Contoh:

SURAT PENUGASAN KLINIS dengan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis

Dst…..

Menetapkan :

ME MUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : spesialisasi…. mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan
RS .......

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI ….

Pada tanggal : ......... 201…

Direktur RS
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

PROSEDUR DISETUJUI
NO Keterangan
/TINDAKAN

M DS

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Direktur

Rumah Sakit …………..

Tanda tangan

Nama
Contoh surat rekomendasi Komite Medis

KOMITE MEDIS RS.......

Nomor : Jakarta .......20..

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang Kredensial/Rekredensial

bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka
dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;
Nama : dr.
Keahlian : Spesialis ........
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite Medis

RS. ......,

Lampiran Rekomendasi

Surat Penugasan Klinik

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dalam bidang spesialisasi ……..dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

PROSEDUR DISETUJUI TIDAK DISETUJUI

NO Keterangan
TINDAKAN

M DS TA TK

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua

Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial