SK DIREKTUR RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN NOMOR : 188 / 38 / KEP / 413.

209 / 2013 TANGGAL : 17 April 2013 TENTANG : SUSUNAN PANITIA AKREDITASI VERSI TAHUN 2012 RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN PENANGGUNG JAWAB PANITIA PENGARAH : Direktur RSUD Dr. Soegiri Lamongan : a. Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang b. Wakil Direktur Umum dan Keuangan

PANITIA PELAKSANA: Ketua : Dr. Ruth Mindo S., Sp. THT Sekretaris : Alifin, SKM., MM.Kes Bendahara : Miftahul Ulum, SE Kesekretariatan : Ratna Palupi Ujianti, S. Psi R. Eriska Ajeng, S. Psi PANITIA PER KELOMPOK STANDAR I. NO 1 1. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN Bagian BAB / Sasaran 2 POKJA 1 Akses ke Pelayanan Pelayanan (APK) dan Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP) 3 Nama Susunan Tim Panitia 4

Kontinuitas Admisi ke RS (rawat darurat, rawat jalan maupun Ketua : Dr. Kunadi, Sp. S Sekretaris : Rice Nurhayati, SE rawat inap) Kontinuitas pelayanan (tenaga keperawatan dan Anggota : 1. Dr. Nimatul Choiriyah, Sp. S dokter IGD, rawat jalan maupun rawat inap) 2. Dr. Erma Sari Dewi Pemulangan pasien, rujukan dan tindak lanjut 3. Drg. Ulli Sasi Andari

 Perpindahan / Rujukan Pasien Transportasi

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11

Ernawati, SE Afik Dwi Saputro, Amd.Kep Joko Purwanto, Amd.Kep Dwi Didik Kurniawan, Amd.Kep Ani Mahmudah, Amd.Keb Yasin, Amd.Kep Neny Tri Wahyuni Dwi Agustina

NO 2.

Bagian BAB / Sasaran POKJA 2 Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP) Hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan Informed Concern Penelitian Donasi Organisasi Subbag Hukum dan Pemasaran RS Komite Medik Komite Keperawatan Bidang Pelayanan (medis dan keperawatan)

Nama Susunan Tim Panitia Ketua : Dr. Maya Dewi H Sekretaris : Abdi Hariyanto, Amd.Kep Anggota : 1. Dr. Awiyono, Sp. RM 2. Dr. Ita Maftutah 3. Endang Ningsih, S.Psi 4. Saisih, SAP 5. Suwaji, S.Kep.Ns 6. Nurali, Amd.Kep 7. Suyono, Amd.Kep 8. Hartini, Amd.Kep 9. Sri Jumati, SH

NO 3.

Bagian BAB / Sasaran POKJA 3 Assesmen Pasien (AP)

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP)

Nama Susunan Tim Panitia

: Dr. Setijamurti, Sp. PK Assesmen pasien secara lengkap guna Ketua mengidentifikasi kebutuhan pelayanan baik rawat Sekretaris : Niken Sari S., Amd.AK Anggota : darurat, rawat jalan maupun rawat inap 1. Dr. Nico Hariono L., Sp. Rad Bidang pelayanan (medis maupun keperawatan) 2. Dr. Miyas Yulianita Pelayanan Laboratorium 3. Khoris, Amd, Rad Radiologi dan Diagnostik Imaging 4. Sus Erna S., S.Kep.Ns 5. Nur Isworo, Amd.Kep 6. Dwi Mei K., Amd.Kep 7. Kartono, Amd.Kep (Dahlia) 8. Puguh Herry Pambudi 9. Iswahyudi, Amd.Gz 10 Khoirun Nisa, Amd. AK . 11 Sisca Dyah Eka, Amd.Rad .

NO 4.

Bagian BAB / Sasaran POKJA 4 Pelayanan Pasien (PP)

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP)

Nama Susunan Tim Panitia

: Dr. Basori, Sp. JP Pemberian asuhan pelayanan untuk semua pasien Ketua Sekretaris : Nur Asiyah, Amd.Kep sesuai dengan profesinya (dokter, perawat, dan tenaga Anggota : kesehatan lainnya) Pelayanan pasien resiko tinggi dan penyediaan 1. Dr. Maya Rusdiana Permata 2. Dr. Yudi pelayanan resiko tinggi 3. Umi Mariati, Amd.Kep Pengelolaan rasa nyeri 4. Subadi, Amd.Kep Pelayanan tahan terminal (akhir hidup)

 Bidang pelayanan

5. 6. 7. 8.

Erna Rohmawati, Amd.Kep Ifa Wahyuningsih, Amd.Keb Bathi Susanto, Amd.Kep Endang Andayati

NO 5.

Bagian BAB / Sasaran POKJA 5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP)

Nama Susunan Tim Panitia

: Dr. Agus Adiantono, Sp.OT Organisasi dan manajemen di Instalasi Anestesi dan Ketua Sekretaris : Muafah, Amd. Kep Bedah Anggota : Pelayanan Sedasi (moderat dan dalam) 1. Dr. Inu Farianto, Sp. An Pelayanan Anestesi 2. Dr. Teguh Aruji M., Sp. B Pelayanan Bedah 3. Dr. Agung Budi Lemuel, Sp. B 4. Basuki, Amd.Kep 5. Edi Sumono, Amd.Kep 6. Suib, Amd.kep 7. Agus Suwandito, Amd.Kep 8. Imam Munajib, Amd.Kep 9. Rochmah Purwati, S.Kep 10 Jerri Pramono, Amd.Kep . 11 Nur Hadi, Amd.Kep . 12 Karnadi, Amd.Kep .

NO

Bagian BAB / Sasaran

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP)

Nama Susunan Tim Panitia

6.

POKJA 6 Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Organisasi dan manajemen di Instalasi Farmasi Seleksi dan Pengadaan Penyimpanan Pemesanan dan Pencatatan (Ordering Transcribing) Persiapan dan Penyaluran (Dispensing) Pemberian (Administration) Pemantauan (Monitoring)

Ketua : Cita Suci R., S.Farm., Apt Sekretaris : Yulli Erina, Amd.Farm Anggota : 1. Dr. Tapi Singgar Niari, Sp. KK dan 2. Drg. Henri Yuma, Sp. Ort 3. Hidayatul K., S.Kep 4. Zaeni, Amd.Kep 5. Lailiyatun N., S.Farm 6. Haria Sidiana, Amd.Kep 7. Sukhimeiyarsih, Amd.Kep 8. Eka Fitri Amd.Farm 9. Erna Ratnasari, Amd.Farm 10 Sunarsih, Amd.Farm .

NO 7.

Bagian BAB / Sasaran POKJA 7 Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP)

Nama Susunan Tim Panitia

: Dr. Irawan Sanjojo, Sp.S Pendidikan pasien (unsur petugas keperawatan, Ketua Sekretaris : Kasmuri, SE., MM.Kes medis dan profesi kesehatan lainnya) Bidang Pelayanan (unsur medis, keperawatan dan Anggota : profesi tenaga kesehatan lainnya) Bidang Penunjang (medis dan non medis serta tenaga 1. Dr. Swan Ien, Sp. RM 2. Dr. Memet S lainnya) 3. AM. Purwaningtyas, Amd.Gz 4. Nayem, S.Kep 5. Nunuk Yasofah, Amd.Kep 6. Umi Saadah, Amd.Kep (HD) 7. Lailiyah Noor Rochmawati 8. Giyani, Amd.Kep

9. 10 .

Irine Maria Dwi Puspa Restu, Amd.Fis

II. NO 1 1.

KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT Bagian BAB / Sasaran 2 Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP) 3 Nama Susunan Tim Panitia 4 Ketua : Dr. MF. Karim Sekretaris : Nurul Chayatin, S.Kep., Ns Anggota : 1. Danang Febrian., S.Farm, Apt 2. Minti Astutik, S.Si 3. Maya Masruroh, Amd. KL 4. Setya Kurniawan, Amd. 5. Danu Prianto, Amd.KL 6. Azzizun Hakim, Amd.TEM 7. Marzuki, Amd.Kep 8. A. Naim., Amd.Kep 9. Faris Eko, Amd.Kep 10 Sri Ulufi Yulianti, Amd.Fis .

POKJA 8 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Kepemimpinan dan Perencanaan (PMKP) Rancangan Proses Klinis dan Manajerial Pemilihan Indikator dan Pengumpulan Data Validasi dan Analisi dari Data Penilaian Mencapai dan mempertahankan peningkatan Bagian Program Bidang Pelayanan Bidang Penunjang Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

NO 2.

Bagian BAB / Sasaran POKJA 9 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP) Program Kepemimpinan dan Koordinasi Fokus Program Prosedur Isolasi Teknik Pengamanan (Barrier) dan Hand Hygiene Pendidikan staf tentang Program Tim Inos Bidang Pelayanan Bagian Program

Nama Susunan Tim Panitia

Ketua : Dr. Abdur Rohman, Sp. PD Sekretaris : Harto. S.Kep., Ns Anggota : 1. Dr. Alvian 2. One Fitrie Fatmawaty, Amd.KL 3. Dwi Indah Rachmawati, Amd.TEM 4. Ristianto, Amd.Kep., S.Psi 5. Kholifatul Yulli, Amd.Gz 6. Titik Nurfaini, Amd.PK 7. Rifatul 8. Nur Laila, Amd 9. Sumarji, Amd.Kep 10 Lisa, Amd.KL . 11 Sri Hartini, SE . 12 Amal . 13 Mat Khamim., Amd.Kep . 14 Aji Suyono, S.Kep . 15 Mustadi, S.Kep.Ns .

NO 3

Bagian BAB / Sasaran

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP)

Nama Susunan Tim Panitia

POKJA 10 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Ketua : Dra. Indah Zubaidah, Apt., MM.Kes Tata Kelola RS Sekretaris : Siti Aisyah, SKM., M.Kes Kepemimpinan RS Anggota : Pimpinan Departemen / Unit dan Pelayanan 1. Liswatin, S.Sos Etika Organisasi 2. Imroatul Muflikah, SE., M.AP Bagian Umum dan Kepegawaian 3. Rahman Yulianto, Amd Bagian Program 4. Rezha Greta Windinata, Amd Bidang Pelayanan Bagian Keuangan (pembayaran 5. M. Mubin., SKM pasien) 6. Fifit Lestari S., SE 7. Rizky Primadini Lestari, S.Psi Subbag. Hukormas 8. Solikin, S.Sos

NO 4.

Bagian BAB / Sasaran POKJA 11 Manajemen, Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP) Kepemimpinan dan Perencanaan Manajemen, Fasilitas dan Keselamatan Keselamatan dan Keamanan Bahan Berbahaya Kesiapan Menghadapi bencana

Nama Susunan Tim Panitia

Ketua : Dra. Siti Rokajah Sekretaris : Instiana Eka Sefitri, SKM Anggota : 1. Usman, Amd.Tem 2. Dwi Ambarwati, Amd

Peralatan Medis Sistem Utility (Sistem Pendukung) Pendidikan Staf Kabag. Program Kabag. Umum dan Keuangan Kasubbag. Umum dan Perlengkapan IPS IPL Tim Penanggulangan Bencana (Dissaster)

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 .

Lia Indah Ermawati, Amd.TEM Hendrik Rasfansyah, Amd.TEM Helmy Kurniawan B., S.Kom Indriati Wulandari, Amd.PK Farida, Amd.Farm Sulis, Amd. PK Imam Kanapi, Amd.Kep Fetty Rahayu, Amd.Kep Dwi Nur Mahmudah, Amd.Kep Budi Wignyo, S.Kep. Ns Zunti Masruroh, Amd.Kep

NO 5.

Bagian BAB / Sasaran POKJA 12 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP) Perencanaan Orientasi dan Pendidikan Staf Medis Staf Keperawatan Praktisi Pelayanan Kesehatan lainnya Kabag. Umum dan Kepegawaian Kasubbag. Kepegawaian dan Peningkatan SDM Kasubbid. Pelayanan Medis Kasubbid. Pelayanan Keperawatan Komite Medis

Nama Susunan Tim Panitia

Ketua : Rysanti Handayani, SKM Sekretaris : Dina Ariyani, S.Psi Anggota : 1. Drg. Siti Mutmainah 2. Ristunik, Amd.Kep 3. Bhakti Pratiwi, S.Kep., Ns 4. Uslan, S.Kep 5. Aini Fatmawati, Amd.Kep 6. Hendra Setya Budi, SE 7. Umar 8. Herman Triyono

Komite Keperawatan Ka. SMF Ka. SKF

9.

Parsini

NO 6.

Bagian BAB / Sasaran POKJA 13 Manajemen (MKI)

Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP) Informasi

Nama Susunan Tim Panitia

Komunikasi

dan

Ketua : Drs. H. M. Suudi, M.Hum Komunikasi dengan masyarakat / komunitas Sekretaris : Badrud Tamim, SE Komunikasi dengan pasien dan keluarga Anggota : Komunikasi antar pemberi pelayanan / praktisi di 1. Sueb, SE.MM dalam dan diluar RS 2. Risanda Puspitasari, Amd. Kepemimpinan dan Perencanaan 3. Ishaq Fathani R., S. Pd Rekam Medis pasien 4. Dwi Astutik Kumpulan data dan informasi 5. Yudi Purwanto, SE Kasubbag. Hukornas 6. Warti, SAP 7. Elly Zubaidah, SE Kabag. Program 8. Widiyanti Nurjanah, SE Kasubbag. Rekam Medis, Evaluasi dan Pelaporan 9. Suhaji, S.Kep Kasubbag. Sun-gram 10 Harun Rosyid, S.Kep Bidang Pelayanan . Bidang Penunjang 11 Sucipto, S.Kep . 12 M. Doni S., Amd.Kep . 13 Achmad Mundarto .

III. NO 1 1.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Bagian BAB / Sasaran 2 POKJA 14 Sasaran : 1. Ketepatan Identifikasi Pasien 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diawasi (high-alert) 4. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 5. Pengurangan resiko pasien jatuh 6. Tepat orang, tepat prosedur (tindakan dan posisi) Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP) 3 Admisi Bidang Pelayanan Bidang Penunjang Bagian Program SMF SKF Tim Keselamatan Pasien RS Nama Susunan Tim Panitia 4 Ketua : Dr. Hermadi Faried, Sp. M Sekretaris : Nila Madu Sekar, S.Kep., Ns Anggota : 1. Dr. Zakki Mubarok 2. Dr. Ainul Ghurri 3. Andrea Thea Rosita, S.Farm., Apt 4. Novi Susanti 5. Mahentyas Maria Ulfa, S.Psi 6. Suiswanto, S.Kep. Ns 7. Affandi Mulyono, Amd.Kep 8. Kusrini, Amd.Keb 9. Minatul Maknunah, Amd.Kep 10 Elli Fitriani, Amd.Kep . 11 Karmu, Amd.PK . 12 Laelatul Marufah, Amd.PK . 13 Haris Al Ansori . 14 Siti Romelah, SAP .

IV. NO 1 1.

SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS Bagian BAB / Sasaran 2 POKJA 15 Sasaran : 1. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu 2. Penurunan Angka Kesakitan HIV / AIDS 3. Penurunan Angka Kesakitan TB Unit/Bagian/Bidang/Unsur yang terkait dengan Elemen Penilaian (EP) 3 SMF Obsgyn SKF Obsgyn Ruang Neonatus Poli Obsgyn Ruang Melati Ins. Bedah Sentral Ins. Anestesi dan Reaminasi Bagian Program Bidang Pelayanan Tim HIV/AIDS Tim TB Paru (SMF Paru, R. Dahlia) Nama Susunan Tim Panitia 4 Ketua : Dr. Deny Vianto., Sp.PD Sekretaris : Umi Saadah, Amd.Kep (Neo) Anggota : 1. Dr. Riyanto AB., Sp.OG 2. Dr. Trimayanti Olfah, Sp. OG 3. Dr. Suhartadi, Sp. P 4. Dr. Aty Firsiani, Sp.A 5. Dr. Hisworo M., Sp. A 6. Dr. A. Murad Makmun 7. Sukarno, Amd.Kep 8. Suwito, Amd.Kep 9. Cicik Mashula, Amd.Kep 10 Nafiatul Alimah, Amd.Keb . 11 Silvia Himawati, Amd.Keb . 12 Siti Sholihah, Amd.Kep . 13 Sumarlin, Amd.Kep . 14 Sekarwati, Amd.Kep . 15 Alamah . 16 Fauzinatun Nikmah, PK .

Lamongan, 17 April 2013 Direktur RSUD Dr. Soegiri Lamongan

Dr. Yuliarto Dwi Martono, MM.Kes Pembina Utama Muda Nip. 19570713 198403 1 005