PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah No 28 Jember – Jawa Timur
Telp. 0331-481520, 421078, 487255

CHECKLIST PENILAIAN LOMBA CUCI TANGAN

Peserta : Karyawan RS Paru / Pasien / Keluarga Pasien*

Asal Peserta : Ruang Pelayanan ............................. / Ruang Non Pelayanan : ........................*
Waktu Penilaian : ...............................................................................................................................
AKUMULASI
NO STANDAR PENILAIAN POIN
POIN
1 Mampu mendemostrasikan persiapan cuci tangan dengan sabun
dan tindakan sesudahnya sesuai urutan:
1) Melepas semua aksesoris 10
2) Membuka kran air
3) Menutup kran dengan tisu sebelum membuangnya
2 Mampu menyebutkan 5 moments cuci tangan 10
3 Urutan 5 moments cuci tangan sesuai Permenkes 27 Tahun 2017 :
1) Sebelum kontak pasien;
2) Sebelum tindakan aseptik;
10
3) Setelah kontak darah dan cairan tubuh;
4) Setelah kontak pasien;
5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
4 Mampu mendemonstrasikan 6 langkah cuci tangan 10
5 Urutan 6 langkah cuci tangan sesuai Permenkes 27 Tahun 2017 :
1) Menggosok telapak tangan
2) Menggosok punggung tangan
3) Menggosok sela-sela jari 10
4) Melakukan gerakan saling mengunci
5) Memutar ibu jari
6) Menggosok ujung jari
6 Mampu menunjukkan waktu yang tepat untuk cuci tangan sesuai
dengan bahan desinfektan (handwash 40 -60 detik/handrub 20-30 10
detik)

TOTAL

Jember, Agustus 2019

Penilai,

...................................................