TINJAUAN

Bagian caesar: teknik dan komplikasi

OBSTETRIK, GINEKOLOGI, DAN OBAT REPRODUKSI -: -1 © 2017 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
Silakan mengutip artikel ini sebagai pers: Dempsey A, et al., Operasi caesar: teknik dan komplikasi, kebidanan, Ginekologi dan Kedokteran Reproduksi (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.01.003
menerapkan tingkat rekomendasi berdasarkan populasi di tingkat rumah sakit. Pernyataan itu menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam
mortalitas di mana angka berkisar antara 10 hingga 30% dan ketika angka >30% tidak ada cukup data yang tersedia untuk dinilai. Secara luar
biasa, pesannya adalah untuk memastikan segala upaya dilakukan untuk menyediakan operasi caesar untuk para wanita yang membutuhkan,
daripada bertujuan untuk tingkat tertentu. Alice Dempsey
Mayoritas operasi caesar dilakukan untuk ibu
Kathryn A Diamond
Elizabeth A Bonney
alasan medis atau janin; Namun, ada peningkatan jumlah wanita yang meminta operasi caesar tanpa indikasi medis. Diperkirakan juga bahwa
lingkungansemakin meluas di Jenny E Myers yang
negara maju dan berkurangnya waktu pelatihan, dan oleh karena itu pengalaman dokter yunior dalam pengelolaan tenaga kerja dan
persalinansulit abstrak yang
, juga dapat berkontribusi pada peningkatan . Meskipun, peningkatan jumlah pengiriman di Inggris dilakukan oleh
keselamatan prosedur ini telah sangat meningkat, ada operasi caesar. Teknik ini telah berubah sangat sedikit selama
perdebatan luas mengenai manfaat operasi caesar tahun tetapi tingkat keamanan telah meningkat pesat, terutama karena membaik
dibandingkan dengan persalinan pervaginam. perencanaan sebelum operasi. Ada perdebatan luas mengenai ben
Secara umum, risiko dan komplikasi yang lebih besar untuk emer- efits operasi caesar dibandingkan dengan persalinan pervaginam. Panduan
pemerintah daripada untuk prosedur elektif. Peningkatan keamanan berasal dari Institut Nasional Inggris untuk Keunggulan Kesehatan dan Klinis
yang
sebagian besar terkait dengan ketersediaan antibiotik, transfusi darah, bantuan dokter dalam konseling pasien tentang risiko dan manfaat
dalam anestesi, dan juga peningkatan dalam teknik. efits prosedur. Hal ini penting untuk menjaga pelatihan bedah yang baik
Komplikasi utama adalah perdarahan dan infeksi, dan sebagai jumlahkultus-kesulitanprosedur meningkat karena kenaikan
ini pada gilirannya, terkait dengan kompleksitas masing-masing kasus.pro Tingkatdari operasi caesar berulang. Teknik bedah dibahas
persalinan lama, ketuban pecah berkepanjangan dan meningkat seiring dengan komplikasi yang terkait dengan prosedur umum ini.
frekuensi pemeriksaan vagina semua cenderung infeksi Kata kunci operasi caesar; komplikasi; perdarahan
sedangkan seksio sesarea sebelumnya, plasenta previa dan plasenta akreta meningkatkan risiko perdarahan.
Pendahuluan
Indikasi Operasi caesar secara luas diperkenalkan ke Obstetri pada bagian akhir19ke- abaddan sekarang menyumbang lebih dari seperempat
kelahiran di Inggris. Tarif di seluruh dunia sangat bervariasi dan telah dilaporkan lebih besar dari 50% di Cina. Ada kekhawatiran global tentang
tren peningkatan tingkat operasi caesar yang mendorong Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk mengeluarkan pernyataan konsensus pada
tahun 1985. Ini menyimpulkan bahwa tidak ada manfaat kesehatan tambahan yang terkait dengan tingkat operasi caesar di atas 10e15%.
Meskipun tingkat 10e15% direkomendasikan, pernyataan WHO 2015 telah mengindikasikan bahwa karena variasi yang sangat besar dalam
fasilitas perawatan kesehatan, termasuk protokol manajemen klinis yang sangat bervariasi, tidak mungkin dilakukan.
Ada banyak alasan untuk melakukan operasi caesar . Indikasi untuk sebagian besar termasuk kegagalan untuk maju dalam persalinan, dugaan
gawat janin, presentasi sungsang dan operasi caesar berulang. Ada relatif sedikit kontraindikasi absolut untuk persalinan pervaginam, dan akan
ada beberapa keadaan ketika operasi caesar akan cocok untuk satu wanita tetapi tidak untuk yang lain. Tidak ada daftar indikasi yang lengkap dan
pembenaran keseluruhan sering bahwa risiko persalinan per vaginam lebih tinggi dari persalinan operatif.
Mengklasifikasikan seksio sesarea menjadi 'darurat' dan 'elektif' tidak lagi menjadi praktik yang umum, karena tidak memadai dalam
menyampaikan tingkat urgensi, yang mungkin terkait dengan prosedur. Kategori 'darurat' terlalu luas karena istilah ini mencakup situasi jika ada
ancaman langsung terhadap ibu atau janin dan situasi di mana, sementara prosedur mungkin Alice Dempsey MBBSSiswa adalahKlinis Klinis di
Maternal yang
belum direncanakan, tidak ada bukti dari dekat dan janin Penelitian Kesehatan Pusat,St Mary's,Rumah Sakit Manchester,
kompromi ibu atau janin. Ini juga memiliki nilai terbatas untuk Inggris.Konflikkepentingan: tidak diumumkan.
mengaudit hasil obstetri, anestesi dan neonatal. Pada tahun 2000, sebuah
Kathryn Diamond MBChB MRCOG adalah khusus Trainee di
klasifikasi baru(Tabel1)diusulkan dan sekarang telah Obstetri dan Ginekologi di St Mary'sHospital, Manchester, UK.
hampir secara universal diadopsi di unit bersalin Inggris. Ini Starr Konflikkepentingan: tidak diumumkan.
bantuan dardisasi komunikasi yang jelas antara penyedia layanan kesehatan
Elizabeth A Bonney MD MRCOG adalah Konsultan Obstetri, Rumah Sakit Pendidikan Leeds, NHS Trust, Leeds, Inggris.Konflikkepentingan: none
fessionals tentang urgensi dari CS.
Standar yang diterima secara umum dalam kasus maternal serius dinyatakan.
atau kompromi janin adalah bahwa pengiriman keputusan-to-(DDI) Interval
Jenny E Myers PhD MRCOG adalah Klinis Senior Dosen / Konsultan Obstetri di Fetal Pusat Penelitian Kesehatan Ibu dan,St Mary's,Rumah Sakit
Manchester, UK.Konflikkepentingan: none
waktu dengan operasi caesar harus dalam waktu 30 menit. Namun, tidak ada bukti konklusif yang menunjukkan bahwa 30 menit meningkatkan
hasil janin. Pengiriman harus diselesaikan dengan cepat .
mungkin tetapi tanpa membahayakan kondisi ibu.
TINJAUAN
Klasifikasi yang berkaitan dengan tingkat urgensi dengan
pertimbangan pra-operasi
ada atau tidak adanya kompromi ibu atau janin.
Adalah praktik yang baik bahwa operator harus memiliki pengetahuan penuh tentang sejarah pasien, terutama dalam kaitannya
dengansebelumnya kelas
operasi. Antisipasi dan perencanaan yang memadai adalah langkah-langkah penting
1 2 3 4 OBSTETRIK, GINEKOLOGI, DAN OBAT REPRODUKSI -: - 2 © 2017 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
Sebutkan artikel ini di media sebagai: Dempsey A, et al., Operasi caesar: teknik dan komplikasi , Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.01.003
Ancaman langsung terhadap kehidupan wanita atau janin Kompromi ibu atau janin yang tidak segera hidup— mengancam Tidak ada kompromi ibu
atau janin tetapi membutuhkan persalinan dini Pada saat yang sesuai dengan wanita dan layanan bersalin
untuk menghindari komplikasi.
Penilaian hemoglobin harus dilakukan pada semua wanita sebelum operasi caesar untuk mengidentifikasi mereka yang menderita anemia.
Meskipun kehilangan darah lebih dari 1000 ml jarang terjadi, ini berpotensi komplikasi serius. Pada wanita yang sehat dan memiliki kehamilan
yang tidak rumit, NICE menyarankan bahwa pengelompokan dan penghematan serum, pencocokan silang darah atau melakukan skrining

pembekuan darah tidak diperlukan. Sang ibu biasanya diberikan H2 antagonis reseptor atau proton Contoh indikasi atau gambaran klinis konsisten dengan
kelas 1 adalah
inhibitor pompa sebelum operasi untuk mengurangi kadar asam lambung pada solusio plasenta, prolaps tali pusat, ruptur uterus, perdarahan aktif plasenta
previa, bradikardia janin, atau pH sampel darah janin kurang dari 7,20. Contoh kelas 2 meliputi pendarahan ante partum atau kegagalan untuk berkembang dalam persalinan
dengan beberapa kompromi ibu atau janin.
kasus perlunya anestesi umum. Ini, bersama dengan penggunaan pra-oksigenasi, tabung endotrakeal yang diborgol dan induksi urutan cepat,
mengurangi risiko aspirasi isi lambung yang signifikan, yang dapat terjadi ketika membius seorang wanita hamil. (Diadaptasi dari Klasifikasi urgensi
operasi caesar e kontinum risiko (Good Practice No. 11) RCOG 2010)
Kateter uretra harus dimasukkan untuk memastikan kandung kemih kosong, mengurangi risiko cedera ketika membuka perut
Tabel 1
dan mencegah distensi kandung kemih yang berlebihan. Ini juga memungkinkan pemantauan ketat keluaran urin dan drainase kandung kemih
sementara ibu tidak bisa bergerak karena anestesi regional. Audit Bagian Sesar RCIN Sentinel pada tahun 2001 menyarankan bahwa
seksio sesarea sebelumnya meningkatkan risiko plasenta yang dalam beberapa kasus seperti prolaps tali pusat, DDI 15 menit
previa dan bertambah pada kehamilan berikutnya. Sangat penting untuk itu mungkin. Interval keputusan untuk melahirkan untuk Kelas 2 CS
harus
ahli bedah untuk menyadari lokalisasi plasenta sebelum berada dalam 75 menit.
operasi caesar dengan meninjau pemindaian wanita, namun tidak perlu mengatur lokalisasi plasenta pre-operatif. persetujuan
Pemindaianpada wanita yang dinyatakan sehat dan tidak rumit seperti
biasanya, persetujuan tertulis dan terinformasi penuh harus diperoleh dari ibu sebelum operasi caesar, memastikan bahwa dia memahami sifat
prosedur dan kemungkinan komplikasi. Ini mungkin sulit ketika pasien kesakitan atau di bawah pengaruh analgesia opioid. Dianjurkan bagi
wanita untuk diberi tahu selama periode antenatal masalah umum yang terjadi dalam persalinan. Prosedur tambahan seperti sterilisasi harus
ditunda jika sebelumnya tidak pernah dibahas. Jika sterilisasi telah dibahas sebelumnya dan merupakan keinginan wanita maka bentuk
persetujuan khusus tambahan yang
dilakukan tidak mengurangi insiden morbiditas operasi caesar (NICE 2009). Jika plasenta diketahui berdusta rendah, maka Ahli Obstetri Senior
dan Anestesi Senior harus hadir di teater. Pencitraan dalam bentuk aliran warna Doppler dan magnetic resonance imaging (MRI) akan membantu
diagnosis plasenta yang tidak patuh. Diskusi lengkap dengan pasien harus dilakukan sebelum operasi tentang kemungkinan komplikasi dan
kemungkinan perlunya prosedur bedah lebih lanjut, termasuk histerektomi. Harus ada pertentangan darah dan tersedia di teater sebelum memulai
operasi.
harus digunakan (persetujuan RCOG 2009). Persetujuan tertulis tidak selalu mungkin, misalnya dalam beberapa kelas 1darurat
Anestesi
operasi caesar. Dalam keadaan seperti itu, persetujuan lisan harus ada.
Ada sedikit keraguan bahwa risiko anestesi umum jauh diperoleh dan dokter kandungan harus mencatat keputusan dan
lebih besar daripada teknik regional dan karena itu harus menjadi alasan untuk melanjutkan ke operasi caesar darurat yang
ditawarkan sebagai garis pertama. Oleh karena itu anestesi umum biasanya tanpa persetujuan tertulis.
dicadangkan untuk sejumlah kecil operasi caesar kategori 1 atau Perawatan harus diambil untuk menjelaskan komplikasi sering seperti di
mana ada kontraindikasi yang signifikan untuk anestesi regional - seperti ketidaknyamanan luka, infeksi dan laserasi janin,seimbang
thesia. Induksi agen anestesi umum yang aman dalam melawan komplikasi yang lebih serius tetapi lebih jarang seperti
wanita hamil aterm, terutama setelah persalinan lama, dapat tromboemboli dan cedera kandung kemih, dengan perhatian pada
menjadi tes utama keterampilan bahkan untuk yang paling mengalami efek pada kehamilan masa depan. Dianjurkan untuk menyusun
tist. Keuntungan anestesi umum meliputi kemampuan untuk menyetujui risiko kehamilan ibu, janin, dan masa depan. Wanita
memberikannya dengan sangat cepat dan memungkinkan kontrol tekanan darah yang lebih mudah yang berisiko lebih tinggi mengalami
komplikasi, misalnya wanita
dan pernapasan. Indikasi untuk anestesi umum dapat termasuk yang obesitas atau memiliki kondisi medis yang sudah ada sebelumnya, harus
perdarahan atau kelainan pembekuan, atau sepsis akut, di mana diinformasikan bahwa risiko yang dikutip untuk komplikasi akan lebih
disukai bahwa infeksi tidak menyebar ke tulang belakang. daerah. Meningkat (Persetujuan RCOG 2009).
risiko utama bagi ibu anestesi umum adalah kesulitan dalam. Jika seorang wanita yang kompeten menolak melahirkan melalui operasi caesar,
intubasi dan / atau aspirasi isi lambung selama penempatan bahkan setelah penjelasan lengkap tentang risiko kepadanya dan janin,
tabung, yang dapat menyebabkan pneumonia yang serius (keinginan Mendelson harus dihormati.
sindrom), konsekuensi yang mengancam jiwa.
TINJAUAN
OBSTETRIK, GINEKOLOGI, DAN OBAT REPRODUKSI -: -3 © 2017 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
Harap sebutkan artikel ini sebagai pers: Dempsey A, et al., Operasi caesar: teknik dan komplikasi, Kebidanan, Ginekologi dan Kedokteran Reproduksi (2017) ,
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.01.003
Anestesi regional meliputi spinal dan epidural
dan penurunan kadar hemoglobin yang lebih tinggi dan oleh karena itu nampak pada anestesi dan menawarkan cara anestesi yang efektif
sementara
tidak diperlukan. memungkinkan ibu untuk bangun dan melihat bayinya segera setelah
sayatan The Joel Cohen adalah sayatan melintang lurus, kelahiran. Secara umum, tulang belakang lebih cepat dan lebih mudah ditempatkan, dan
akan
diposisikan sedikit lebih tinggi daripada Pfannenstiel. Subkelompok tersebut memberikan analgesia yang baik selama 4dan6 jam. Epidural yang
mengambilsedikit
jaringancoklat tidak dibagi dengan tajam. Selubung rektus anterior lebih panjang untuk ditempatkan dan lebih lama untuk mulai bekerja tetapi
memungkinkan obat
diiris di garis tengah selama 3 cm, tetapi otot tidak diberikan berulang atau terus menerus. Teknik regional
terpisah dari sarungnya. Peritoneum dibuka secara terbuka dan juga menawarkan beberapa keuntungan untuk mengontrol rasa sakit setelah
arah transversal. Ukuran sayatan perlu adekuat untuk operasi, sedangkan wanita yang membutuhkan anestesi umum dapat mengalami
atraumatik dan melahirkan bayi dengan segera; panjang 15 membutuhkan analgesia PCA pasca operasi.
cm telah diaktifkan kembali sebagai memadai.
Kedua teknik Pfannenstiel dan Joel Cohen dibandingkan di teater
dan lebih sedikit demam, kehilangan darah (baik akut maupun kronis), anal-
Ketika seorang wanita hamil yang berat terletak pada posisi terlentang, ia cenderung mengalami penurunan aliran balik vena ke jantung, karena
rahim menekan vena cava inferior. Hal ini menyebabkan hipotensi yang menyebabkan penurunan perfusi plasenta dan karenanya, oksigenasi
janin berkurang. Untuk alasan itu, di teater, ibu biasanya diposisikan dengan posisi 15 kemiringan lateral mengurangi efek kompresi aortocaval.
Juga telah dibuktikan bahwa ketika kemiringan digunakan, skor Apgar lebih rendah dan pengukuran pH tali pusat lebih sedikit.
Tingkat infeksi paling rendah ketika bercukur dilakukan segera sebelum operasi. Agen kulit yang tidak beracun, cepat bertindak dan memiliki
aktivitas antibakteri spektrum luas harus digunakan. Iodofor, seperti iodin plus polivinil pirolidin (povidone-iodin) dan klorheksidin glukonat
(0,5% dalam 70% alkohol isopropil) biasanya direkomendasikan.
Antibiotik profilaksis telah terbukti secara substansial mengurangi kejadian demam maternal, endometritis, infeksi luka dan morbiditas infeksi
serius pada wanita yang menjalani operasi caesar. Pedoman terbaru menunjukkan bahwa antibiotik harus diberikan sebelum sayatan kulit untuk
mengoptimalkan pengurangan ini
persyaratan gesic dan waktu operasi yang lebih pendek dan morbiditas pasca operasi ditunjukkan pada kelompok sayatan Cohen.
Sayatan vertikal mungkin berguna ketika melakukan operasi caesar bersama dengan prosedur lainnya; itu sederhana dan cepat dilakukan,
memungkinkan masuknya pembuluh darah yang kurang dan memberikan paparan yang baik untuk perut dan panggul. Namun ia memiliki insiden
dehiscence luka yang lebih besar, dan karena itu tidak sering digunakan. Memang, banyak peserta pelatihan tidak akan nyaman dengan sayatan
jenis ini.
Penyembuhan luka dipengaruhi jika ujung-ujungnya tidak didekati dengan benar dan oleh karena itu ada bekas luka sebelumnya jika mungkin
lebih baik untuk menghilangkan bekas luka lama untuk membantu penyembuhan dan memberikan hasil kosmetik yang lebih baik.
Belum ada uji coba kontrol acak yang mengevaluasi penggunaan skalpel versus entri elektrokauter, namun bukti dari studi observasional belum
mengidentifikasi satu teknik lebih unggul dari yang lain. Selain itu, ada manfaat telah didemonstrasikan dengan menggunakan teknik dua-pisau
bedah lebih satu-pisau bedah teknik e yang menggunakan satu pisau bedah untuk insisi kulit dan kemudian pisau baru untuk lapisan
subkutikular.
dalam risiko infeksi ibu. Saran dari NICE menyarankan untuk menghindari penggunaan co-amoxiclav, karena bukti peningkatan risiko
necrotising enterocolitis pada bayi dari ibu yang diobati dengan co-amoxiclav dalam penelitian ORACLE. Namun banyak unit terus
menggunakan co amoxiclav karena kemungkinan paparan janin minimal dan penelitian ORACLE mengamati kelompok wanita tertentu dengan
bayi prematur.
Insisi uterus segmen bawah. Insisi uterus segmen bawah telah diterima sebagai pendekatan standar karena memiliki keunggulan tertentu
dibandingkan operasi klasik:
Segmen bawah kurang vaskular daripada bagian atas
rahim Risiko pecahnya bekas luka rahim padaselanjutnya
Teknik
kehamilansangat berkurang Komplikasi pasca operasi seperti ileus dan peritonitis. Kulit
jauh berkurang. Sayatan kulit transversal dan vertikal telah digunakan untuk
Risiko adhesi dan obstruksi pasca operasi adalah operasi caesar. Insisi Pfannensteil diperkenalkan pada tahun
1900 yang sangat berkurang dan banyak digunakan. Ini memiliki hasil kosmetik yang sangat baik, rendah
Sebagai sayatan dibuat di bagian yang relatif tidak aktif dari insiden kerusakan luka dan memungkinkan untuk ambulasi awal.
uterus, hemostasis mudah dicapai dan penyembuhan terjadi. Potongan awal dibuat bersih melalui kulit, tepat di dalam
garis rambut pubis dan sedikit cembung menuju pubis. Lemak itu
Dalam kasus-kasus di mana sudah ada infeksi, insisi ke selubung rektus dan aponeurosis dari
operasi segmen bawah secara nyata mengurangi risiko otot miring eksternal. Sayatan pendek dibuat padarektus
kontaminasiuntuk sisa rongga peritoneum. selubung di kedua sisi garis tengah dan kemudian diperpanjang untuk penuh
Sebelum sayatan dibuat, rotasi rahim harus panjang menggunakan gunting. Tepi atas dan bawah sayatan
dicatat dan, jika mungkin, dikoreksi, sehingga sayatan tidak akan kemudian digenggam secara bergantian, dan otot di bawahnya dipisahkan
secara
asimetris, sehingga berisiko ekstensi pada sisi yang berlawanan. A Doyen dari sarungnya dengan diseksi tumpul dan tajam. Hati-hati
retractor dapat digunakan untuk eksposur yang baik dari segmen bawah. harus diambil untuk menghindari cedera pada ilioinguinal dan iliohypo-
Peritoneum harus diinsisi dan kandung kemih menekan saraf lambung ketika memanjang ke bagian eksternal dan internal
dengan lembut, terutama di bagian tengah, untuk menghindari gangguan otot-otot miring. Diseksi inferior selubung rektus adalah
pleksus vaskular. Dalam kasus persalinan macet dengan pembentukan terbukti memiliki tingkat rasa sakit pasca operasilebih tinggi secara
signifikan
Bandl yang, atau seksio sesarea di mana serviks sepenuhnya
TINJAUAN
OBSTETRIK, GEEKOLOGI DAN OBAT REPRODUKTIF -: - 4 © 2017 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
Silakan mengutip artikel ini di media sebagai: Dempsey A, et al., Bagian caesar: teknik dan komplikasi, Obstetri, Ginekologi dan Kedokteran Reproduksi (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.01. 003 melebar lipatan peritoneum ini terletak lebih tinggi danperito
teknik-push, di mana asisten mendorong kepala dari neum harus dibuka lebih tinggi, untuk menghindari cedera kandung kemih.
di bawah, atau teknik tarikan yang juga dikenal sebagai sungsang terbalik. Setelah refleksi peritoneum, segmen bawah adalah
ekstraksi. Ulasan Cochrane pada tahun 2016 tidak menunjukkan adanya insisi dengan membuat sayatan sentral sepanjang 2e3 cm.
Perbedaanantara baik teknik dalam kaitannya dengan janin trauma kantung ketuban sering balon melalui jika membran
komplikasiNamun sekunder seperti endometritis, extension masih utuh, atau kepala janin menjadi terlihat sebagailebih rendah
siondari insisi uterus dan masuk ke NICU dikurangi segmennya. Jari telunjuk masing-masing tangan kemudian digunakan untuk
teknik tarik. Penggunaan tokolitik (misalnya terbutaline) dapat memperpanjang sayatan secara lateral dan ke atas di sepanjang jalur yang paling
tidak
membantu untuk merilekskan rahim, terutama ketika membran memiliki resistensi sehingga bagian presentasi dapat dikirim. Blunt
pecah dan disarankan sesuai kebijaksanaan dokter bedah. Jika perluasan sayatan uterus telah terbukti sebagaisuperior
kesulitandalam melahirkan kepala janin diantisipasi sebelumnya, ke teknik yang tajam dengan cara pengurangan secara tidak sengaja
biasanya karena persalinan lama / terhambat, maka penggunaan ekstensi, penurunan hemoglobin yang lebih rendah dan pengurangan
alat tiup di vagina dapat membantu untuk melepaskan waktu operasi 2 menit. Ketika kesulitan dalam melahirkan
kepala dari panggul, memudahkan persalinan di operasi caesar. bagian presentasi muncul, perpanjangan dari sayatan transversal di
Jika presentasi sungsang, tungkai bawah atau sungsang adalah bentuk 'J' lebih baik daripada 'T' terbalik karena akan sembuh
digenggam dan sungsang dikirim dalam dengan cara yang sama seperti vagina yang lebih baik. Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung
pilihan
pengiriman sungsang. Bahu mungkin harus disampaikan oleh VBAC pada wanita dengan sayatan 'J' sebelumnya atau 'T' terbalik dan
rotasi lembut yaitu, manuver Lovesett dan kepala kemudian perlu dibuat berdasarkan kasus per kasus dengan keterlibatan
berikut dengan asisten menjaga tekanan dana. Seorang dokter kandungan senior.
Teknik MauriceaueSmellieeVeit (MSV) dapat digunakan untuk membantu melenturkan kepala janin dan membantu pengiriman. Seksio
sesarea klasik
Pada seksio sesarea untuk presentasi transversal, eksternal atau dalam beberapa tahun terakhir, angka seksio sesarea klasik memiliki
versi podalis internal dapat digunakan untuk memungkinkan persalinan meningkat, sebagian karena peningkatan persalinan preterm, terutama
sungsang. Adalah bermanfaat untuk membiarkan membran tetap utuh sementara yang sebelum kehamilan 26 minggu. Ada beberapa indikasi
untuk
memanipulasi janin. operasi caesar klasik; mereka termasuk:
Persalinan prematur dengan segmentasibawah yang terbentuk buruk
plasenta bagian Ketuban pecah dini dengan segmen bawah yang buruk.
Pada saat kelahiran janin, merupakan praktik yang biasa dilakukan oleh ahli anestesi dan transversum untuk
memberikan lima unit oksitosin internasional secara intravena untuk Berbaring melintang dengan punggung janin menghadap atas panggul
ibu. Ini menyebabkan rahim berkontraksi, memberi semangat Di mana ada bagian klasik sebelumnya dan
pemisahan plasenta dan pengurangan kehilangan darah. Bekas luka berbahaya menipis dan akan lebih baik diobati dengan
metode yang digunakan untuk memberikan plasenta tidak harus bahwa reseksi bekas luka dan resuture
berbeda dari traksi tali pusat yang digunakan pada vagina. Di mana fibroid serviks menghalangi akses kebawah
livery. Pengangkatan plasenta secara manual tidak memungkinkan waktu untuk segmen
retraksi serat miometrium, dan karenanya, mengarah ke Ketika anomali janin, seperti hidrosefalus masif atau
perfusi yang tidak berubah dan peningkatan kehilangan darah dan meningkatkan teratoma sakrokoksiealal, akan mempersulitpersalinan
risikoendometritis. Rongga rahim harus diperiksa melalui segmen bawah yang relatif sempit untuk
memastikan pelepasan plasenta dan membran sepenuhnya. Sebagai pendahuluan untuk histerektomi untuk mengobati karsinoma
serviks.
Penutupan rahim Rahim diperiksa dengan cermat untuk memastikantidak diputar
rahim. Rahim dapat diperbaiki in situ atau mengikuti eksteriorisasi. dan paket kain kasa besar harus dimasukkan di kedua sisi. Sebuah
Meskipun tidak rutin dianjurkan, exteriorization dapat insisi sekitar 10 cm panjang sekarang dibuat di anterior
memungkinkanakses yang lebih baik ke segmen yang lebih rendah dan karena itu memungkinkan permukaan rahim, yang dapat meluas ke
segmen bawah.
perbaikan bedah yang lebih baik, namun hal itu dapat menyebabkan peningkatan sayatan harus dibuat secepat
rasa sakit pada ibu. Seringkali bermanfaat ketika ada rhage lateral yang dapat terjadi dari otot rahim. Namun perawatan harus
diperluas ke sayatan dan berpotensi terkait dengan dilakukan karena risiko pemotongan janin lebih besar dalamini
waktu operasi yang lebih pendektetapi waktu lebih lama untuk mengembalikan fungsi usus.
tion. Tidak ada perbedaan signifikan dalam kehilangan darah, mual intraoperatif, muntah atau nyeri telah ditunjukkan. Persalinan janin
Sudut ekstrem luka uterus diidentifikasi dan Ketika insisi uterus selesai dan kepala mengalami presentasi,
segmen bawah dijahit dalam dua lapisan menggunakan kontinu ahli bedah akan memasukkan tangan di bawah kepala, untuk menyimpangkannya
jahitan yang dapat diserap. Penting untuk memasukkan jahitan pertama yang pendek dari panggul. Idealnya kepala janin harus diberikan dalam
jarak lateral ke sudut sayatan untuk memastikan posisi hemofito -ito-anterior. Asisten menerapkantekanan fundus
stasisdicapai pada sudut. Lapisan kedua dari jahitan adalah ketika kepala dibawa ke sayatan dan kepala janin
digunakan untuk mengawasi garis pertama untuk mendorong hemostasis dengan melahirkan. Kadang-kadang, jika kepala janin tinggi, melakukan
persalinan
memastikan aposisi lengkap insisi. Kadang-kadang, yang sulit, forsep Wrigley dapat diterapkan untuk memudahkan pengiriman.
jumlah kecil cairan akan terus berlanjut yang mungkin hanya perlu Pengiriman kepala pada tahap kedua persalinan dapat menyebabkan
tekanan selama beberapa menit. Namun, jika itu tidak menyelesaikan, masalah seperti kepala dapat berdampak jauh ke dalam panggul.
jahitan hemostatik lebih lanjut harus diterapkan, biasanya ditempatkan di Ada dua metode utama pengiriman dalam kasus ini: yaitu
gaya 'angka 8'. Keputusan untuk melakukanterkunci - atau tidak terkunci
REVIU
OBETTIK, GINEKOLOGI DAN OBAT REPRODUKSI-: - 5 © 2017 Diterbitkan oleh Elsevier Ltd.
Silakan mengutip artikel ini sebagai pers: Dempsey A, et al., Operasi caesar: teknik dan komplikasi, kebidanan, Kebidanan , Ginekologi dan Kedokteran Reproduksi
(2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.01.003 lapisan pertama bergantung pada preferensi dokter bedah karena tidak
menutup ruang mati potensial yang memungkinkan pembentukan bukti yang meyakinkan telah mampu menunjukkan satu teknik
prefoma atau hematoma, yang dapat menyebabkan infeksi dan berpengaruh terhadap yang lain.
kedepan penyembuhan tertunda. Penutupan lapisan tunggal dari insisi uterus segmen bawah telah dijelaskan dan secara teoritis, akan
menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringan -
drainase usia, termasuk lebih sedikit bahan asing dan waktu operasi lebih sedikit.
Kecuali ada yang luar biasa mengalir tidak ada kebutuhan untuk Namun, ada kekhawatiran tentang integritas parut
. Penggunaan saluran drainase sub-selubung secara liberal versus terbatas adalah selama percobaan persalinan berikutnya. Sebuah multisenter
mengacak
lengan ketiga dari The CAESAR Study, dan sekali lagi, tidak ada uji coba terkontrol yang signifikan yang disebut The CAESAR Study baru-baru
ini tidak
ditemukan perbedaan antara kedua kelompok, menunjukkan bahwa dilakukan untuk mengevaluasi pendekatan alternatif untuk operasi caesar.
tiriskan hanya boleh digunakan bila diindikasikan secara klinis. Penutupan tunggal versus dua lapis uterus adalah salah satu aspek yang dinilai.
Menariknya, penutupan lapisan tunggal tidak berpengaruh pada hasil primer; itu adalah morbiditas infeksi ibu, juga tidak mempengaruhi hasil
sekunder yang termasuk prosedur operasi lebih lanjut pada luka, nyeri, transfusi darah dan tingkat pemberian ASI saat keluar dan 6 minggu.
Tinjauan sistematis pada tahun 2014 mengevaluasi lapisan tunggal versus ganda (Roberge 2014). Tidak ada perbedaan dalam hasil jangka pendek
seperti kehilangan darah dan lama tinggal di rumah sakit kecuali untuk pengurangan 6 menit dalam waktu bedah (kepercayaan 95% interval [CI],
À8,7 ke À3,4; P < 0,001). Penilaian ultrasonografi terhadap ketebalan miometrium menunjukkanmiometrium residual yang lebih rendah.
Kulit Ada banyak teknik penutupan kulit seperti staples, jahitan terputus, atau jahitan subkutikuler tepat di bawah kulit. Sebuah meta-analisis
yang dilakukan pada tahun 2015 menunjukkan bahwa kulit yang ditutup dengan jahitan daripada staples memiliki komplikasi luka yang lebih
sedikit, khususnya pengurangan dehiscence. Tidak ada perbedaan dalam kepuasan pasien, penampilan kosmetik atau persepsi nyeri saat
dipulangkan. Rata-rata staples membuat operasi 7 menit lebih pendek namun ini harus dipertimbangkan terhadap komplikasi luka dan waktu
yang dibutuhkan untuk melepaskan staples pasca operasi.
Ketebalan dalam penutupan lapisan tunggal dan penutupan lapisan ganda dengan lapisan pertama yang terkunci. Namun tidak ada data jangka
panjang pada
pertimbangan pasca operasi
tingkat ruptur uterus pada kelompok ini.
Wanita harus dipindahkan ke area pemulihan dan sebagai mini- Karena ketebalan dan vaskularisasi,sayatan klasik
ibusegera observasi pasca operasi (non-invasif perlu ditutup dalam tiga lapisan. Secara tradisional, sekitar enam 'semua
tekanan darah, denyut jantung dan irama, laju pernapasan dan lapisan' jahitan dimasukkan tapi tidak terikat. Setelah ini 'herring-
terus menerus pulse oximetry) harus dilakukan setiap lima Mi- tulang' jahitan digunakan untuk dalam dan tengah lapisan, setelah itu
nutes untuk tiga puluh menit pertama. Setelah tingkat pernapasan ini, jahitan terputus 'all-layer' diikat.
detak jantung, tekanan darah, nyeri dan skor sedasi harus digunakan. Penggunaan jarum tumpul adalah atas kebijaksanaan dokter bedah yang
dilanjutkan setiap setengah jam selama dua jam dan kemudian setiap jam- namun ada bukti penurunan yang signifikan pada sarung tangan
setelah pengamatan dilakukan. stabil dan memuaskan. perforasi baik untuk ahli bedah dan asisten (RR 0,46) dan tidak ada
pH arteri Umbilical harus dilakukan setelah semua perbedaan operasi caesar pada ibu jika dibandingkan dengantajam
bagianuntuk dugaan kompromi janin untuk memungkinkan peninjauan dles. Karena itu pentingnya keselamatan dan paparandarah
kesejahteraan janin dalamdan memandu perawatan yang sedang berlangsung untuk bayi. dan cairan tubuh lainnya harus berperan dalam
pemilihan jahitan.
Wanita yang pulih setelah operasi dan yang tidak
Peritoneum Nasihat saat ini tentang penutupan atau tidak penutupan peritoneum masih kontroversial. Saran saat ini dari NICE adalah bahwa
non-penutupan lebih disukai karena mengurangi waktu operasi, dikaitkan dengan persyaratan analgesia pasca operasi yang lebih rendah dan
karenanya meningkatkan kepuasan ibu. A meta-analysis done in 2014 showed an overall reduction in operative time associated with non-closure
of peritoneum by 6 minutes, but not enough robust long-term data to comment on adhesion formation to justify the addi- tional operating time
that may be required.
have complications can eat and drink when they feel hungry and thirsty. The use of chewing gum post-operatively has been shown to be an
effective, safe and cheap way of increasing gut motility and shortening hospital stay. The urinary catheter is commonly removed after 12 e24
hours or when the patient is mobile.
Increasingly women who have undergone a routine elective Caesarean section will be eligible for an enhanced recovery protocol. This aims to
promote a patient centred approach to surgery, with improved pre-operative preparation, specific intra- operative procedures and postoperative
targets that aim to aid
Rectus sheath This is usually closed with a continuous absorbable suture. Healing is best if the sutures are inserted 10 mm from the edge and
10 mm apart. This is because collagenolysis occurs over an area of 10 mm from the wound edge. Any wound closures within this area will
therefore be weaker.
the patient in a quick recovery and early discharge home.
Antenatally, the patient should have her haemoglobin levels optimised, there should be psychological preparation regarding early discharge and
education regarding breast feeding. Pre- operatively starvation times are reduced and patients are loaded with carbohydrate to optimize nutritional
status. Intra- operatively, techniques to minimize blood loss are used,
Fat stitch In slim patients it is unnecessary to suture the fat. However, if the fat layer is more than 2 cm fat stitches should be used and can be
effected with interrupted or continuous stitches. The aim is to
including use of cell salvage, and techniques such as the Joel Cohen approach are suggested to reduce post-operative pain. This is followed by
provision of regular analgesia and early removal of the urinary catheter to encourage mobilization, and
REVIEW
OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE --:- 6 © 2017 Published by Elsevier Ltd.
Please cite this article in press as: Dempsey A, et al., Caesarean section: techniques and complications, Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.01.003 support from the community midwife when back at home.
Haemorrhage Currently there are no studies looking at enhanced recovery
Blood loss is usually underestimated, particularly when it is programmes in obstetrics, but parallels can be drawn from
large. The average blood loss at caesarean section is 0.7e1 litre. experience in other specialties, including gynaecology.
Box 1 shows risk factors associated with haemorrhage at Caesarean section is a major risk factor for thromboembolic
caesarean section. disease; women undergoing emergency Caesarean section are
The commonest cause of haemorrhage is uterine atony. four times more likely to develop venous thromboembolism than
Treatment should be administered in a stepwise manner using women having vaginal deliveries. The RCOG recommends that
local postpartum haemorrhage guidelines. Drugs administered all women who have had an emergency (Grade 1, 2 and 3) CS
include oxytocin infusions, ergometrine, misoprostol and injec- receive seven days of low molecular weight heparin (LMWH)
tion of prostaglandin F2a. and those undergoing elective CS should receive LMWH if they
If atony has been excluded or remains resistant to treatment, have one or more additional risk factors. Identification of risk
the next step is to check for extensions of the uterine incision or factors for VTE is paramount and a risk assessment should be
trauma to the uterine vessels. Following on from this, more carried out in early pregnancy and repeated at delivery or in the
advanced surgical techniques may be required such as a B-Lynch event of a significant change in clinical condition such as the
suture, ligation of the uterine or iliac arteries or even a caesarean development of a septic illness or pre-eclampsia. Women should
hysterectomy. also be offered thromboembolic deterrent (TED) stockings, and advised on adequate hydration and early mobilisation.
Injury to intra-abdominal organs Women who have had a caesarean section should be offered
The bladder is the main organ at risk in caesarean sections the opportunity to discuss the reasons for their surgery and im-
especially in those with multiple adhesions. If necessary, the plications for future pregnancies.
peritoneum should be opened higher up to allow for the reflec- tion of the bladder flap. If the bladder is inadvertently opened, Intraoperative
complications
the damage should be assessed by noting the location and size of
There can be operative difficulties at every stage of a caesarean section. These can include problems entering the abdominal cavity due to dense
adhesions from previous surgery, or diffi- culties due to malposition of the fetus. Each case needs to be managed on an individual basis. Common
problems are dis- cussed below:
the defect and its relation to the ureteric orifices. A urologist should be contacted in the case of extensive damage.
Damage to the ureters is very rare, but when occurs should be repaired immediately by a urologist. The injuries are associated with less morbidity
when repaired immediately. Some however, are only suspected post-natally and in such cases, an urgent renal ultrasound should be arranged.
Obesity In modern day society, obesity has become a major problem. Obese patients have a poor exercise tolerance and tolerate the stress of
surgery badly. The problems generated include diffi- culties in access, difficulties with anaesthetics, stasis of fluid in the limbs and secretions in
the lungs and problems with move- ment and mobilization in the peri- and postoperative period. Thromboembolic prophylaxis is essential. In
very obese women, the thinnest part of the abdomen is often a transverse line running roughly across the line of the pubic hair in the equiva-
Bowel injuries are also more common when previous surgery has occurred. It is usually injured at the time of entering the peritoneal cavity. When
injury is suspected or recognized before delivery of the fetus, the area should be marked with a stitch and covered with a moist pack. It should be
repaired in conjunction with a general surgeon, after the uterine incision is closed. Small bowel damage is repaired using a two layer procedure
and large bowel in the same way, but sometimes requiring a temporary defunctioning colostomy. Postoperative broad-spectrum antibi- otics are
essential.
lent position to a high Pfannenstiel incision. With a pendulous anterior abdominal wall, it may be preferable to make the skin incision above the
pannus at the level of the anterior superior
Risk factors for haemorrhage at caesarean section iliac spines. This may be above or below the umbilicus depending on the
individual woman. This facilitates review and
Risk factors for haemorrhage healing of the wound, which can be a source of major morbidity

C Uterine atony in obese women. Special vacuum wound dressings should be

C Prolonged labour considered for very obese women because these have been
C Second stage caesarean section shown to reduce rates of infection.
C Placenta praevia Women with a booking BMI >40 may benefit from assessment

C Chorioamnionitis of manual handling requirements in the third trimester and ideally

C Ante partum haemorrhage additional/specialist theatre equipment and personnel should be

C Previous postpartum haemorrhage arranged. Obesity has been identified as a significant risk factor for

C Preterm caesarean section anaesthesia-related mortality and women with a BMI >40 should

C Classical incision have an antenatal consultation with an experienced obstetric

C General anaesthesia anaesthetist. This provides an opportunity to discuss potential

CObesity difficulties with venous access, regional or general anaesthesia and allows a plan to be documented in the medical records.
Box 1
REVIEW
Risk factors for postoperative infection
Summary
Caesarean section has become commonplace on the labour ward.
Risk factors for postoperative infection C Preterm labour C Ruptured membranes
OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE --:- 7 © 2017 Published by Elsevier Ltd.
Please cite this article in press as: Dempsey A, et al., Caesarean section: techniques and complications, Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine (2017),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ogrm.2017.01.003
With the safety of caesarean sections improving, more women are choosing to have an operative delivery for maternal choice only. However,
with expanding numbers of procedures, com-
C Prolonged labour Delivery by inexperienced surgeon Increased number of vaginal examinations
C C

plications in future pregnancies, such as placenta praevia and accreta and their associated morbidities are being encountered much more
frequently. We must therefore be certain that the
C Internal fetal monitoring C Urinary catheter
decision to perform a caesarean section is the right choice for the mother now and in her future pregnancies. A
C Blood loss Diabetes Obesity
C C

FURTHER READING National Institute for Health and Excellence. Clinical guideline 132: C General anaesthesia

caesarean section. London: NICE, 2011. C Low socio-economic status

Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E.
Box 2
Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Amer- ican Journal of
Obstetrics and Gynecology 2014; 211: 453e60. Postoperative complications
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Consent. Clinical
Infection
governance advice, No 6. London: RCOG, 2008.
The most important source of micro-organisms responsible for
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Caesarean sec-
post-caesarean infection is the genital tract, particularly if the
tion (consent advice 7). London: RCOG, 2009.
membranes are ruptured pre-operatively. Box 2 demonstrates
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk
risk factors associated with postoperative infection.
of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerpe- rium. RCOG Greentop guideline no 37a 2009. Venous thromboembolism
The CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical Pulmonary embolism remains one of the leading direct causes of
techniques: a randomized factorial trial (CAESAR). BJOG 2010; maternal death. The incidence of such complications can be
117: 1366e76. reduced by the identification of high risk women and appropriate
Thomas J, Paranjothy S. Royal college of obstetricians and gynae- administration of thromboprophylactic measures.
cologists clinical effectiveness support unit. National Sentinel caesarean section Audit. London: RCOG Press, 2001. Future pregnancy
Waterfall H, Grivell RM, Dodd JM. Techniques for assisting difficult
The factors to be taken into account when deciding the mode of delivery depend on the balance between the desires of the mother, the risks of a
repeat operation, the risks to her child of
delivery at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2016. Art. No.:CD004944. www.improvement.nhs.uk/enhancedrecovery.
labour and the risk of labour on the strength of her old scar. A trial of vaginal delivery in subsequent pregnancies is appropriate if the first
operation was carried out for a non-recurrent cause,
Practice points
providing there are no other relevant obstetric complications close to delivery.
C Caesarean section rates are increasing
A desire of the woman to have a large family may play a
C Use of the classification of caesarean section improves commu-
crucial role in deciding the mode of delivery in future preg-
nication on the labour ward
nancies. It has been shown that excessive blood loss, difficulty
C Good pre-operative planning can reduce complications
in delivering the neonate and dense adhesions are more com-
C Identify location of placenta prior to any caesarean section
mon after multiple caesarean sections. Placenta accreta/
C Lower segment uterine incision is the standard approach
increta/percreta are associated with life-threatening haemor-
C Women should have the opportunity to discuss future pregnan- rhage, uterine rupture, peripartum hysterectomy and maternal
cies after caesarean section.
death. The increasing frequency of multiple caesarean sections is thought to play a major role in the increase of these complications.