PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN BALEN
DESA KEDUNGBONDO
Jalan Raden Noer Hadi No. 99 Kode Pos : 62182

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA KEDUNGBONDO TAHUN 2019
TPS I
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan, Juni tahun Dua Ribu
Sembilan Belas. Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedungbondo telah melaksanakan
Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa, mulai jam 07.00. s/d jam 13.00
WIB. Yang dihadiri oleh saksi dari masing-masing calon BPD dan warga masyarakat
yang bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Halaman Balai Desa Kedungbondo

No Tps : 001
Desa : Kedungbondo
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. PEMUNGUTAN SUARA
A. Pelaksanaan Pemungutan Suara (Pukul 07.00 s/d 13.00 WIB)
1. Ketua Panitia Membuka Rapat Pemungutan Suara
2. Pembukaan Kotak Suara,Pengeluaran Seluruh
Surat Suara
3. Ketua Panitia Mengumumkan Jumlah Seluruh
Pemilih yang tercantum dalam DPT
4. Panitia mengidentifikasi dan menghitung setiap
jenis dokumen dan peralatan
5. Ketua Panitia Menjelaskan mengenai tata cara
Pemungutan Suara
B. Pada Pukul 13.00 WIB Ketua Panitia mengumumkan Pemungutan Suara telah
selesai dan dilanjutkan dengan perhitungan suara

II. LAMPIRAN BERITA ACARA

1. Hasil Pemungutan Suara untuk tiap TPS di tempat
Pemungutan Suara
2. Lampiran berita acara sebagaimana dimaksud No 1
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari berita acara ini

III. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN

Berita Acara Hasil Pemungutan Suara di TPS beserta lampirannya dibuat 5 Rangkap
1. 1 Rangkap untuk Panitia
2. 1 Rangkap untuk BPD
3. 1 Rangkap untuk Saksi dari Masing-masing Calon
4. 1 Rangkap Untuk Ditempel
 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi
No Nama Tanda Tangan
1
2

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN SUARA

TPS I
CEK LIST ISI KOTAK
NO. URAIAN ADA TIDAK JUMLAH
ADA

1 SURAT SUARA √ 1437

√
2 TABULASI PERHITUNGAN SURAT SUARA / PLANO 1
√
3 REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA AKHIR 1
√
4 BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN 5
SUARA AKHIR
√
5 SPIDOL 1
 √
6 PULPEN 2
√
7 BANTALAN PENCOBLOSAN + PAKU 2
√
8 ID CARD PANITIA 2
√
9 AMPLOP SURAT SUARA SAH UNTUK CALON NO 1 10
√
9 AMPLOP SURAT SUARA SAH UNTUK CALON NO 2 10
√
10 AMPLOP SURAT SUARA TIDAK SAH 5
√
11 AMPLOP SURAT SUARA RUSAK/TIDAK DIGUNAKAN 5
√
12 KERTAS SEGEL 5
√
13 TINTA SIDIK JARI 1
√
14 SARUNG TANGAN PANITIA 7
√
15 KARET GELANG 50 Buah
√
16 SALINAN DPT 1
√
17 DAFTAR HADIR PEMILIH 1
√
18 SAMPUL BERITA ACARA 15

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Ketua

ACHMAD KHUDHORI

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN BALEN
DESA KEDUNGBONDO
Jalan Raden Noer Hadi No. 99 Kode Pos : 62182

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA KEDUNGBONDO TAHUN 2019
TPS II
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan, Juni tahun Dua Ribu
Sembilan Belas. Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedungbondo telah melaksanakan
Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa, mulai jam 07.00. s/d jam 13.00
WIB. Yang dihadiri oleh saksi dari masing-masing calon, BPD dan warga masyarakat
yang bertempat di :
 Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Halaman Balai Desa Kedungbondo
No Tps : 002
Desa : Kedungbondo
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. PEMUNGUTAN SUARA
A. Pelaksanaan Pemungutan Suara (Pukul 07.00 s/d 13.00 WIB)
1. Ketua Panitia Membuka Rapat Pemungutan Suara
2. Pembukaan Kotak Suara,Pengeluaran Seluruh
Surat Suara
3. Ketua Panitia Mengumumkan Jumlah Seluruh
Pemilih yang tercantum dalam DPT
4. Panitia mengidentifikasidan menghitung setiap jenis
dokumen dan peralatan
5. Ketua Panitia Menjelaskan mengenai tata cara
Pemungutan Suara
B. Pada Pukul 13.00 WIB Ketua Panitia mengumumkan Pemungutan Suara telah
selesai dan dilanjutkan dengan perhitungan suara

II. LAMPIRAN BERITA ACARA

1. Hasil Pemungutan Suara untuk tiap TPS di tempat
Pemungutan Suara
2. Lampiran berita acara sebagaimana dimaksud No 1
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari berita acara ini

III. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN

Berita Acara Hasil Pemungutan Suara di TPS beserta lampirannya dibuat 5 Rangkap
1. 1 Rangkap untuk Panitia
2. 1 Rangkap untuk BPD
3. 1 Rangkap untuk Saksi dari Masing-masing Calon
4. 1 Rangkap untuk ditempel

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
 Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi
No Nama Tanda Tangan
1
2

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN SUARA

TPS II
CEK LIST ISI KOTAK
NO. URAIAN ADA TIDAK JUMLAH
ADA

1 SURAT SUARA √ 551

√
2 TABULASI PERHITUNGAN SURAT SUARA / PLANO 1
√
3 REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA AKHIR
√
4 BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN 5
SUARA AKHIR
√
5 SPIDOL 1
√
6 PULPEN 5
√
7 BANTALAN PENCOBLOSAN + PAKU 2
√
8 ID CARD PANITIA 9
√
9 AMPLOP SURAT SUARA SAH UNTUK CALON NO 1 10
√
9 AMPLOP SURAT SUARA SAH UNTUK CALON NO 2 10
√
10 AMPLOP SURAT SUARA TIDAK SAH 5
√
11 AMPLOP SURAT SUARA RUSAK/TIDAK DIGUNAKAN 5
√
12 KERTAS SEGEL 5
√
13 TINTA SIDIK JARI 1
√
14 SARUNG TANGAN PANITIA 7
√
15 KARET GELANG 50 Buah
√
16 SALINAN DPT 1
 √
17 DAFTAR HADIR PEMILIH 1
√
18 SAMPULBERITA ACARA 15

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Ketua

ACHMAD KHUDHORI
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN BALEN
DESA KEDUNGBONDO
Jalan Raden Noer Hadi No. 99 Kode Pos : 62182

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA KEDUNGBONDO TAHUN 2019
TPS III
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan, Juni tahun Dua Ribu
Sembilan Belas. Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedungbondo telah melaksanakan
Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa, mulai jam 07.00. s/d jam 13.00
WIB. Yang dihadiri oleh saksi dari masing-masing calon BPD dan warga masyarakat
yang bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Halaman Balai Desa Kedungbondo

No Tps : 003
Desa : Kedungbondo
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. PEMUNGUTAN SUARA
A. Pelaksanaan Pemungutan Suara (Pukul 07.00 s/d 13.00 WIB)
1. Ketua Panitia Membuka Rapat Pemungutan Suara
2. Pembukaan Kotak Suara,Pengeluaran Seluruh Surat Suara
3. Ketua Panitia Mengumumkan Jumlah Seluruh Pemilih yang tercantum
dalam DPT
4. Panitia mengidentifikasi dan menghitung setiap jenis dokumen dan peralatan
5. Ketua Panitia Menjelaskan mengenai tata cara Pemungutan Suara
B. Pada Pukul 13.00 WIB Ketua Panitia mengumumkan Pemungutan Suara telah
selesai dan dilanjutkan dengan perhitungan suara

II. LAMPIRAN BERITA ACARA

1. Hasil Pemungutan Suara untuk tiap TPS di tempat Pemungutan Suara
2. Lampiran berita acara sebagaimana dimaksud No 1 merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari berita acara ini

III. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN

Berita Acara Hasil Pemungutan Suara di TPS beserta lampirannya dibuat 5 Rangkap
1. 1 Rangkap untuk Panitia
2. 1 Rangkap untuk BPD
3. 1 Rangkap untuk Saksi dari Masing-masing Calon
4. 1 Rangkap Untuk Ditempel

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

No Calon Kepala Desa No Panitia Pemilihan Kepala Desa Tanda

Tangan
 Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi
No Nama Tanda Tangan
1
2

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN SUARA

TPS III
CEK LIST ISI KOTAK
NO. URAIAN ADA TIDAK JUMLAH
ADA

1 SURAT SUARA √ 289

√
2 TABULASI PERHITUNGAN SURAT SUARA / PLANO 1
√
3 REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA AKHIR 1
√
4 BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN 5
SUARA AKHIR
√
5 SPIDOL 1
√
6 PULPEN 5
√
7 BANTALAN PENCOBLOSAN + PAKU 2
√
8 ID CARD PANITIA 9
 √
9 AMPLOP SURAT SUARA SAH UNTUK CALON NO 1 10
√
9 AMPLOP SURAT SUARA SAH UNTUK CALON NO 2 10
√
10 AMPLOP SURAT SUARA TIDAK SAH 5
√
11 AMPLOP SURAT SUARA RUSAK/TIDAK DIGUNAKAN 5
√
12 KERTAS SEGEL 5
√
13 TINTA SIDIK JARI 1
√
14 SARUNG TANGAN PANITIA 7
√
15 KARET GELANG 50 Buah
√
16 SALINAN DPT 1
√
17 DAFTAR HADIR PEMILIH 1
√
18 SAMPUL BERITA ACARA 15

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Ketua

ACHMAD KHUDHORI
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN BALEN
DESA KEDUNGBONDO
Jalan Raden Noer Hadi No. 99 Kode Pos : 62182

BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA KEDUNGBONDO TAHUN 2019
TPS IV
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan, Juni tahun Dua Ribu
Sembilan Belas. Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedungbondo telah melaksanakan
Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa, mulai jam 07.00. s/d jam 13.00
WIB. Yang dihadiri oleh saksi dari masing-masing calon BPD dan warga masyarakat
yang bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Halaman Balai Desa Kedungbondo

No Tps : 004
Desa : Kedungbondo
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. PEMUNGUTAN SUARA
A. Pelaksanaan Pemungutan Suara (Pukul 07.00 s/d 13.00 WIB)
1. Ketua Panitia Membuka Rapat Pemungutan Suara
2. Pembukaan Kotak Suara,Pengeluaran Seluruh Surat Suara
3. Ketua Panitia Mengumumkan Jumlah Seluruh Pemilih yang tercantum
dalam DPT
4. Panitia mengidentifikasi dan menghitung setiap jenis dokumen dan peralatan
5. Ketua Panitia Menjelaskan mengenai tata cara Pemungutan Suara
B. Pada Pukul 13.00 WIB Ketua Panitia mengumumkan Pemungutan Suara telah
selesai dan dilanjutkan dengan perhitungan suara

II. LAMPIRAN BERITA ACARA

1. Hasil Pemungutan Suara untuk tiap TPS di tempat Pemungutan Suara
2. Lampiran berita acara sebagaimana dimaksud No 1 merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari berita acara ini

III. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN

Berita Acara Hasil Pemungutan Suara di TPS beserta lampirannya dibuat 5 Rangkap
1. 1 Rangkap untuk Panitia
2. 1 Rangkap untuk BPD
3. 1 Rangkap untuk Saksi dari Masing-masing Calon
4. 1 Rangkap Untuk DitempelDemikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan
Demikian berita acara ini dibuat sebagaimana mestinya sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku
No Calon Kepala Desa No Panitia Pemilihan Kepala Desa Tanda
Tangan
 Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi
No Nama Tanda Tangan
1
2

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMUNGUTAN SUARA

TPS IV
CEK LIST ISI KOTAK
NO. URAIAN ADA TIDAK JUMLAH
ADA

1 SURAT SUARA √ 1.074

√
2 TABULASI PERHITUNGAN SURAT SUARA / PLANO 1
√
3 REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA AKHIR 1
√
4 BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN 5
SUARA AKHIR
√
5 SPIDOL 1
√
6 PULPEN 5
√
7 BANTALAN PENCOBLOSAN + PAKU 2
√
8 ID CARD PANITIA 9
 √
9 AMPLOP SURAT SUARA SAH UNTUK CALON NO 1 10
√
9 AMPLOP SURAT SUARA SAH UNTUK CALON NO 2 10
√
10 AMPLOP SURAT SUARA TIDAK SAH 5
√
11 AMPLOP SURAT SUARA RUSAK/TIDAK DIGUNAKAN 5
√
12 KERTAS SEGEL 5
√
13 TINTA SIDIK JARI 1
√
14 SARUNG TANGAN PANITIA 7
√
15 KARET GELANG 50 Buah
√
16 SALINAN DPT 1
√
17 DAFTAR HADIR PEMILIH 1
√
18 SAMPUL BERITA ACARA 15

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Ketua

ACHMAD KHUDHORI

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN BALEN
DESA KEDUNGBONDO
Jalan Raden Noer Hadi No. 99 Kode Pos : 62182

BERITA ACARA
PERHITUNGAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA KEDUNGBONDO TAHUN 2019
TPS I
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan, Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas. Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedungbondo telah melaksanakan Perhitungan Suara
dalam Pemilihan Kepala Desa, mulai jam 13.00. s/d Selesai. Yang dihadiri oleh saksi dari
masing-masing calon, BPD dan warga masyarakat yang bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Halaman Balai Desa Kedungbondo

No Tps : 001
Desa : Kedungbondo
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. PERHITUNGAN SUARA
 Pelaksanaan Perhitungan Suara (Pukul 13.00 s/d Selesai)
1. Membuka Kotak Suara, Menghitung, Meneliti dan
Mencatat jumlah suara yang digunakan pemilih
2. Mengumumkan dan mencatat Surat Suara Sah
yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa
3. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak
sah

II. LAMPIRAN BERITA ACARA

1. Hasil Perolehan Suara untuk tiap Calon di tempat
Pemungutan Suara
2. Lampiran berita acara sebagaimana dimaksud No 1
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari berita acara ini

III. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN

Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara di TPS beserta
lampirannya dibuat 5 Rangkap
1. 1 Rangkap untuk Panitia
2. 1 Rangkap untuk BPD
3. 1 Rangkap untuk Saksi MAsing-masing Calon
4. 1 Rangkap untuk ditempel

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
 Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi
No Nama Tanda Tangan
1
2

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PERHITUNGAN SUARA

TPS I
NO URAIAN

A DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1. Pemilih Dalam DPT 706 702 1.408

2. Pengguna Hak Pilih Dalam DPT / HADIR 585 584 1169

3. Pemilih Yang tidak Menggunakan Hak Pilihnya / 121 118 239

TDK HADIR

NO URAIAN

B DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH

1. Jumlah Surat Suara Yang Dicetak 1.437

2. Jumlah Surat Suara yang dikembalikan Pemilih karena Rusak/Keliru 0

Coblos

3. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Digunakan 268

4. Jumlah Surat Suara Yang Digunakan 1.169

NO URAIAN

C JUMLAH SUARA SAH SELURUH CALON 1.162

D JUMLAH SUARA TIDAK SAH 7

E JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH / HADIR 1.169

NO URAIAN

F RINCIAN PEROLEHAN SUARA CALON JUMLAH

 1. MOCHAMAD RIDWAN 419

2. MUH. FAUZI 743

G JUMLAH SELURUH SUARA SAH 1.162

H JUMLAH SUARA TIDAK SAH 7

I JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1.169

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi

No Nama Tanda Tangan

1
2
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN BALEN
DESA KEDUNGBONDO
Jalan Raden Noer Hadi No. 99 Kode Pos : 62182

BERITA ACARA
PERHITUNGAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA KEDUNGBONDO TAHUN 2019
TPS II
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan, Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas. Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedungbondo telah melaksanakan Perhitungan Suara
dalam Pemilihan Kepala Desa, mulai jam 13.00. s/d Selesai. Yang dihadiri oleh saksi dari
masing-masing calon, BPD dan warga masyarakat yang bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Halaman Balai Desa Kedungbondo

No Tps : 002
Desa : Kedungbondo
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. PERHITUNGAN SUARA
 Pelaksanaan Perhitungan Suara (Pukul 13.00 s/d Selesai)
1. Membuka Kotak Suara, Menghitung, Meneliti dan
Mencatat jumlah suara yang digunakan pemilih
2. Mengumumkan dan mencatat Surat Suara Sah
yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa
3. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak
sah

II. LAMPIRAN BERITA ACARA

1. Hasil Perolehan Suara untuk tiap Calon di tempat
Pemungutan Suara
2. Lampiran berita acara sebagaimana dimaksud No 1
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari berita acara ini

III. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN

Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara di TPS beserta
lampirannya dibuat 5 Rangkap
1. 1 Rangkap untuk Panitia
2. 1 Rangkap untuk BPD
3. 1 Rangkap untuk Saksi dari Masing-masing Calon
4. 1 Rangkap untuk ditempel

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku
 Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad
RIDWAN Khudhori

Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman

Intan Bahriyatin Bendahara

3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara

Ach. Sigit Seksi Pendaftaran

11
Pemilih
Rachmanto

Saksi-saksi
No Nama Tanda Tangan
1
2

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PERHITUNGAN SUARA

TPS II
NO URAIAN
A DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1. Pemilih Dalam DPT 271 269 540

2. Pengguna Hak Pilih Dalam DPT / HADIR 204 230 434

3. Pemilih Yang tidak Menggunakan Hak Pilihnya / 67 39 106

TDK HADIR

NO URAIAN

B DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH

1. Jumlah Surat Suara Yang Dicetak 551

2. Jumlah Surat Suara yang dikembalikan Pemilih karena Rusak/Keliru 0

Coblos

3. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Digunakan 117

4. Jumlah Surat Suara Yang Digunakan 434

NO URAIAN

C JUMLAH SUARA SAH SELURUH CALON 431

D JUMLAH SUARA TIDAK SAH 3

E JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH / HADIR 434

NO URAIAN

F RINCIAN PEROLEHAN SUARA CALON JUMLAH

1. MOCHAMAD RIDWAN 175

2. MUH. FAUZI 256

G JUMLAH SELURUH SUARA SAH 431

H JUMLAH SUARA TIDAK SAH 3

I JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 434

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
 Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi

No Nama Tanda Tangan

1
2
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN BALEN
DESA KEDUNGBONDO
Jalan Raden Noer Hadi No. 99 Kode Pos : 62182

BERITA ACARA
PERHITUNGAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA KEDUNGBONDO TAHUN 2019
TPS III
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan, Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas. Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedungbondo telah melaksanakan Perhitungan Suara
dalam Pemilihan Kepala Desa, mulai jam 13.00. s/d Selesai. Yang dihadiri oleh saksi dari
masing-masing calon, BPD dan warga masyarakat yang bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Halaman Balai Desa Kedungbondo

No Tps : 003
Desa : Kedungbondo
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

IV. PERHITUNGAN SUARA

 Pelaksanaan Perhitungan Suara (Pukul 13.00 s/d Selesai)
4. Membuka Kotak Suara, Menghitung, Meneliti dan
Mencatat jumlah suara yang digunakan pemilih
5. Mengumumkan dan mencatat Surat Suara Sah
yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa
6. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak
sah

V. LAMPIRAN BERITA ACARA

3. Hasil Perolehan Suara untuk tiap Calon di tempat
Pemungutan Suara
4. Lampiran berita acara sebagaimana dimaksud No 1
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari berita acara ini

VI. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN

Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara di TPS beserta
lampirannya dibuat 5 Rangkap
1. 1 Rangkap untuk Panitia
2. 1 Rangkap untuk BPD
3. 1 Rangkap untuk Saksi dari Masing-masing Calon
4. 1 Rangkap untuk ditempel

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

No Calon Kepala Desa No Panitia Pemilihan Kepala Desa Tanda

Tangan
 Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad
RIDWAN Khudhori

Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman

Intan Bahriyatin Bendahara

3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara

Ach. Sigit Seksi Pendaftaran

11
Pemilih
Rachmanto

Saksi-saksi
No Nama Tanda Tangan
1
2
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PERHITUNGAN SUARA
TPS III
NO URAIAN

A DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH

4. Pemilih Dalam DPT 149 135 284

5. Pengguna Hak Pilih Dalam DPT / HADIR 125 125 250

6. Pemilih Yang tidak Menggunakan Hak Pilihnya / 24 10 34

TDK HADIR

NO URAIAN

B DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH

5. Jumlah Surat Suara Yang Dicetak 289

6. Jumlah Surat Suara yang dikembalikan Pemilih karena Rusak/Keliru 0

Coblos

7. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Digunakan 250

8. Jumlah Surat Suara Yang Digunakan 39

NO URAIAN

C JUMLAH SUARA SAH SELURUH CALON 248

D JUMLAH SUARA TIDAK SAH 2

E JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH / HADIR 250

NO URAIAN

F RINCIAN PEROLEHAN SUARA CALON JUMLAH

2. MOCHAMAD RIDWAN 146

3. MUH. FAUZI 102

G JUMLAH SELURUH SUARA SAH 248

H JUMLAH SUARA TIDAK SAH 2

I JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 250

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
 Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi

No Nama Tanda Tangan

1
2
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KECAMATAN BALEN
DESA KEDUNGBONDO
Jalan Raden Noer Hadi No. 99 Kode Pos : 62182

BERITA ACARA
PERHITUNGAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA KEDUNGBONDO TAHUN 2019
TPS IV
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan, Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas. Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedungbondo telah melaksanakan Perhitungan Suara
dalam Pemilihan Kepala Desa, mulai jam 13.00. s/d Selesai. Yang dihadiri oleh saksi dari
masing-masing calon, BPD dan warga masyarakat yang bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Halaman Balai Desa Kedungbondo

No Tps : 004
Desa : Kedungbondo
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

VII. PERHITUNGAN SUARA

 Pelaksanaan Perhitungan Suara (Pukul 13.00 s/d Selesai)
1. Membuka Kotak Suara, Menghitung, Meneliti dan
Mencatat jumlah suara yang digunakan pemilih
2. Mengumumkan dan mencatat Surat Suara Sah
yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa
3. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak
sah

VIII. LAMPIRAN BERITA ACARA

5. Hasil Perolehan Suara untuk tiap Calon di tempat
Pemungutan Suara
6. Lampiran berita acara sebagaimana dimaksud No 1
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari berita acara ini

IX. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN

Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara di TPS beserta
lampirannya dibuat 5 Rangkap
1. 1 Rangkap untuk Panitia
2. 1 Rangkap untuk BPD
3. 1 Rangkap untuk Saksi dari Masing-masing Calon
4. 1 Rangkap untuk ditempel

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

No Calon Kepala Desa No Panitia Pemilihan Kepala Desa Tanda

Tangan
 Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad
RIDWAN Khudhori

Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman

Intan Bahriyatin Bendahara

3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara

Ach. Sigit Seksi Pendaftaran

11
Pemilih
Rachmanto

Saksi-saksi
No Nama Tanda Tangan
1
2
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PERHITUNGAN SUARA
TPS IV
NO URAIAN

A DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH

7. Pemilih Dalam DPT 531 543 1.074

8. Pengguna Hak Pilih Dalam DPT / HADIR 335 520 855

9. Pemilih Yang tidak Menggunakan Hak Pilihnya / 196 23 219

TDK HADIR

NO URAIAN

B DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH

9. Jumlah Surat Suara Yang Dicetak 1.095

10. Jumlah Surat Suara yang dikembalikan Pemilih karena Rusak/Keliru 0

Coblos

11. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Digunakan 240

12. Jumlah Surat Suara Yang Digunakan 855

NO URAIAN

C JUMLAH SUARA SAH SELURUH CALON 848

D JUMLAH SUARA TIDAK SAH 7

E JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH / HADIR 855

NO URAIAN

F RINCIAN PEROLEHAN SUARA CALON JUMLAH

2. MOCHAMAD RIDWAN 522

4. MUH. FAUZI 326

G JUMLAH SELURUH SUARA SAH 848

H JUMLAH SUARA TIDAK SAH 7

I JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 855

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
 Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi

No Nama Tanda Tangan

1
2

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN BALEN
DESA KEDUNGBONDO
Jalan Raden Noer Hadi No. 99 Kode Pos : 62182

BERITA ACARA
REKAPITULASI PERHITUNGAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA KEDUNGBONDO TAHUN 2019
TPS I, II, III & TPS IV
 Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan, Juni tahun Dua Ribu Sembilan
Belas. Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedungbondo telah melaksanakan Perhitungan Suara
dalam Pemilihan Kepala Desa, mulai jam 13.00. s/d Selesai. Yang dihadiri oleh saksi dari
masing-masing calon, BPD dan warga masyarakat yang bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Halaman Balai Desa Kedungbondo

No Tps : 001, 002, 003 & 004
Desa : Kedungbondo
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Provinsi : Jawa Timur
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. PERHITUNGAN SUARA
 Pelaksanaan Perhitungan Suara (Pukul 13.00 s/d Selesai)
1. Membuka Kotak Suara, Menghitung, Meneliti dan
Mencatat jumlah suara yang digunakan pemilih
2. Mengumumkan dan mencatat Surat Suara Sah
yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa
3. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak
sah

II. LAMPIRAN BERITA ACARA

1. Hasil Perolehan Suara untuk tiap Calon di tempat
Pemungutan Suara
2. Lampiran berita acara sebagaimana dimaksud No 1
merupakan bagian yang tak terpisahkan dari berita acara ini

III. PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRAN

Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara di TPS beserta
lampirannya dibuat 5 Rangkap
1. 1 Rangkap untuk Panitia
2. 1 Rangkap untuk BPD
3. 1 Rangkap untuk Saksi dari Masing-masing Calon
4. 1 Rangkap untuk ditempel

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
 Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi
No Nama Tanda Tangan
1
2

LAMPIRAN BERITA ACARA

REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA DI-
TPS I, II, III & TPS IV
NO URAIAN

A DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH LAKI - LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1. Pemilih Dalam DPT 3.306

2. Pengguna Hak Pilih Dalam DPT / HADIR 2.708

3. Pemilih Yang tidak Menggunakan Hak 598

Pilihnya / TDK HADIR

NO URAIAN

B DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH

1. Jumlah Surat Suara Yang Dicetak 3.372

2. Jumlah Surat Suara yang dikembalikan Pemilih karena Rusak/Keliru Coblos 0

3. Jumlah Surat Suara Yang Tidak Digunakan 664

4. Jumlah Surat Suara Yang Digunakan 2.708

NO URAIAN
 C JUMLAH SUARA SAH SELURUH CALON 2.689

D JUMLAH SUARA TIDAK SAH 19

E JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH / HADIR 2.708

NO URAIAN

F RINCIAN PEROLEHAN SUARA CALON JUMLAH

1. MOCHAMAD RIDWAN 1.262

2. MUH. FAUZI 1.427

G JUMLAH SELURUH SUARA SAH 2.689

H JUMLAH SUARA TIDAK SAH 19

I JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 2.708

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai
ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Tanda
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Tangan
No No
Tanda
Nama Nama Jabatan
tangan
Ketua
1 MOCHAMAD 1 Achmad

RIDWAN Khudhori
Sekretaris
2 MUH. FAUZI 2 Arif Rachman
Intan Bahriyatin Bendahara
3
Nur Kalim Seksi Pendaftaran
4
Balon
Sukadi Seksi Humas &
5
Perlengkapan
Buckroini Seksi Pendaftaran
6
Pemilih
Taqwa Nourma Seksi Konsumsi
7
Yunita
Riyanto Seksi Keamanan
8
Seksi Humas &
9 Moh. Saefudin
Perlengkapan
Seksi Pemungutan
10 Khouirur Roziq
Suara
Ach. Sigit Seksi Pendaftaran
11
Rachmanto Pemilih

Saksi-saksi

No Nama Tanda Tangan

1
2