LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI AKUT)

I. Masalah Keperawatan
Nyeri akut
II. Konsep Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman (Nyeri Akut)
a. Pengertian Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi
tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri akut bersifat
subjektif dan bersifat individual. Nyeri akut merupakan mekanisme
fisiologis yang bertujuan untuk melindungi untuk melindungi diri. Ketika
suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan
dilepasnya bahan-bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti
serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, dan prostaglandin, yang akan
mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri akut juga dapat
disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang
menekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk) (Potter&Perry, 2006).
Nyeri akut dalam NANDA (2011) merupakan pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan yang akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa, awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6
bulan.
Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan. (SDKI, 2017)
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau
potensial, atau yang digambarkan dengan istilah seperti kerusakan
 (International Association of the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau
perlahan dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan
durasinya kurang dari enam bulan. (Diagnosis Keperawatan Edisi 10,
2017)

b. Patofisiologi Nyeri Akut

Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen fisiologis
dalam nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus penghasil nyeri
mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki
medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan
akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-abu di medulla spinalis.
Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor,
mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan ke korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas
nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang
dimiliki serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.

c. Tanda dan Gejala Nyeri Akut

- Batasan karakteristik (SDKI, 2017)
 Mayor (80% - 100%)
- Mengeluh nyeri
- Tampak meringis
- Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
 Minor (60% - 79%)
- Tekanan darah meningkat
- Pola nafas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
 - Berfokus pada diri sendiri
- Diaforesis

d. Faktor-Faktor Penyebab Nyeri Akut

 Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
 Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar,bahan kimia iritan)
 Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

e. Pengukuran Nyeri Akut

1) Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS)
merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama disepanjang
garis. Pendeskripsi inidirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai
“nyeri yang tidak tertahankan”.
2) Skala penilaian numerik
Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri menggunakan skala
0-10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas
nyeri sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.
3) Skala Analog visual
Visual Analog Scale (VAS) merupakan suatu garis lurus yang
mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat
pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan
kebebasan penuh pada pasien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
Untuk mengukur skala nyeri pada pasien post operasi apendisitis,
peneliti menggunakan skala nyeri numerik. Karena skala nyeri
numerik paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan sesudah diberikan teknik relaksasi progresif. Selain itu
selisi antara penurunan dan peningkatan nyeri lebih mudah diketahui
dibanding skala lain.
 f. Pohon Masalah
Kondisi Pembedahan

Kerusakan Kontinuitas
1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi,
Tulang dan Jaringan
iskemia, neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (mis.

terbakar,bahan kimia iritan) Stimulus Nyeri
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi,
terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)

Impuls Nyeri

Konsus Dorsalis

Medula Spinalis

Thalamus
Skala Nyeri

Korteks Selebri

Timbul Nyeri

Nyeri Akut

g. Pemeriksaan Diagnostik
1. Riwayat penyakit dan keluhan
Pada riwayat penyakit, penting ditentukan dahulu keluhan utama
misalnya nyeri, kelemahan dan lokasi keluhan. Ditanyakan pula aktivitas
 maupun posisi kepala yang meningkatkan maupun mengurangi keluhan,
maupun adanya riwayat cedera.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi:
a) Observasi, perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat
penyakit.
b) Palpasi, apabila didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otak maupun
radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus maupun spasme
pada sisi otot yang nyeri.
c) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri ada nyeri
tekan di abdomen.
d) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ yang abnormal.
e) Pemeriksaan lab sebagai data penunjang.
f) Ct- Scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak.

h. Penatalaksanaan Medis
A. Nonfarmakologi
1. Bimbingan Antisipasi
Merupakan tindakan memodifikasi secara langsung cemas yang
berhubungan dengan nyeri menghilangkan nyeri dan menambah efek
tindakan untuk menghilangkan nyeri yang lain.
2. Distraksi
Merupakan metode untuk mengalihkan perhatian pasien ke hal
yang lain dan dengan demikian menurunkan kewaspadaan terhadap
nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu
distraksi yang efektif adalah music, yang dapat menurunkan nyeri
fisiologis, stres, kecemasan dengan mengalihkan perhatian seseorang
dari nyeri. Music terbukti menunjukkan efek yaitu menurunkan
frekuensi denyut jantung, mengurangi kecemasan dan depresi,
menghilangkan nyeri, menurunkan tekanan darah, dan mengubah
persepsi waktu ( Guzzeta, 1989 ).
 3. Biofeedback
Merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan
individu informasi tentang respons fisiologis dan cara untuk melatih
kontrol volunter terhadap respon tersebut ( NIH, 1986 ).
4. Hipnosis Diri
Hipnosis diri merupakan sutau pendekatan holistik, hipnosis diri
menggunakan sugesti diri dan kesan tentang perasaan yang rileks dan
damai. Individu memasuki keadaan rileks dengan menggunakan
berbagai ide pikiran dan kemudian kondisi kondisi yang menghasilkan
respon tertentu bagi mereka (Edelman dan Mandel, 1994 ).
5. Mengurangi Persepsi Nyeri
Salah satu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman ialah
membuang atau mencegah stimulus nyeri. Nyeri juga dapat dicegah
dengan mengantisipasi kejadia yang menyakitkan.
6. Stimulasi Kutaneus
Adalah stimulasi kulit yang dilakukan untuk menghilangkan
nyeri. Masase, mandi air hangat, kompres menggunakan kantong es,
dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS) merupakan langkah –
langkah sederhana dalam upaya menurunkan persepsi nyeri.
B. Farmakologi
a. Analgesik Nonnarkotik
Analgesik nonnarkotik tidak bersifat adiktif dan kurang kuat
dibandingkan dengan analgesik narkotik. Obat ini digunakan untuk
mengatasi nyeri yang ringan sampai sedang. Obat ini efektif untuk
nyeri tumpul pada sakit kepala, dismenore, nyeri pada inflamasi,
abrasi minor, nyeri otot, dan arthtritis jaringan sampai sedang.
Kebanyakan dari analgesik menurunkan suhu tubuh yang meningkat,
sehingga mempunyai antipiretik. Beberapa analgesik seperti aspirin,
mempunyai efek anti inflamasi dan juga efek anti koagulan.
 b. Analgesik Narkotik
Analgesik narkotik, disebut juga Agonis Narkotik, direspon untuk
mengatasi nyeri yang sedang sampai berat. Analgesik narkotik bekerja
terutama pada sistem saraf pusat, sedangkan analgesik nonnarkotik
bekerja pada sistem saraf tepi pada tempat reseptor nyeri. Narkotik
tidak hanya menekan rangsang nyeri tetapi juga menekan pernapasan
dan batuk dengan bekerja pada pusat pernapasan dan batuk pada
medulla di batang otak.

i. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan secara umum meliputi:
- Biodata pasien
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit (dahulu, sekarang(PQRST), dan riwayat kesehatan
keluarga)
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya
riwayat nyeri, keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas dan
waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST :
1. P (pemacu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri,
2. Q (quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat,
3. R (region), yaitu daerah perjalanan nyeri,
4. S (severity) adalah keparahan atau itensitas nyeri,
5. T (Time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.

Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang

efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara
berbeda pada masing – masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua
faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis prilaku
emosional dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama,
yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data pasien dan (b) observasi langsung
pada respon prilaku dan fisiologis pasien. Tujuan pengkajian adalah untuk
mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek.
1) Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan pasien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan
situasi kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap
nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan
membantu perawat memahami makna nyeri bagi pasien dan bagaimana ia
berkoping terhadap aspek, antara lain :
a) Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta pasien untuk
menujukan lokasi area nyerinya. Pengkajian ini biasa dilakukan dengan
bantuan gambar tubuh. Pasien biasanya menandai bagian tubuhnya yang
mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk pasien yang
memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
b) Intensitas nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang
paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka 0
menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri
“terhebat” yang dirasakan pasien.
Keterangan :
SKALA KETERANGAN
0 Tidak Nyeri.
1-3 Nyeri Ringan (Secara objektif pasien dapat
berkomunikasi dengan baik).
4-6 Nyeri Sedang (secara objektif pasien mendesis,
menyeringai, dapat menunjukan lokasi nyeri, dapat
mendiskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah
dengan baik).
7-9 Nyeri Berat (secara objektif pasien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tetapi masih merespon
terhadap tindakan , dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang
dan distraksi.
10 Nyeri Sangat Berat (pasien sudah tidak dapat
berkomunikasi)

c) Kualitas nyeri
 Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-
tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan pasien untuk
menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh
besar pada diagnosis dan etologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil.
d) Pola
Pola nyeri meliputi: durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau
interval nyeri berlangsung. Oleh karenanya, perawat perlu mengkaji kapan
nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan
kapan nyeri terakhir kali muncul.
e) Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri, sebagai
contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain
itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas),
stressor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri
f) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut
bisa disebabkan oleh nyeri itu sendiri
g) Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktifitas harian
pasien akan membantu perawat memahami persepsi pasien tentang nyeri.
Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur,
nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan
pernikahan, aktifitas rumah, aktifitas waktu senggang serta status
emosional.
h) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman
nyeri sebelumnya atau pengaruh agama / budaya.
i) Respon afektif
Respon afektif pasien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada
situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak
 faktor lainnya, perawat perlu mengkaji adanya perasaan antietas, takut,
lelah, depresi atau perasaan gagal dalam diri pasien.

2) Observasi Respons perilaku dan fisiologis

Banyak respon nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri
diantaranya:
a) Ekspresi wajah
1. Menutup mata rapat-rapat
2. Membuka mata lebar-lebar
3. Menggigi bibir bawah
b) Vokalisasi
1. Menangis
2. Berteriak
c) Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh
tanpa tujuan yang jelas ) :
1. Menendang-nendang
2. Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada
sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut, respons fisiologis:
1. Peningkatan tekanan darah
2. Diaforesis
3. Nadi dan pernafasan
4. Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis

j. Daftar Masalah Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan :
- Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
- Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar,bahan kimia iritan)
- Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

k. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

 Keperawatan
1) Nyeri akut Setelah dilakukan selama 1. Lakukan 1. Pengkajian nyeri
berhubungan 2x24 jam tindakan pengkajian nyeri merupakan
dengan : diharapkan nyeri secara langkah awal dan
- Agen
berkurang. komprehensif sangat penting
pencedera Kriteria hasil :
termasuk lokasi, dilakukan untuk
- Nyeri berkurang
fisiologis
- Ekspresi wajah tenang karakteristik, mempermudah
- Agen
- Tanda-tanda vital durasi, frekuensi, dalam
pencedera
normal (TD: 120/80 kualitas, dan pemecahan kasus
kimiawi
mmHg, N: 60-100factor presipitasi dan tindakan
- Agen
x/menit, S: 36,5*C – 2. Pantau
pencedera keperawatan
37,5* C, R: 16-20 karakteristik
fisik yang berujung
x/menit). nyeri, catatan
pada
laporan verbal,
kesembuhan
petunjuk
pasien
nonverbal dan 2. Variasi
respon penampilan dan
hemodinamik perilaku pasien
3. Ambil gambar
karena nyeri
lengkap terhadap
terjadi sebagai
nyeri dari pasien
temuan
termasuk lokasi
pengkajian
dan intensitas 3. Nyeri sebagai
lamanya, kualitas pengalaman
(dangkal atau subjektif dan
menyebar) dan harus
penyebaran digambarkan
4. Anjurkan pasien
oleh pasien.
untuk
Bantu pasien
melaporkan nyeri
untuk menilai
dengan segera
nyeri dengan
5. Terapkan prinsip-
membandingkan
prinsip
dengan
manajemen nyeri
 (Teknik relaksasi pengalaman
nafas dalam) nyeri
6. Visualisasi dan 4. Penundaan
bimbingan pelaporan nyeri
imajinasi menghambat
7. Monitor tanda-
peredaran
tanda vital pasien
nyeri/memerluka
8. Kolaborasikan
n peningkatan
dengan dokter
dosis obat. Selain
dalam rangka
itu nyeri berat
pemberian
dapat
analgesic untuk
menyebabkan
mengurangi nyeri
syok dengan
merangsang
system saraf
simpatis,
mengakibatkan
kerusakan lanjut
dan mengganggu
diagnostic serta
hilangnya nyeri
5. Membantu dalam
penurunan
persepsi/respon
nyeri
6. Memberikan
control situasi,
meningkatkan
perilaku positif
7. Pemeriksaan ttv
merupakan suatu
cara untuk
mendeteksi
adanya
 perubahan dalam
sistem tubuh
8. Membantu
proses
penyembuhan
pasien

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi 1. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia
Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Nanda Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2012-
2014. Jakarta : EGC.
Docterman dan Bullechek. 2004. Nursing Invention Classifications (NIC) Edition
4. United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2004. Nursing Out Comes (NOC). United
States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press.
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC.
Kozier, Erb, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses &
Praktik Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC.
Lippincott dan Williams & Wilkins. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Lynda Juall Carpenito-Moyet Edisi 8. Jakarta : EGC.