POMR (Problem Oriented Medical Record)

Identitas:
Nama istri : Ny. Silvia
Usia : 24thn
Alamat : Lamongan
MRS : 15 mei

Summary of Database Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitorin Edukasi
g
• Keluhan utama:  Perempuan, 24  Primigr G1P0000A0 -UL  MRS  TTV KIE pasien dan
Mual Muntah tahun avid UK 6-8 -Elektrolit  Pasang infus  Keluhan keluarganya
• RPS:  Tes kehamilan  Nausea minggu -USG  Beri Ringer  Cairan tentang:
Mual sampai muntah sejak 1 hari yang lalu (+)  vomitin dengan Laktat: 1500cc/ masuk  kondisi pasien
muntah setiap dimasuki makanan dan  primigravida g Hiperemesis 24jam dan cairan merupakan
minuman, yang dimuntahkan berupa makanan  UK 6-8minggu  Dehidra Gravidarum  Injeksi IV. keluar kondisi yang
dan minuman yang sebelumnya dimakan,  Nausea-vomit si ringan Grade I Ondansetron  Efek sering terjadi pada
jumlahnya banyak ± 1 gelas takar setiap  BAK sedikit 8mg prn muntah samping kehamilan
muntah, sehari muntah lebih ±8x. terakhir warna kuning  Ranitidine obat trimester awal
hanya keluar cairan seperti lendir .mual- pekat 2x50mg yang disebabkan
muntah bertambah para ketika diberikan  Diet: Tinggi perubahan kadar
 GCS 456
makan. Pasien mengeluhkan kepala berputar karbohidrat, hormon
tampak lemah
dan badan terasa lemas dan haus.
 Bau nafas rendah lemak,  Pasien akan
RPD: sedang protein. dipasang infus dan
aseton (-)
HT (-), DM (-), diberi terapi
 Bibir kering (+) sedikit tapi
 RPK: sering untuk cairan untuk
HT (-), DM (-) menghindari mengembalikan
mual. Makan defisit cairan
 RPSOS: dan minum karena
Nafsu makan menurun. Nafsu minum diberi jarak. muntahnya.
meningkat. BAB dbn konsistensi lunak. BAK  Pasien akan diberi
 sedikit warna kuning pekat. Merokok (-), obat antimuntah
Minum Alkohol (-), Jamu (-).  Pasien akan
 Riwayat Haid: diperiksa UL dan
- Menarche: 14 tahun elektrolit untuk
- Pola: teratur/28 hari/lama 5 hari/jumlah mengetahui
normal/dismenore (-) keadaan pasien
- HPHT: 23-03-2019 lebih akurat agar
- UK 6-8 minggu tidak terjadi
 Riwayat Obstetri: komplikasi dan
- 1: Hamil ini mendapat
 Riwayat ANC: penanganan yang
- 1x, di RS, diberi vitamin, suplemen besi, ,PP tepat
test +  Pasien akan
 Riwayat KB: diperiksa
- kandungannya
 Status Umum: menggunakan
- Kesadaran: 456, tampak lemah USG untuk
- TD: 110/80 mmHg mengetahui
- N: 100 x/menit keadaan janin.
- Suhu axila: 36,7° C maupun apakah
- RR: 20 x/menit ada hamil anggur
- Kepala: atau keadaan
a/i/c/d -/-/-/-. lainnya.
Mata Cowong (-)  Pasien harus
Bibir dan Lidah kering (+) menjaga pola
Bau Nafas aseton (-) makannya dengan
- Thorax: pola sedikit tapi
Cor: S1S2 tunggal, M (-) G (-) sering dengan diet
Pulmo: ronki (-), wheezing (-) tinggi karbohidrat,
- Ekstremitas: protein sedang,
edem (-), akral hangat, CRT < 2 detik dan rendah lemak
- Abdomen: agar asupan
 tak tampak kelainan. Nyeri tekan (-). Bising nutrisinya
usus +. Turgor Kulit dbn. Uterus tidak tercukupi
teraba, Leopold tidak dapat dilakukan. sehingga asupan
- Genitalia: (Tidak dilakukan) janin juga
 Pemeriksaan Laboratorium: tercukupi.
-DL:  Pasien harus
Hb 12,8 gr//dL menghindari
Eritrosit 4juta/uL makanan-
Leukosit 12.400/uL makanan yang
Trombosit 403.000/uL berlemak untuk
Hematokrit 38% menghindari rasa
mual.