Anda di halaman 1dari 13

Pemulihan setelah Kelahiran Nulipara

Analisis Detil Analgesia Nyeri dan Pemulihan Fungsi


Ryu Komatsu, M.D., Brendan Carvalho, M.B.B.Ch., F.R.C.A., Pamela D. Flood, M.D., M.A.

Abstrak
Latar Belakang: Mayoritas kelahiran di Amerika Serikat kembali pertama kali untuk evaluasi oleh dokter kandungan
mereka 6 minggu setelah melahirkan. Dengan demikian, ada sedikit data granuler pada pengalaman nyeri, kebutuhan
analgesik, dan pemulihan fungsional selama periode postpartum. Penelitian observasional prospektif ini dilakukan untuk
mengevaluasi faktor-faktor ini untuk memberikan harapan bagi pasien.

Metode: Sebanyak 213 wanita nulipara terdaftar dan dinilai setiap hari sampai mereka menyelesaikan 3 hasil: (1) resolusi
nyeri; (2) penghentian opioid; dan (3) pemulihan fungsional dari kelahiran yang dinilai sendiri. Titik akhir primer, pemulihan
fungsi bebas nyeri dan opioid, adalah waktu yang diperlukan untuk mencapai ketiga titik akhir. Beban nyeri dinilai sebagai
area di bawah kurva yang dibuat dengan memplot skala penilaian nyeri numerik harian terhadap hari-hari yang diperlukan
untuk mencapai resolusi nyeri. Waktu untuk mencapai titik akhir studi setelah kelahiran sesar dan persalinan pervaginam
dibandingkan menggunakan analisis survival.

Hasil: Setelah persalinan pervaginam, jumlah hari yang diperlukan untuk pemulihan fungsional bebas dari nyeri dan opioid
(median [kisaran interkuartil (IQR)]) adalah 19 [11 hingga 26], untuk penghentian opioid 0 [0 hingga 2], penghentian semua
analgesik (termasuk nonsteroidal antiinflammatories dan acetaminophen) 11 [5 hingga 17], dan resolusi nyeri 14 [7 hingga
24]. Pencapaian titik akhir ini setelah kelahiran sesar membutuhkan 27 [19 hingga 40], 9 [5 hingga 12], 16 [11 hingga 24],
dan 21 [14 hingga 27] hari, masing-masing.

Kesimpulan: Ada variabilitas klinis yang signifikan antara ibu melahirkan yang sehat dalam pengalaman nyeri, penggunaan
opioid, dan pemulihan fungsional setelah persalinan setelah persalinan pervaginam dan sesar. Pemulihan ke fungsi
sebelum melahirkan serupa setelah persalinan pervaginam dan sesar, dan sekitar setengah dari varians dijelaskan oleh
beban nyeri.

(Anesthesiology 2017; 127:684-94)

Hampir empat juta kelahiran terjadi setiap


Hal yang Sudah Kita Ketahui tentang Topik Ini
 Ada sedikit informasi mengenai waktu
penyelesaian resolusi nyeri, penghentian
tahun di Amerika Serikat, sekitar sepertiga
analgesik, dan pemulihan fungsional setelah
melalui kelahiran sesar. Setelah melahirkan di
persalinan pervaginam dan kelahiran sesar
rumah sakit, peserta yang sehat dipulangkan pada ibu sehat pertama kali.
dari rumah sakit setelah tinggal di rumah sakit Hal Baru yang Dijelaskan dalam Artikel Ini
dalam waktu yang singkat, dan penilaian ulang  Setelah persalinan pervaginam, waktu rata-
oleh penyedia perawatan obstetrik rata penghentian opioid adalah 0 hari, 11 hari
direkomendasikan pada 6 minggu setelah untuk menghentikan semua analgesik, dan 14
hari untuk pemulihan nyeri
melahirkan. Nyeri postpartum, penggunaan
 Setelah persalinan sesar, waktu rata-rata
analgesik, dan pemulihan fungsional jarang
adalah 9 hari untuk penghentian opioid, 16
dinilai setelah 72 jam postpartum. Resolusi hari untuk menghentikan semua analgesik,
nyeri setelah melahirkan hanya telah dijelaskan dan 21 hari untuk resolusi nyeri
pada titik waktu tertentu setelah melahirkan.  Ada keragaman interpatien substansial pada
Sebagai contoh, evaluasi pada 2, 6, dan 12 saat-saat ini
bulan setelah melahirkan menunjukkan signifikan. Selain itu, meskipun jangka waktu
prevalensi 10,0%, 2,0%, dan 0,3%, masing- untuk pemulihan fungsional postpartum telah
masing, untuk nyeri persisten. Namun, dalam dipelajari secara rinci, hubungan yang kompleks
penelitian itu hanya peserta yang melaporkan antara pemulihan, beban nyeri, dan kebutuhan
nyeri pada 2 bulan yang dievaluasi tambahan analgesik tidak dijelaskan dengan baik.
untuk nyeri pada 6 dan 12 bulan, dan skor nyeri
harian atau mingguan antara titik-titik waktu ini Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menetapkan nilai-nilai khas dan rentang waktu
tidak diperiksa. Sehingga data granuler pada
jumlah, durasi, dan variabilitas nyeri yang diharapkan untuk resolusi nyeri,
postpartum, serta informasi mengenai pola penghentian analgesik, dan pemulihan
longitudinal dan karakteristik resolusi nyeri fungsional setelah persalinan pervaginam dan
kelahiran sesar pada ibu sehat, pertama kali.
setelah melahirkan terbatas. Meskipun secara
umum dirasakan bahwa kelahiran sesar Variabel hasil utama adalah waktu yang
menghasilkan nyeri postpartum yang cukup diperlukan untuk mencapai pemulihan fungsi
besar, persalinan pervaginam juga berhubungan bebas nyeri dan opioid, variabel komposit tidak
dengan kerusakan jaringan pada jalan lahir dan nyeri, pemulihan fungsional bebas opioid
perineum, dan nyeri terkait mungkin kurang setelah persalinan. Kami juga mengevaluasi
hubungan antara profil nyeri, penggunaan
dihargai. Faktanya, penelitian terbaru telah
melaporkan kurangnya hubungan antara cara analgesik, dan pemulihan fungsional selama
persalinan dan nyeri postpartum persisten dan periode postpartum.
insidensi nyeri panggul yang lebih tinggi di
Alat dan Metode
antara wanita yang mengalami persalinan
pervaginam dibandingkan dengan persalinan Kami melakukan penelitian kohort prospektif,
caesar. harian, longitudinal, observasional dari tiga titik
akhir penelitian (resolusi nyeri, penghentian
Informasi lengkap mengenai kebutuhan
opioid, dan pemulihan fungsional).
analgesia selama periode postpartum juga
Penyelesaian studi telah ditetapkan sebagai
kurang. Banyak pasien yang dipulangkan dari
penyelesaian variabel komposit ini (pemulihan
rumah sakit dengan resep untuk analgesik
fungsi nyeri dan bebas opioid, yaitu, ketika
opioid, sehingga melahirkan merupakan sumber
ketiga titik akhir di atas tercapai). Dengan
umum paparan opioid pada populasi besar
persetujuan dari Dewan Peninjau Institusi
wanita muda yang seringkali belum pernah
Universitas Stanford (Stanford, California,
mengenal opioid. Selain itu, opioid yang tersisa
protokol No. 30758, disetujui pada 11 Juli 2014)
dapat dialihkan dan disalahgunakan oleh
dan informed consent tertulis dari semua
seseorang yang tidak dimaksudkan resepnya.
peserta, kami mencoba pengamatan harian skor
Diperkirakan 1 dari 300 wanita yang
nyeri, penggunaan analgesik, dan status
sebelumnya tidak menggunakan opioid menjadi
fungsional setelah persalinan pervaginam dan
pengguna opioid persisten setelah kelahiran
sesar.
sesar, dan kelahiran sesar dikaitkan dengan
peningkatan risiko penggunaan opioid kronis Peserta
dibandingkan dengan kelompok kontrol non-
bedah (odds ratio= 1,28; 95% CI, 1,12-1,46). Wanita nulipara yang mencoba persalinan per
Karena besarnya polulasi yang berisiko, paparan vaginam di Rumah Sakit Anak Lucile Packard,
opioid pada periode postpartum adalah Universitas Stanford (Stanford, California),
pertimbangan kesehatan masyarakat yang antara Agustus 2014 dan Juni 2016 didekati dan
didaftarkan dalam penelitian kohort prospektif ditanya, "Apakah Anda merasa telah pulih
ini. Perempuan menandatangani persetujuan secara fungsional ke tingkat Anda selama
tertulis dan didaftarkan sebelum metode minggu terakhir kehamilan sebelum
kelahiran akhir (persalinan pervaginam atau persalinan?" Setiap hari tindak lanjut
sesar) diketahui. Kriteria inklusi adalah usia 18 dilanjutkan sampai peserta memenuhi ketiga
tahun atau lebih, usia kehamilan lebih besar titik akhir penelitian. Jika peserta tidak
atau sama dengan 35 minggu, tidak ada memenuhi semua titik akhir penelitian setelah 3
komorbiditas ibu atau janin yang signifikan, dan bulan setelah melahirkan, mereka dihubungi
mampu memahami bahasa Inggris. Pasien setiap minggu setelahnya sampai mereka
dengan kehamilan multipel; diabetes mellitus menemukan titik akhir penelitian. Penilaian
(sudah ada sebelumnya atau kehamilan), harian melalui telepon membutuhkan waktu
hipertensi (kronis atau kehamilan), atau sekitar 2 hingga 3 menit per kontak. Kami
preeklampsia yang membutuhkan pengobatan mencoba memanggil pasien satu kali setiap hari
farmakologis; atau riwayat depresi atau antara jam 12:00 malam dan 6:00 sore kecuali
kecemasan dikeluarkan dari partisipasi. pasien menentukan waktu yang mereka sukai
untuk kontak dan meninggalkan pesan rahasia
Prosedur jika mereka tidak menjawab telepon mereka.
Para pasien dapat memanggil penyidik kembali
Data demografi dan obstetri dasar diperoleh
setiap saat sepanjang hari. Ketika kami tidak
setelah pendaftaran. Dimulai pada hari pertama
dapat menjangkau pasien selama 2 minggu
pascapersalinan, subjek dihubungi setiap hari,
berturut-turut, mereka dianggap loss to follow-
baik secara langsung selama perawatan di
up.
rumah sakit atau melalui telepon setelah
pulang. Sebuah kuesioner standar digunakan Titik Akhir Primer
untuk penilaian tindak lanjut harian (lampiran).
Secara khusus, penyidik membaca pertanyaan Waktu untuk pemulihan fungsi bebas nyeri dan
D1 hingga D16 yang disediakan dalam kuesioner opioid, variabel hasil utama, didefinisikan
tambahan dan meminta pasien untuk memilih sebagai waktu dari persalinan sampai hari
jawaban dari opsi yang ditunjukkan. Wanita pertama seorang pasien mencapai ketiga titik
ditanya tentang rasa sakit mereka (rata-rata akhir berikut: (1) hari pertama pasien
rasa sakit setiap hari menggunakan angka 0 melaporkan pemulihan fungsional ke tingkat
hingga 10 skala angka numerik (NRS) verbal, di sebelum persalinan; (2) 5 hari berturut-turut
mana 0 tidak ada rasa sakit dan 10 adalah pertama dimana nyeri rata-rata nol (bebas
kemungkinan nyeri terburuk), penggunaan nyeri); dan (3) 5 hari berturut-turut yang
analgesik, dan pemulihan fungsional. Subyek pertama diaman pasien tidak menggunakan
yang menjalani sesar secara khusus opioid (penghentian opioid).
diinstruksikan untuk melaporkan tingkat nyeri
di perineum, pelvis, dan lokasi operasi, dan Variabel Hasil Demografi, Neonatal, dan
mereka yang menjalani persalinan pervaginam Kebidanan
diinstruksikan untuk melaporkan tingkat nyeri
Variabel demografi dasar dikumpulkan dari
di perineum dan pelvis. Obat analgesik harian
wawancara pasien dan ulasan rekam medis
yang digunakan telah ditinjau oleh dokter
sebelum persalinan. Variabel hasil ibu,
peneliti untuk mengkonfirmasi apakah mereka
kebidanan, dan neonatal dikumpulkan dari
mengandung opioid atau analgesik nonopioid.
rekam medis elektronik setelah persalinan.
Untuk menilai pemulihan fungsional, subjek
Titik Akhir Sekunder dilaporkan. Beban nyeri dihitung sebagai area di
bawah rata-rata harian tingkat nyeri (AUC) dan
Titik akhir sekunder yang dievaluasi adalah tiga dihitung untuk subjek yang menyelesaikan
komponen individu dari titik akhir komposit semua titik akhir menggunakan aturan
primer yang dijelaskan di atas, serta trapesium (AUC = AUC + (X [i] –X [i – 1]) * ((Y [i]
penghentian analgesik, yang ditentukan oleh + Y [i – 1]) / 2), di mana X adalah jumlah hari
waktu dari persalinan sampai hari pertama sejak persalinan dan Y adalah skor NRS yang
tidak ada kebutuhan untuk obat analgesik dilaporkan dari nyeri rata-rata harian. Garis
apapuntermasuk obat antiinflamasi nonsteroid penghalus (Friedman's supersmoother in R;
dan asetaminofen. "supersmu") dilapis untuk menggambarkan nilai
populasi untuk resolusi nyeri setelah persalinan
Analisis Statistik
pervaginam dan kelahiran sesar. Untuk pasien
Analisis statistik dilakukan dengan yang menyelesaikan semua titik akhir
menggunakan paket perangkat lunak statistik R, penelitian, pemulihan fungsi bebas nyeri dan
versi 3 (https://www.r-project.org/; diakses 15 opioid (hasil utama), beban nyeri, waktu untuk
Desember 2016), dan SAS Enterprise Guide, penghentian opioid, waktu untuk penghentian
versi 6.1 (SAS Institute, USA). Inspeksi visual dan analgesik, dan waktu untuk pemulihan
tes Shapiro-Wilk digunakan untuk menilai fungsional dibandingkan antara persalinan
distribusi normal variabel kontinyu. Semua pervaginam dan persalinan caesar dengan Tes U
variabel kontinyu dibandingkan dengan uji Mann-Whitney. Hubungan prediktif yang
Mann-Whitney U, dan variabel kategorik mungkin antara nyeri pada hari pertama
dibandingkan dengan uji chi-square atau uji postpartum, beban nyeri, dan waktu untuk
Fisher. Fisher exact test digantikan ketika angka pemulihan fungsional diselidiki dengan
yang diharapkan dalam matriks chi-square koefisien korelasi Pearson. Selanjutnya, analisis
kurang dari lima. Kurva survival Kaplan-Meier sensitivitas dilakukan dengan menghitung
dikonstruksikan untuk hasil komposit primer, koefisien korelasi antara waktu untuk
resolusi nyeri, penghentian opioid, dan pemulihan fungsional dan beban nyeri alternatif
penghentian analgesik, dikelompokkan AUCs dihitung dengan tingkat nyeri pada saat
berdasarkan subjek yang melahirkan sesar dan penilaian harian dan tingkat nyeri harian
yang melahirkan secara vaginal. Para pasien terburuk untuk menilai yang paling erat
yang mangkir dan tidak mencapai titik akhir berkorelasi dengan pemulihan fungsional.
disensor pada hari terakhir bahwa mereka
Penentuan Besaran Sampel
berhasil dihubungi sebelum dianggap gugur.
Cox proportional hazards regression dilakukan Dalam penelitian sebelumnya menggunakan
untuk mengevaluasi hubungan antara jenis metodologi tindak lanjut harian serupa yang
persalinan dan hasil, dengan dan tanpa menyelidiki resolusi nyeri dan penghentian
penyesuaian untuk variabel demografi dan opioid setelah pembedahan nonobstetrik,
obstetri awal yang diberikan dalam tabel 1 dan waktu untuk penghentian opioid berhasil
tidak termasuk tingkat laserasi perineum yang dipisahkan antara jenis bedah yang berbeda
sangat berkorelasi dengan jenis persalinann dengan signifikansi statistik dengan ukuran
(yaitu, tidak ada pasien dengan kelahiran sesar sampel 134 pasien (dengan 109 dapat
mengalami laserasi perineum). Lintasan nyeri digunakan untuk analisis). Oleh karena itu kami
dikonstruksikan untuk subjek individu dengan mendaftarkan pasien sampai kami mencapai
menghubungkan skala rata-rata numerik harian 134 pasien yang berhasil menyelesaikan semua
untuk nyeri dari waktu ke waktu yang
titik akhir penelitian dengan asumsi bahwa interkuartil waktu ke titik akhir dihitung dengan
ukuran sampel ini kemungkinan dapat menetapkan waktu pemulihan terawal dan
mendeteksi perbedaan waktu hingga hasil akhir terpanjang bagi mereka yang hilang untuk
antara persalinan pervaginam dan sesar. ditindaklanjuti secara deskriptif dibandingkan
dengan nilai yang diamati. Untuk perhitungan
Penanganan Data yang Hilang beban nyeri (AUC), aturan trapezoid digunakan
sesuai dengan persamaan yang diberikan di
Kami melakukan total 3.343 upaya panggilan
atas. Data NRS yang hilang diinterpolasi.
telepon setiap hari ke 213 pasien terdaftar dan
berhasil menghubungi pasien 1.610 kali (48%
Hasil
tingkat keberhasilan). Pada hari-hari kami gagal
menghubungi pasien, kami berasumsi bahwa Diagram alur penelitian ditunjukkan pada
pasien mengonsumsi obat nyeri yang sama gambar 1. Sebanyak 134 wanita menyelesaikan
seperti hari sebelumnya bahwa pasien penelitian, melaporkan titik akhir utama dari
dihubungi dan diasumsikan status yang sama pemulihan fungsi bebas nyeri dan opioid,
dalam hal resolusi nyeri dan pemulihan sedangkan 79 tidak menyelesaikan titik akhir
fungsional (observasi terakhir dilakukan). Jika primer (yaitu, loss to follow-up sebelum
kami tidak bisa menjangkau pasien selama 2 menyelesaikan titik akhir komposit primer;
minggu berturut-turut, mereka dianggap loss to gambar 1). Karakteristik demografi, kebidanan,
follow-up, dan mereka disensor pada hari dan neonatal pasien yang menyelesaikan dan
terakhir mereka berhasil dihubungi. Untuk tidak menyelesaikan titik akhir primer
mengukur efek data yang hilang (loss to follow- dilaporkan dalam tabel 1. Pasien Asia lebih
up) tepat waktu ke hasil kejadian, kami mungkin untuk mangkir dibandingkan dengan
melakukan analisis sensitivitas memasukkan etnis lain (P <0,01). Pasien yang menyelesaikan
waktu paling awal dan terlama ke titik akhir titik akhir primer memiliki berat badan lebih
pemulihan bagi mereka yang drop out. Waktu berat (P = 0,03) dan lebih mungkin memiliki
paling awal untuk setiap titik akhir pemulihan riwayat merokok (P = 0,02) dibandingkan
pada mereka yang hilang untuk ditindaklanjuti mereka yang tidak menyelesaikan titik akhir
ditetapkan sebagai 1 hari setelah mereka primer (tabel 1).
disensor untuk titik akhir, dan waktu yang
paling lama untuk setiap titik akhir pemulihan Waktu ke titik akhir primer, "pemulihan fungsi
untuk mereka yang hilang untuk ditindaklanjuti bebas nyeri dan opioid," dihitung untuk pasien
ditetapkan sebagai yang terpanjang diamati. yang menyelesaikan semua titik akhir (yaitu,
waktu pemulihan di antara pasien yang tidak loss to follow-up), adalah 19 (11 hingga
menyelesaikan hasil untuk setiap jenis 26) dan 27 (19 hingga 40) hari (median [IQR])
pengiriman. Waktu yang paling lama untuk titik pada persalinan pervaginam dan kelompok
akhir pemulihan adalah 77 dan 85 hari untuk kelahiran sesar, masing-masing (Tabel 2).
titik akhir komposit primer untuk pasien Sembilan puluh lima persen pasien telah
persalinan vagina dan sesar, 77 dan 85 hari mencapai titik akhir primer setelah 47 hari pada
untuk resolusi nyeri untuk persalinan kelompok persalinan pervaginam dan 57 hari
pervaginam dan sesar, 14 dan 39 hari untuk pada kelompok persalinan sesar. Lintasan-
penghentian opioid untuk persalinan lintasan nyeri longitudinal yang diturunkan dari
pervaginam dan sesar, dan 77 dan 55 hari untuk laporan-laporan nyeri dari masing-masing
penghentian analgesik untuk persalinan pasien yang melahirkan pervaginam dan
pervaginam dan sesar. Rentang median dan persalinan sesar ditunjukkan dalam gambar 2, A
dan B. Gambar 2, C dan D, menunjukkan
Tabel 1. Karakteristik Demografik, Obstetrik, dan Neonatal dari Pasien yang Menyelesaikan Titik
Akhir Primer dan Pasien yang Tidak Menyelesaikan Titik Akhir Primer
Gambar 1. Diagram alir untuk inklusi peserta dan penyelesaian data.

lintasan nyeri setelah persalinan pervaginam hazard proporsional Cox yang tidak disesuaikan
dan persalinan sesar pada subjek yang (95% CI) membandingkan kelahiran sesar (vs
menyelesaikan dan tidak menyelesaikan persalinan pervaginam) untuk pemulihan fungsi
penelitian. Tiga puluh satu persen pasien bebas nyeri dan opioid, resolusi nyeri,
persalinan pervaginam dan 91% pasien sesar penghentian opioid, dan semua penghentian
memerlukan pengobatan dengan analgesik analgesik adalah 0,58 (0,39-0,85; P = 0,006),
opioid selama setidaknya 1 hari selama periode 0,67 (0,45-0,99, P = 0,04), 0,32 (0,21-0,47; P
postpartum. Semua pasien yang melahirkan <0,0001), dan 0,60 (0,41-0,89; P = 0,01),
secara sesar menerima resep opioid saat masing-masing. Setelah penyesuaian untuk
pulang. variabel demografi dan obstetrik dasar, rasio
hazard (95% CI) untuk pemulihan fungsi bebas
Kurva survival Kaplan-Meier untuk waktu nyeri dan opioid, resolusi nyeri, penghentian
pemulihan fungsi bebas nyeri dan opioid, opioid, dan semua penghentian analgesik
resolusi nyeri, penghentian opioid, dan adalah 0,55 (0,36-0,84; P = 0,006), 0,65 ( 0,42-
penggunaan analgesik nonopioid dengan cara 0,99; P = 0,04), 0,29 (0,19-0,45; P <0,0001), dan
persalinan ditunjukkan pada gambar 3. Rasio
0,59 (0,38-0,91; P = 0,02), masing-masing.
Gambar 2. Lintasan nyeri setelah persalinan pervaginam dan sesar. (A) Lintasan nyeri setelah persalinan pervaginam. Garis
putus-putus berwarna mewakili laporan nyeri dari subjek individu, dan garis putih solid adalah rata-rata bergerak yang
dibangun dengan supersmootherer Friedman di R; "Supersmu" (paket perangkat lunak statistik R, versi 3). Area yang diarsir
mencakup rentang dari persentil ke-5 hingga ke-95 dari data. NRS = skor nyeri numerik verbal dari 0 hingga 10, dengan 0 =
tanpa rasa sakit dan 10 = rasa sakit yang lebih buruk yang bisa dibayangkan. (B) Lintasan nyeri setelah persalinan sesar.
Garis putus-putus berwarna mewakili laporan nyeri dari subjek individu, dan garis putih solid adalah rata-rata bergerak
yang dibangun dengan supersmootherer Friedman di R; "Supersmu" (paket perangkat lunak statistik R, versi 3). Area yang
diarsir mencakup rentang dari persentil ke-5 hingga ke-95 dari data. NRS = skor nyeri numerik verbal dari 0 hingga 10,
dengan 0 = tanpa rasa sakit dan 10 = rasa sakit yang lebih buruk yang bisa dibayangkan. (C) Lintasan nyeri pada subyek
yang menyelesaikan dan tidak menyelesaikan penelitian setelah persalinan pervaginam Garis-garis padat mewakili nilai
rata-rata skor nyeri untuk subjek yang dipertahankan dalam penelitian (hitam) dan mereka yang putus (merah) sebelum
menyelesaikan hasil utama gabungan dari pemulihan fungsi nyeri dan opioid-bebas setelah persalinan pervaginam. Area
yang diarsir adalah 95% CI. Garis hijau putus-putus menunjukkan waktu dropout. Tumpang tindih CI dengan rata-rata kurva
lain menunjukkan bahwa pasien yang dropout tidak memiliki pengalaman sakit yang jauh berbeda dibandingkan dengan
mereka yang ditahan. (D) Lintasan nyeri pada subjek yang menyelesaikan dan tidak menyelesaikan penelitian setelah
kelahiran sesar. Garis-garis padat mewakili nilai rata-rata skor nyeri untuk subjek yang dipertahankan dalam penelitian
(hitam) dan mereka yang dropout (merah) sebelum menyelesaikan hasil utama gabungan dari pemulihan fungsi bebas
nyeri dan opioid setelah persalinan caesar. Area yang diarsir adalah 95% CI. Garis hijau putus-putus menunjukkan waktu
dropout. Tumpang tindih CI dengan rata-rata kurva lain menunjukkan bahwa pasien yang dropout tidak memiliki
pengalaman sakit yang jauh berbeda dibandingkan dengan mereka yang bertahan hingga akhir penelitian.

Analisis kepekaan untuk waktu ke titik akhir pervaginam dan persalinan sesar, masing-
primer, pemulihan fungsi bebas nyeri dan masing. Menentukan waktu pengamatan
opioid, dihitung dengan menetapkan waktu terpanjang ke titik akhir untuk pasien yang loss
sedini mungkin ke titik akhir untuk pasien yang to follow-up didapatkan hasil 28 (16 hingga 77)
loss to follow-up, 10 (2 hingga 21) dan 19 hari (5 dan 43 hari (25 hingga 85 hari; median [IQR])
hingga 32 hari; median [IQR]) pada persalinan pada persalinan pervaginam dan kelahiran
Gambar 3. Kaplan-Meier memperkirakan probabilitas harian untuk memperoleh hasil studi. (A) Waktu untuk pemulihan
fungsi bebas nyeri dan opioid (hasil utama) setelah persalinan pervaginam (garis biru) dan kelahiran sesar (garis merah; P =
0,004, uji peringkat log). (B) Waktu untuk keadaan bebas nyeri setelah persalinan pervaginam (garis biru) dan kelahiran
sesar (garis merah; P = 0,045, uji log rank). (C) Waktu untuk penghentian opioid setelah persalinan pervaginam (garis biru)
dan kelahiran sesar (garis merah; P <0,0001, uji peringkat log). (D) Waktu untuk semua penghentian analgesik setelah
persalinan pervaginam (garis biru) dan kelahiran sesar (garis merah; P = 0,008, uji log rank).

sesar, masing-masing. Waktu rata-rata untuk (2,0 hingga 14,0 hari), masing-masing. Waktu
resolusi nyeri, penghentian opioid, dan median untuk resolusi nyeri, penghentian
penghentian analgesik setelah persalinan opioid, dan penghentian analgesik setelah
pervaginam dihitung dengan menetapkan persalinan per vaginam dihitung dengan
waktu sedini mungkin ke titik akhir untuk pasien menetapkan waktu yang mungkin paling lama
yang loss to follow-up adalah 7.0 (IQR, 2.0 ke titik akhir untuk pasien yang loss to follow-up
hingga 18.0), 0,5 (0,5 hingga 2,0), dan 6,0 hari adalah 26,0 (IQR, 12,0 hingga 77,0), 0,5 (0,5
hingga 2,0), dan 17,0 hari (7,0 hingga 77,0 hari), pemulihan dan transisi menuju menjadi ibu.
masing-masing. Waktu rata-rata ke titik akhir Temuan utama adalah variabilitas yang
yang sama setelah persalinan sesar dihitung signifikan dalam nyeri, penggunaan opioid, dan
dengan menetapkan waktu yang mungkin pemulihan fungsional setelah persalinan
paling lama ke titik akhir untuk pasien yang loss pervaginam dan persalinan sesar. Seperti yang
to follow-up adalah 30 (IQR, 19 hingga 85), 9 (5 diharapkan, pasien yang menjalani operasi sesar
hingga 25), dan 26 hari (14 sampai 55 hari), memiliki lebih banyak rasa sakit dan
masing-masing. Perbedaan antara waktu rata- penggunaan opioid; Namun, kedua cara
rata yang diamati (bagi mereka yang persalinan dikaitkan dengan beban nyeri yang
menyelesaikan semua titik akhir) dan yang signifikan dan pemulihan fungsional yang lama
dihitung dengan menetapkan waktu yang paling dengan variabilitas yang signifikan diantara ibu
awal atau terlama untuk mereka yang loss to yang melahirkan (Gambar 2 dan 3).
follow-up untuk titik akhir adalah sebesar 16
hari, seperti yang diamati untuk waktu ke titik Nyeri AUC adalah aspek signifikan dari beban
nyeri yang dirasakan oleh pasien yang telah
akhir primer di persalinan sesar.
digunakan baru-baru ini dalam karakterisasi
Nyeri, penggunaan analgesik, dan parameter pengalaman rasa sakit selama rawat inap medis
pemulihan fungsional untuk pasien yang dan bedah. Total beban nyeri postpartum
menyelesaikan semua titik akhir (yaitu, tidak adalah 1,7 kali lebih besar setelah kelahiran
loss to follow-up) ditunjukkan pada tabel 2. sesar daripada persalinan pervaginam karena
Waktu untuk mencapai titik akhir secara keduanya lebih besar intensitas nyeri dan durasi
signifikan lebih lama setelah operasi bedah nyeri yang lebih lama setelah kelahiran sesar
sesar daripada persalinan pervaginam (tabel 2). (tabel 2).
Nyeri beban (AUC) berkorelasi kuat dengan
waktu untuk pemulihan fungsional (koefisien Studi ini memberikan nilai normatif untuk
korelasi Pearson 0,75; 95% CI, 0,67-0,82; P kebutuhan analgesik selama periode
<0,0001), akuntansi untuk 56% dari varians. postpartum untuk ibu sehat yang melahirkan
Koefisien analisis sensitivitas korelasi antara pertama kali. Sembilan puluh satu persen
AUC berasal dari tingkat nyeri pada saat pasien yang sembuh dari kelahiran sesar
penilaian harian dan waktu untuk pemulihan membutuhkan opioid untuk penatalaksanaan
fungsional adalah 0,67 (95% CI, 0,57-0,76; P nyeri selama periode pascapartum, dengan
<0,0001) dan sehingga AUC yang berasal dari waktu rata-rata untuk penghentian opioid 9 hari
tingkat nyeri harian terburuk dan waktu untuk dan rentang dari 0 hingga 39 hari (tabel 2).
pemulihan fungsional adalah 0,77 (95% CI, 0,69- Waktu yang diperlukan untuk manajemen nyeri
0,83; P <0,0001). Waktu beban nyeri untuk dengan opioid secara signifikan lebih pendek
asosiasi pemulihan fungsional tidak berbeda daripada yang diamati pada pasien tidak hamil
antara tiga ukuran rasa sakit yang berbeda. yang menjalani prosedur bedah utama
Nyeri pada hari 1 postpartum berkorelasi termasuk torakotomi, penggantian pinggul, dan
sederhana dengan beban nyeri (koefisien mastektomi. Sembilan puluh lima persen pasien
korelasi Pearson = 0,32; 95% CI, 0,16-0,47; P = dalam kelompok kami telah berhenti
0,0001), terhitung 10% dari varians. menggunakan opioid pada 23 hari setelah
kelahiran sesar, dan tidak ada yang menjadi
Pembahasan pengguna opioid persisten. Studi berbasis
populasi baru-baru ini yang telah menyelidiki
Studi saat ini memberikan data granuler yang penggunaan opioid setelah operasi juga
mencerminkan periode penting ini untuk menemukan durasi yang relatif singkat dari
kebutuhan opioid setelah bedah caesar. Dalam menjadi lima kategori sesuai dengan pola
studi oleh Sun et al., Penggunaan opioid kronis pengisian obat setelah sesar untuk
didefinisikan sebagai telah mengonsumsi 10 mengidentifikasi pengguna opioid persisten.
atau lebih resep atau telah memperoleh lebih Mereka menunjukkan bahwa 0,36% wanita
dari 120 hari pasokan opioid dalam 1 tahun jatuh ke dalam kategori pengguna opioid
setelah kelahiran sesar. Risiko absolut wanita persisten, yang rata-rata mengeluarkan opioid
yang sebelumnya belum pernah menggunakan 6,1 dari 12,0 bulan setelah kelahiran sesar.
opioid menjadi pengguna opioid kronis adalah Studi kami unik dalam menyediakan data
0,12%, yang merupakan 28% risiko lebih tinggi penggunaan opioid setiap hari setelah kelahiran
daripada populasi kontrol non-bedah yang sesar untuk menguraikan lintasan penggunaan
cocok. Bateman dkk. membagi perempuan yang daripada hanya penentuan risiko relatif.
sebelumnya tidak pernah mengonsumsi opioid

Tabel 2. Beban Nyeri Postpartum, Penggunaan Opioid dan Analgesik, dan Profil Pemulihan

Kami tidak terkejut bahwa kami tidak untuk penghentian opioid kurang dari 1 hari
mengidentifikasi penggunaan opioid persisten (gambar 3). Kurang dari 10% dari kelompok
mengingat ukuran sampel dari studi tindak kami yang melahirkan secara normal
lanjut harian kami yang bersifat individual membutuhkan opioid di luar rawat inap. Ada
relatif terhadap studi berbasis populasi besar sedikit data yang diterbitkan sebelumnya yang
yang diuraikan di atas. tersedia untuk memungkinkan pembentukan
norma untuk penggunaan opioid setelah
Setelah persalinan pervaginam, 31% pasien persalinan pervaginam. Minassian dkk.
kami membutuhkan opioid untuk periode melaporkan 76% wanita dengan laserasi
singkat di rumah sakit, dengan waktu rata-rata perineum atau episiotomy setelah persalinan
pervaginam membutuhkan opioid dalam 48 jam berkontribusi pada data. Oleh karena itu, waktu
pertama, sedangkan Macarthur et al. yang diamati untuk pemulihan dalam penelitian
melaporkan insiden penggunaan opioid selama ini mungkin mengabaikan waktu pemulihan
24 jam setelah persalinan per vaginam 7% pada yang benar.
pasien yang menerima morfin epidural dan 32%
pada mereka yang tidak menerima morfin Ukuran hasil primer, resolusi nyeri dan
epidural. Studi kami menyoroti bahwa pemulihan fungsional bebas opioid setelah
melahirkan, belum dievaluasi dengan metrik
mayoritas pasien yang menjalani persalinan
pervaginam tidak memerlukan opioid setelah yang digunakan dalam penelitian ini (yaitu,
keluar dari rumah sakit. Oleh karena itu, resep waktu hingga kejadian yang ditentukan oleh
opioid rutin saat pulang dari RS untuk wanita penilaian harian). Dengan demikian, tujuan
utama kami adalah untuk menetapkan aturan-
yang melahirkan vagina tidak dianjurkan. Pasien
yang memiliki laserasi derajat tinggi, sindrom aturan untuk titik akhir pemulihan pada wanita
nyeri sebelumnya, atau keadaan khusus lainnya sehat yang menjalani persalinan lancar. Ada
yang meningkatkan risiko nyeri pascapartum beberapa keterbatasan yang melekat pada
harus diikuti secara ketat dan diperlakukan penelitian kami yang belum dibahas. Kami
membatasi pendaftaran untuk ibu melahirkan
secara individual sebagaimana mestinya.
nulipara yang sehat karena beberapa alasan.
Kami memilih untuk mengevaluasi pemulihan Insiden komplikasi obstetris yang dapat
fungsional dengan satu pertanyaan sederhana mempengaruhi pemulihan postpartum berbeda
yang berpusat pada pasien yang menanyakan antara wanita nulipara dan multipara.
apakah ibu melahirkan kembali ke tingkat fungsi Pengalaman kelahiran sebelumnya dan dampak
fisik sebelum melahirkan. Temuan penting dari anak-anak yang lebih tua di rumah dapat
penelitian kami adalah bahwa, dengan menambah kerancuan pada hasil yang sudah
pengecualian tiga wanita, pemulihan fungsional sangat bervariasi yang dievaluasi di atas. Selain
selalu dilaporkan setelah resolusi nyeri dan itu, sangat sedikit wanita nulipara yang
penghentian analgesik. menjalani persalinan caesar elektif tanpa
persalinan memenuhi kriteria inklusi studi
Periode pascapartum mengacu pada waktu karena komorbiditas, dan mereka tidak
setelah persalinan yang diperlukan untuk organ dimasukkan dalam penelitian. Penting untuk
reproduksi untuk kembali ke keadaan tidak diingat bahwa hasil penelitian ini relevan untuk
hamil mereka, sebuah proses yang memakan para ibu melahirkan yang sehat yang bekerja
waktu sekitar 6 minggu. Dengan demikian, dan mungkin tidak meluas ke pasien dengan
beberapa negara bagian di Amerika Serikat tantangan kesehatan yang sudah ada
memiliki kebijakan asuransi cacat sementara, sebelumnya atau wanita multipara. Selain itu,
yang memungkinkan perempuan untuk bias signifikan mungkin telah diperkenalkan
mengambil cuti medis pendek sehubungan karena tingkat drop-out yang tinggi. Kami
dengan kelahiran, biasanya hingga 6 minggu melakukan total 3.343 upaya panggilan telepon
setelah persalinan pervaginam dan 8 minggu setiap hari ke 213 pasien yang terdaftar dan
setelah kelahiran sesar. Temuan kami berhasil mencapai pasien 1.610 kali (48%
menunjukkan bahwa dibutuhkan 47 hari dan 57 tingkat keberhasilan keseluruhan). Selama
hari untuk 95% wanita yang menjalani
periode pascapartum segera (7 hari atau kurang
persalinan pervaginam dan kelahiran sesar, setelah persalinan), kami berhasil menghubungi
masing-masing, untuk mencapai pemulihan pasien 918 kali dari 1.178 percobaan (78%
fungsional. Namun, pemulihan mungkin lebih tingkat keberhasilan). Kami hanya dapat
lama pada wanita yang dropout dan tidak
menghubungi pasien sebanyak 692 kali dari
2.165 percobaan setelah 7 hari pascapartum
(32% tingkat keberhasilan). Karena bagian data
yang hilang kecil, informasi yang dikumpulkan
dalam 7 hari postpartum adalah yang paling
akurat. Skor nyeri rata-rata berkurang menjadi
2,1 dari 10,0 oleh hari postpartum 7 pada ibu
melahirkan khas, dan kontribusi data setelah
postpartum hari ke 7 pada perhitungan beban
nyeri AUC kecil. Oleh karena itu, meskipun
secara keseluruhan 52% data yang hilang, kami
menganggap besarnya bias yang diterima kecil
sehubungan dengan beban nyeri AUC. Jeda
waktu rata-rata antara hari pasien mencapai
titik akhir komposit primer (atau disensor) dan
ketika pasien berhasil dihubungi sebelum hari
itu adalah 3,7 hari. Oleh karena itu, waktu yang
dihitung ke titik akhir primer mungkin telah
melebih-lebihkan nilai sebenarnya hingga 3,7
hari.

Kesimpulan
Kami menemukan variabilitas yang signifikan
dalam nyeri, penggunaan opioid, dan
pemulihan fungsional setelah persalinan
pervaginam dan persalinan sesar. Pemulihan ke
fungsi sebelum melahirkan tampaknya sebagian
besar didorong oleh resolusi nyeri, dan
penggunaan opioid lebih jelas setelah kelahiran
sesar daripada persalinan pervaginam.
Berdasarkan pengamatan kami, resep opioid
rutin untuk pasien setelah persalinan
pervaginam tidak dianjurkan, dan resep opioid
saat keluar dari rumah sakit untuk wanita yang
menjalani persalinan caesar harus dibatasi. Jika
kebutuhan opioid melebihi harapan yang
ditetapkan oleh penelitian ini, pasien harus
dievaluasi secara individual oleh pelayan
kesehatannya.