebut. (D,O,W)
MF Ada bukti pelaksanaan
11
K dan evaluasi dari regulasi W
3
7.2 tersebut. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi Regulasi tentang
pengelolaan peralatan pengelolaan
medis yang digunakan di peralatan medis
11 MF rumah sakit meliputi a) disertai program Kabid Pen,
R
4 K8 sampai dengan d) di pemeliharaan IPSRS
maksud dan tujuan (lihat preventif dan
juga AP.5.5, dan AP.6.5). kalibrasi sesuai
® EP 5
1) Bukti daftar
Ada daftar inventaris dan
inventaris
identifikasi risiko untuk Kabid
peralatan medis
11 MF seluruh peralatan medis Penunjang,
D 2) Bukti
5 K8 yang digunakan di rumah IPSRS,
identifikasi
sakit (lihat juga AP.5.5, K3RS
risiko peralatan
dan AP.6.5). (D,W)
medis
Ada daftar inventaris dan
identifikasi risiko untuk
11 MF seluruh peralatan medis
W
6 K8 yang digunakan di rumah
sakit (lihat juga AP.5.5,
dan AP.6.5). (D,W)
Ada bukti peralatan medis Bukti ceklis dan Kabid
11 MF diperiksa secara teratur hasil Penunjang,
D
7 K8 (lihat juga AP.5.5, dan pemeriksaan IPSRS,
AP.6.5) .(D,O,W) peralatan medis K3RS
Ada bukti peralatan medis
Lihat fisik
11 MF diperiksa secara teratur
O peralatan medis
8 K8 (lihat juga AP.5.5, dan
di unit pelayanan
AP.6.5) .(D,O,W)
Ada bukti peralatan medis
11 MF diperiksa secara teratur
W
9 K8 (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5) .(D,O,W)
Peralatan medis diuji
fungsi sejak baru dan Bukti Kabid
12 MF sesuai umur, penggunaan pelaksanaan dan Penunjang,
D
0 K8 dan rekomendasi pabrik hasil uji fungsi IPSRS,
(lihat juga AP.5.5, dan peralatan medis K3RS
AP.6.5) (D, W)
 Peralatan medis diuji
fungsi sejak baru dan
12 MF sesuai umur, penggunaan
W
1 K8 dan rekomendasi pabrik
(lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5) (D, W)
Bukti
Ada program
pelaksanaan Kabid
pemeliharaan preventif
12 MF pemeliharaan Penunjang,
termasuk kalibrasi (lihat D
2 K8 preventif dan IPSRS,
juga AP.5.5, dan
kalibrasi K3RS
AP.6.5).(D,O,W)
peralatan medis
Ada program
Lihat bukti
pemeliharaan preventif
12 MF pemeliharaan
termasuk kalibrasi (lihat O
3 K8 preventif dan
juga AP.5.5, dan
kalibrasi
AP.6.5).(D,O,W)
Ada program
pemeliharaan preventif
12 MF
termasuk kalibrasi (lihat W
4 K8
juga AP.5.5, dan
AP.6.5).(D,O,W)
Bukti
pelaksanaan
kegiatan oleh Kabid TU,
staf yang Kepegawaia
Staf yang kompeten
12 MF kompeten (yang n, Kabid
melaksanakan kegiatan D
5 K8 dibuktikan Penunjang,
ini.(D,W)
dengan ijazah IPSRS,
dan/atau K3RS
sertifikat
pelatihan)
Staf yang kompeten
12 MF
melaksanakan kegiatan W
6 K8
ini.(D,W)
RS mempunyai sistem
pemantauan dan bertindak
Regulasi tentang
terhadap pemberitahuan
pemantauan dan
MF mengenai peralatan medis
12 penarikan Kabid Pen,
K yang berbahaya, R
7 kembali (recall) IPSRS
8.1 recall/penarikan kembali,
peralatan medis
laporan insiden, masalah,
(PAB 7.4)
dan kegagalan pada
peralatan medis. ®
Bukti pertemuan
yang membahas
hasil pemantauan
RS membahas peralatan medis
pemberitahuan peralatan yang berbahaya,
medis yang berbahaya, alat medis dalam Kabid
MF
12 alat medis dalam penarikan (under Penunjang,
K D
8 penarikan (under recall), recall), laporan IPSRS,
8.1
laporan insiden, masalah insiden, masalah K3RS
dan kegagalan pada dan kegagalan
peralatan medis. (D,W) pada peralatan
medis disertai
bukti hasil
pemantauan
RS membahas
pemberitahuan peralatan
MF
12 medis yang berbahaya,
K W
9 alat medis dalam
8.1
penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah
 dan kegagalan pada
peralatan medis. (D,W)

Kabid TU,
Bukti pelaporan Kabid
RS telah melaporkan insiden Pelayanan,
seluruh insiden keselamatan Kabid
keselamatan sesuai (sentinel) terkait Keperawata
MF peraturan perundang- peralatan medis n, Kabid
13
K undangan bila terjadi D ke internal dan Penunjang,
0
8.1 kematian, cedera serius eksternal ke Kabid
atau penyakit yang Komite Nasional Keuangan,
disebabkan oleh peralatan Keselamatan Ka Unit,
medis. (D,W) Pasien RS dan PMKP,
KARS IPSRS,
K3RS
RS telah melaporkan
seluruh insiden
keselamatan sesuai
MF peraturan perundang-
13
K undangan bila terjadi W
1
8.1 kematian, cedera serius
atau penyakit yang
disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai
regulasi pengelolaan
Regulasi tentang
13 MK sistem utilitas meliputi Kabid Pen,
R pengelolaan
2 F9 sekurang-kurangnya a) IPSRS
sistem utilitas
sampai dengan f) di
maksud dan tujuan. ®
RS mempunyai daftar
inventaris komponen-
Bukti daftar
komponen sistem Kabid
13 MK inventaris sistem
utilitasnya dan D Penunjang,
3 F9 utilitas dan
memetakan IPSRS
lokasinya
pendistribusiannya.
(D,W)
RS mempunyai daftar
inventaris komponen-
komponen sistem
13 MK
utilitasnya dan W
4 F9
memetakan
pendistribusiannya.
(D,W)
RStelahmelaksanakanjad
wal pemeriksaan, testing,
1) Bukti hasil
pemeliharaan semua
pemeriksaaan
sistem utilitas berdasar
2) Bukti hasil Kabid
13 MK kriteria seperti
D testing/pengujian Penunjang,
5 F9 rekomendasi dari pabrik,
3) Bukti hasil IPSRS
tingkat risiko dan
pemeliharaan
pengalaman rumah sakit
sistem utilitas
sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)
RStelahmelaksanakanjad
wal pemeriksaan, testing,
pemeliharaan semua
13 MK
sistem utilitas berdasar W
6 F9
kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik,
tingkat risiko dan
 pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)

RS telah memberikan
label pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas Lihat label pada
13 MK
untuk membantu O tuas-tuas kontrol
7 F9
pemadaman darurat utilitas
secara keseluruhan atau
sebagia (o,w)
RS telah memberikan
label pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas
13 MK
untuk membantu W
8 F9
pemadaman darurat
secara keseluruhan atau
sebagia (o,w)
RS mempunyai regulasi
tentang inventarisasi,
pemeliharaan, inspeksi
MF Regulasi tentang
13 dengan kriteria yang Kabid Pen,
K R sistem utilitas
9 ditentukan untuk sistem IPSRS
9.1 penting/utama
utilitas penting yang
dilakukan secara berkala
®
1) Bukti daftar
RS mempunyai daftar inventaris sistem
MF Kabid
14 sistem utilitas di rumah utilitas 2) Bukti
K D Penunjang,
0 sakit dan daftar sistem daftar inventaris
9.1 IPSRS
utilitas penting (D,W) sistem utilitas
penting/ utama
RS mempunyai daftar
MF
14 sistem utilitas di rumah
K W
1 sakit dan daftar sistem
9.1
utilitas penting (D,W)
Bukti inspeksi
Sistem utilitas dan
sistem utilitas
komponen telah
MF penting: 1) Bukti Kabid
14 diinspeksi secara
K D form ceklis Penunjang,
2 teratur/berdasarkan
9.1 2) Bukti IPSRS
kriteria yang disusun RS
pelaksanaan
(D,O)
inspeksi
Sistem utilitas dan
komponen telah
MF Lihat ke sistem
14 diinspeksi secara
K O utilitas penting di
3 teratur/berdasarkan
9.1 RS
kriteria yang disusun RS
(D,O)
Sistem utilitas dan
MF komponen diuji secara Bukti hasil uji Kabid
14
K teratur berdasarkan D coba sistem Penunjang,
4
9.1 kriteria yang sudah utilitas penting IPSRS
ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan
MF komponen diuji secara
14
K teratur berdasarkan W
5
9.1 kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,W)
 Bukti
pelaksanaan
Sistem utilitas dan
MF pemeliharaan/bu Kabid
14 komponen dipelihara
K D kti hasil Penunjang,
6 berdasarkan kriteria yang
9.1 pemeliharaan IPSRS
sudah ditetapkan. (D,O)
sistem utilitas
penting
Sistem utilitas dan
MF Lihat ke sistem
14 komponen dipelihara
K O utilitas penting di
7 berdasarkan kriteria yang
9.1 RS
sudah ditetapkan. (D,O)
MF Sistem utilitas dan Kabid
14 Bukti perbaikan
K komponen diperbaiki bila D Penunjang,
8 sistem utilitas
9.1 diperlukan (D,O) IPSRS
MF Sistem utilitas dan Lihat ke sistem
14
K komponen diperbaiki bila O utilitas penting di
9
9.1 diperlukan (D,O) RS
Regulasi tentang
RS mempunyai regulasi sistem utilitas
MF tentang sistem utilitas termasuk
15 Kabid Pen,
K yang meliputi a) sampai R kerjasama
0 IPSRS
9.2 dengan e) dimaksud dan dengan penyedia
tujuan. ® air bersih bila
terjadi gangguan
Air bersih harus tersedia Lihat
MF
15 selama 24 jam setiap hari, penampungan
K O
1 7 hari dalam seminggu. persediaan air
9.2
(O,W) bersih
Air bersih harus tersedia
MF
15 selama 24 jam setiap hari,
K W
2 7 hari dalam seminggu.
9.2
(O,W)
Lihat sumber
listrik utama dan
sumber listrik
MF Listrik tersedia 24 jam alternatif di RS
15
K setiap hari, 7 hari dalam O termasuk UPS
3
9.2 seminggu. (O,W) pada alat-alat
tertentu misalnya
ventilator dan
server sentral
MF Listrik tersedia 24 jam
15
K setiap hari, 7 hari dalam W
4
9.2 seminggu. (O,W)
1) Bukti
identifikasi area
RS mengidentifikasi area
berisiko bila
dan pelayanan yang Kabid
terjadi kegagalan
MF berisiko paling tinggi bila Penunjang,
15 listrik
K terjadi kegagalan listrik D IPSRS,
5 2) Bukti
9.2 atau air bersih K3RS,
identifikasi area
terkontaminasi atau Sanitasi
berisiko bila
terganggu. (D,W)
terjadi kegagalan
air
RS mengidentifikasi area
dan pelayanan yang
MF berisiko paling tinggi bila
15
K terjadi kegagalan listrik W
6
9.2 atau air bersih
terkontaminasi atau
terganggu. (D,W)
 Bukti telah
dilakukan upaya-
upaya untuk
mengurangi
risiko bila terjadi
Kabid
RS berusaha untuk kegagalan listrik
MF Penunjang,
15 mengurangi risiko bila hal maupun air di
K D IPSRS,
7 itu terjadi (tata kelola area paling
9.2 K3RS,
risiko). (D,W) berisiko,
Sanitasi
termasuk
kerjasama
dengan penyedia
air bersih bila
terjadi gangguan
RS berusaha untuk
MF
15 mengurangi risiko bila hal
K W
8 itu terjadi (tata kelola
9.2
risiko). (D,W)
1) Bukti
pelaksanaan
kajian kebutuhan
sumber listrik
dan air bersih Kabid
RS mempunyai sumber
MF alternatif dalam Penunjang,
15 listrik dan air bersih
K D keadaan IPSRS,
9 alternatif dalam keadaan
9.2 emergensi K3RS,
emergensi. (D,O,W)
2) Bukti kontrak Sanitasi
kerjasama
dengan penyedia
air bersih bila
terjadi gangguan
RS mempunyai sumber
MF Lihat ke genset
16 listrik dan air bersih
K O dan sumber air
0 alternatif dalam keadaan
9.2 bersih alternatif
emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai sumber
MF
16 listrik dan air bersih
K W
1 alternatif dalam keadaan
9.2
emergensi. (D,O,W)
RS mempunyai regulasi
uji coba sumber air bersih
dan listrik alternatif
MF sekurangnya 6 bulan Regulasi tentang
16 K sekali atau lebih sering uji coba sumber Kabid Pen,
R
2 9.2. bila diharuskan oleh air bersih dan IPSRS
1 peraturan perundang- listrik alternatif
undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber
air ®
Bukti Kabid
MF RS mendokumentasi
dokumentasi Penunjang,
16 K hasil uji coba sumber air
D pelaksanaan uji IPSRS,
3 9.2. bersih alternatif tersebut.
coba sumber air K3RS,
1 (D,W)
bersih alternatif Sanitasi
MF RS mendokumentasi
16 K hasil uji coba sumber air
W
4 9.2. bersih alternatif tersebut.
1 (D,W)
Bukti Kabid
MF
RS mendokumentasi hasil dokumentasi Penunjang,
16 K
uji sumber listrik D pelaksanaan uji IPSRS,
5 9.2.
alternatif tersebut. (D,W) coba sumber K3RS,
1
listrik alternatif Sanitasi
 MF
RS mendokumentasi hasil
16 K
uji sumber listrik W
6 9.2.
alternatif tersebut. (D,W)
1
RS mempunyai tempat
MF Lihat tempat
dan jumlah bahan bakar
16 K penyimpanan
untuk sumber listrik O
7 9.2. bahan bakar
alternatif yang
1 untuk genset
mencukupi. (O,W)
RS mempunyai tempat
MF
dan jumlah bahan bakar
16 K
untuk sumber listrik W
8 9.2.
alternatif yang
1
mencukupi. (O,W)
Regulasi tentang
pemeriksaan air
RS mempunyai regulasi
bersih (termasuk
MF sekurang- kurangnya
16 air minum) dan Kabid Pen,
K meliputi a) sampai R
9 air limbah IPSRS
9.3 dengan e) di maksud dan
meliputi a) s/d e)
tujuan ®
di maksud dan
tujuan
RStelahmelakukanmonito Bukti hasil Kabid
MF ring mutu air sesuai pemeriksaan Penunjang,
17
K dengan peraturan D mutu air bersih IPSRS,
0
9.3 perundang-undangan dan termasuk air K3RS,
terdokumentasi (D,W) minum Sanitasi
RStelahmelakukanmonito
MF ring mutu air sesuai
17
K dengan peraturan W
1
9.3 perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan Kabid
MF pemeriksaan air limbah Bukti hasil Penunjang,
17
K sesuai dengan peraturan D pemeriksaan IPSRS,
2
9.3 perundang-undangan dan mutu air limbah K3RS,
terdokumentasi. (D,W) Sanitasi
RS telah melakukan
MF pemeriksaan air limbah
17
K sesuai dengan peraturan W
3
9.3 perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan
pemeriksaan mutu air
yang digunakan untuk
Bukti hasil Kabid
dialisis ginjal yang
MF pemeriksaan Penunjang,
17 meliputi pertumbuhan
K D mutu air yang IPSRS,
4 bakteri dan endotoksin
9.3 digunakan untuk K3RS,
dan kontaminasi zat kimia
dialisis Sanitasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan
pemeriksaan mutu air
yang digunakan untuk
dialisis ginjal yang
MF
17 meliputi pertumbuhan
K W
5 bakteri dan endotoksin
9.3
dan kontaminasi zat kimia
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
 Kabid TU,
Kabid
Pelayanan,
Kabid
RS telah menindak lanjuti Keperawata
MF hasil pemeriksaan mutu Bukti tindak n, Kabid
17
K air yang bermasalah dan D lanjut hasil Penunjang,
6
9.3 didokumentasikan. (D, pemeriksaan Kabid
W) Keuangan,
Ka Unit,
PMKP,
IPSRS,
K3RS
RS telah menindak lanjuti
MF hasil pemeriksaan mutu
17
K air yang bermasalah dan W
7
9.3 didokumentasikan. (D,
W)
Regulasi tentang
RS mempunyai regulasi
sistem pelaporan
Sistem pelaporan data
data insiden/
MF insiden/
17 kejadian/kecelak Kabid Pen,
K kejadian/kecelakaan dari R
8 aan dari setiap K3RS
10 setiap program
program
manajemen risiko fasilitas
manajemen
®
risiko fasilitas
Kabid TU,
Kabid
Pelayanan,
Bukti laporan Kabid
Ada laporan data
insiden Keperawata
insiden/kejadian/kecelaka
MF keselamatan n, Kabid
17 an dari setiap program
K D terkait Penunjang,
9 manajemen risiko fasilitas
10 manajemen Kabid
dan sudah dianalisis.
risiko fasilitas Keuangan,
(D,W)
dan hasil analisis Ka Unit,
PMKP,
IPSRS,
K3RS
Ada laporan data
insiden/kejadian/kecelaka
MF
18 an dari setiap program
K W
0 manajemen risiko fasilitas
10
dan sudah dianalisis.
(D,W)
Kabid TU,
Kabid
Pelayanan,
Hasil analisis sudah
Kabid
ditindaklanjuti dengan
Keperawata
mengganti atau
MF Bukti tindak n, Kabid
18 meningkatkan fungsi
K D lanjut dari hasil Penunjang,
1 (upgrade) teknologi
10 analisis Kabid
medis, peralatan, sistem
Keuangan,
dan menurunkan risiko di
Ka Unit,
lingkungan. (D,O,W)
PMKP,
IPSRS,
K3RS
Hasil analisis sudah
ditindaklanjuti dengan Lihat kondisi
MF
18 mengganti atau sistem peralatan
K O
2 meningkatkan fungsi dan lingkungan
10
(upgrade) teknologi kerja
medis, peralatan, sistem
 dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W)

Hasil analisis sudah

ditindaklanjuti dengan
mengganti atau
MF
18 meningkatkan fungsi
K W
3 (upgrade) teknologi
10
medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,O,W)
Seorangataulebihindividu
Bukti
yang ditunjuk mengawasi
pelaksanaan
pelaksanaan program Kabid
MF pengawasan dan
18 manajemen risiko fasilitas Penunjang,
K D pelaporan
4 telah membuat laporan IPSRS,
10 program
kepada direktur rumah K3RS
manajemen
sakit setiap 3 bulan (lihat
risiko fasilitas
juga MFK 3) (D,W)
Seorangataulebihindividu
yang ditunjuk mengawasi
pelaksanaan program
MF
18 manajemen risiko fasilitas
K W
5 telah membuat laporan
10
kepada direktur rumah
sakit setiap 3 bulan (lihat
juga MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program
MF Kabid Pen,
18 pelatihan tentang Program
K R K3RS,
6 manajemen fasilitas dan pelatihan MFK
11 IPSRS
keselamatan ®
Edukasi diadakan setiap
tahun mengenai setiap
komponen dari program
manajemen fasilitas dan Bukti Kabid TU,
MF
18 keselamatan untuk pelaksanaan Diklat,
K D
7 menjamin semua staf pelatihan IPSRS,
11
dapat melaksanakan program MFK K3RS
dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diadakan setiap
tahun mengenai setiap
komponen dari program
manajemen fasilitas dan
MF
18 keselamatan untuk
K W
8 menjamin semua staf
11
dapat melaksanakan
dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Kabid TU,
Kabid
Bukti
Pelayanan,
Edukasi diikuti oleh pelaksanaan
Kabid
MF pengunjung, suplier, edukasi terhadap
18 Keperawata
K pekerja kontrak dan lain- D pengunjung,
9 n, Kabid
11 lain sesuai regulasi rumah suplier, pekerja
Penunjang,
sakit (D,W) kontrak dan lain-
Kabid
lain
Keuangan,
Ka Unit,
 IPSRS,
K3RS

Edukasi diikuti oleh

MF pengunjung, suplier,
19
K pekerja kontrak dan lain- W
0
11 lain sesuai regulasi rumah
sakit (D,W)
Kabid TU,
Kabid
Pelayanan,
Pengetahuan staf dites
Kabid
dan disimulasikan sesuai Bukti evaluasi
Keperawata
peran mereka dalam pelatihan berupa
MF n, Kabid
19 setiap program pre test dan post
K D Penunjang,
1 manajamen fasilitas. test pelatihan
11 Kabid
Kegiatan pelatihan dan termasuk mampu
Keuangan,
hasil pelatihan setiap staf memperagakan
Ka Unit,
didokumentasikan. (D,W)
IPSRS,
K3RS,
Diklat
Pengetahuan staf dites
dan disimulasikan sesuai
peran mereka dalam
MF
19 setiap program
K W
2 manajamen fasilitas.
11
Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan. (D,W)
Staf dapat menjelaskan
MF dan/atau memperagakan
19
K peran mereka dalam W
3
11.1 menghadapi kebakaran.
(W,S)
Staf dapat menjelaskan
MF dan/atau memperagakan
19 Peragaan oleh
K peran mereka dalam S
4 staf
11.1 menghadapi kebakaran.
(W,S)
Staf dapat
menjelaskandan/atau
memperagakan tindakan
MF untuk menghilangkan,
19
K mengurangi/ W
5
11.1 meminimalisir atau
melaporkan tentang
keselamatan, keamanan
dan risiko lainnya.(W,S)
Staf dapat
menjelaskandan/atau
memperagakan tindakan
MF untuk menghilangkan,
19 Peragaan oleh
K mengurangi/ S
6 staf
11.1 meminimalisir atau
melaporkan tentang
keselamatan, keamanan
dan risiko lainnya.(W,S)
 Staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan,
MF
19 prosedur dan partisipasi
K W
7 dalam penyimpanan,
11.1
penanganan dan
pembuangan gas medis,
serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan,
MF
19 prosedur dan partisipasi Peragaan oleh
K S
8 dalam penyimpanan, staf
11.1
penanganan dan
pembuangan gas medis,
serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan
dan/ atau memperagakan
prosedur dan peran
MF
19 mereka dalam
K W
9 penanganan kedaruratan
11.1
serta bencana internal
atau eksternal
(community). (W,S)
Staf dapat menjelaskan
dan/ atau memperagakan
prosedur dan peran
MF
20 mereka dalam Peragaan oleh
K S
0 penanganan kedaruratan staf
11.1
serta bencana internal
atau eksternal
(community). (W,S)
Kabid TU,
Kabid
Pelayanan,
Kabid
Staf diberi pelatihan
1) Bukti Keperawata
untuk menjalankan
MF pelaksanaan n, Kabid
20 peralatan medis sesuai
K D pelatihan Penunjang,
1 uraian tugasnya dan
11.2 2) Bukti tes yang Kabid
dilakukan tes secara
dilakukan Keuangan,
berkala. (D,W,S)
Ka Unit,
IPSRS,
K3RS,
Diklat
Staf diberi pelatihan
untuk menjalankan
MF
20 peralatan medis sesuai
K W
2 uraian tugasnya dan
11.2
dilakukan tes secara
berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan Peragaan oleh
untuk menjalankan operator
MF
20 peralatan medis sesuai peralatan medis
K S
3 uraian tugasnya dan untuk
11.2
dilakukan tes secara menjalankan
berkala. (D,W,S) peralatan medis
Kabid TU,
Staf diberi pelatihan Kabid
1) Bukti
untuk menjalankan sistem Pelayanan,
MF pelaksanaan
20 utilitas sesuai uraian Kabid
K D pelatihan
4 tugasnya dan dilakukan Keperawata
11.2 2) Bukti tes yang
tes secara berkala. n, Kabid
dilakukan
(D,W,S) Penunjang,
Kabid
 Keuangan,
Ka Unit,
IPSRS,
K3RS,
Diklat

Staf diberi pelatihan

untuk menjalankan sistem
MF
20 utilitas sesuai uraian
K W
5 tugasnya dan dilakukan
11.2
tes secara berkala.
(D,W,S)
Staf diberi pelatihan
Peragaan oleh
untuk menjalankan sistem
MF operator sistem
20 utilitas sesuai uraian
K S utilitas untuk
6 tugasnya dan dilakukan
11.2 menjalankan
tes secara berkala.
sistem utilitas
(D,W,S)
Kabid TU,
Kabid
Pelayanan,
Kabid
Staf diberi pelatihan
1) Bukti Keperawata
untuk memelihara
MF pelaksanaan n, Kabid
20 peralatan medis sesuai
K D pelatihan Penunjang,
7 uraian tugasnya dan
11.2 2) Bukti tes yang Kabid
dilakukan tes secara
dilakukan Keuangan,
berkala. (D,W,S)
Ka Unit,
IPSRS,
K3RS,
Diklat
Staf diberi pelatihan
untuk memelihara
MF
20 peralatan medis sesuai
K W
8 uraian tugasnya dan
11.2
dilakukan tes secara
berkala. (D,W,S)
Kabid TU,
Kabid
Pelayanan,
Kabid
Staf diberi pelatihan
Keperawata
untuk memelihara sistem 1) Bukti
MF n, Kabid
20 utilitas sesuai uraian pelatihan
K D Penunjang,
9 tugasnya dan dilakukan 2) Bukti test
11.2 Kabid
tes secara yang dilakukan
Keuangan,
berkala.(D,W,S)
Ka Unit,
IPSRS,
K3RS,
Diklat
Staf diberi pelatihan
untuk memelihara sistem
MF
21 utilitas sesuai uraian
K W
0 tugasnya dan dilakukan
11.2
tes secara
berkala.(D,W,S)
Staf diberi pelatihan
Peragaan oleh
untuk memelihara sistem
MF teknisi sistem
21 utilitas sesuai uraian
K S utilitas dalam
1 tugasnya dan dilakukan
11.2 pemeliharaan
tes secara
sistem utilitas
berkala.(D,W,S)