Pemulihan setelah Kelahiran Nulipara

Analisis Detil Analgesia Nyeri dan Pemulihan Fungsi

Ryu Komatsu, M.D., Brendan Carvalho, M.B.B.Ch., F.R.C.A., Pamela D. Flood, M.D., M.A.

Abstrak
Latar Belakang: Mayoritas kelahiran di Amerika Serikat kembali pertama kali untuk evaluasi oleh dokter kandungan
mereka 6 minggu setelah melahirkan. Dengan demikian, ada sedikit data granuler pada pengalaman nyeri, kebutuhan
analgesik, dan pemulihan fungsional selama periode postpartum. Penelitian observasional prospektif ini dilakukan untuk
mengevaluasi faktor-faktor ini untuk memberikan harapan bagi pasien.

Metode: Sebanyak 213 wanita nulipara terdaftar dan dinilai setiap hari sampai mereka menyelesaikan 3 hasil: (1) resolusi
nyeri; (2) penghentian opioid; dan (3) pemulihan fungsional dari kelahiran yang dinilai sendiri. Titik akhir primer, pemulihan
fungsi bebas nyeri dan opioid, adalah waktu yang diperlukan untuk mencapai ketiga titik akhir. Beban nyeri dinilai sebagai
area di bawah kurva yang dibuat dengan memplot skala penilaian nyeri numerik harian terhadap hari-hari yang diperlukan
untuk mencapai resolusi nyeri. Waktu untuk mencapai titik akhir studi setelah kelahiran sesar dan persalinan pervaginam
dibandingkan menggunakan analisis survival.

Hasil: Setelah persalinan pervaginam, jumlah hari yang diperlukan untuk pemulihan fungsional bebas dari nyeri dan opioid
(median [kisaran interkuartil (IQR)]) adalah 19 [11 hingga 26], untuk penghentian opioid 0 [0 hingga 2], penghentian semua
analgesik (termasuk nonsteroidal antiinflammatories dan acetaminophen) 11 [5 hingga 17], dan resolusi nyeri 14 [7 hingga
24]. Pencapaian titik akhir ini setelah kelahiran sesar membutuhkan 27 [19 hingga 40], 9 [5 hingga 12], 16 [11 hingga 24],
dan 21 [14 hingga 27] hari, masing-masing.

Kesimpulan: Ada variabilitas klinis yang signifikan antara ibu melahirkan yang sehat dalam pengalaman nyeri, penggunaan
opioid, dan pemulihan fungsional setelah persalinan setelah persalinan pervaginam dan sesar. Pemulihan ke fungsi
sebelum melahirkan serupa setelah persalinan pervaginam dan sesar, dan sekitar setengah dari varians dijelaskan oleh
beban nyeri.

(Anesthesiology 2017; 127:684-94)

Hampir empat juta kelahiran terjadi setiap

tahun di Amerika Serikat, sekitar sepertiga
melalui kelahiran sesar. Setelah melahirkan di
rumah sakit, peserta yang sehat dipulangkan
dari rumah sakit setelah tinggal di rumah sakit
dalam waktu yang singkat, dan penilaian ulang
oleh penyedia perawatan obstetrik
direkomendasikan pada 6 minggu setelah
melahirkan. Nyeri postpartum, penggunaan
analgesik, dan pemulihan fungsional jarang
dinilai setelah 72 jam postpartum. Resolusi
nyeri setelah melahirkan hanya telah dijelaskan
pada titik waktu tertentu setelah melahirkan.
Sebagai contoh, evaluasi pada 2, 6, dan 12
Hal yang Sudah Kita Ketahui tentang Topik Ini
 Ada sedikit informasi mengenai waktu
penyelesaian resolusi nyeri, penghentian
analgesik, dan pemulihan fungsional setelah
persalinan pervaginam dan kelahiran sesar
pada ibu sehat pertama kali.
Hal Baru yang Dijelaskan dalam Artikel Ini
 Setelah persalinan pervaginam, waktu rata-
rata penghentian opioid adalah 0 hari, 11 hari
untuk menghentikan semua analgesik, dan 14
hari untuk pemulihan nyeri
 Setelah persalinan sesar, waktu rata-rata
adalah 9 hari untuk penghentian opioid, 16
hari untuk menghentikan semua analgesik,
dan 21 hari untuk resolusi nyeri
 Ada keragaman interpatien substansial pada
saat-saat ini
bulan setelah melahirkan menunjukkan
prevalensi 10,0%, 2,0%, dan 0,3%, masing-
masing, untuk nyeri persisten. Namun, dalam
penelitian itu hanya peserta yang melaporkan
nyeri pada 2 bulan yang dievaluasi tambahan
untuk nyeri pada 6 dan 12 bulan, dan skor nyeri
harian atau mingguan antara titik-titik waktu ini
tidak diperiksa. Sehingga data granuler pada
jumlah, durasi, dan variabilitas nyeri
postpartum, serta informasi mengenai pola
longitudinal dan karakteristik resolusi nyeri
setelah melahirkan terbatas. Meskipun secara
umum dirasakan bahwa kelahiran sesar
menghasilkan nyeri postpartum yang cukup
besar, persalinan pervaginam juga berhubungan
dengan kerusakan jaringan pada jalan lahir dan
perineum, dan nyeri terkait mungkin kurang
dihargai. Faktanya, penelitian terbaru telah
melaporkan kurangnya hubungan antara cara
persalinan dan nyeri postpartum persisten dan
insidensi nyeri panggul yang lebih tinggi di
antara wanita yang mengalami persalinan
pervaginam dibandingkan dengan persalinan
caesar.
Informasi lengkap mengenai kebutuhan
analgesia selama periode postpartum juga
kurang. Banyak pasien yang dipulangkan dari
rumah sakit dengan resep untuk analgesik
opioid, sehingga melahirkan merupakan sumber
umum paparan opioid pada populasi besar
wanita muda yang seringkali belum pernah
mengenal opioid. Selain itu, opioid yang tersisa
dapat dialihkan dan disalahgunakan oleh
seseorang yang tidak dimaksudkan resepnya.
Diperkirakan 1 dari 300 wanita yang
sebelumnya tidak menggunakan opioid menjadi
pengguna opioid persisten setelah kelahiran
sesar, dan kelahiran sesar dikaitkan dengan
peningkatan risiko penggunaan opioid kronis
dibandingkan dengan kelompok kontrol non-
bedah (odds ratio= 1,28; 95% CI, 1,12-1,46).
Karena besarnya polulasi yang berisiko, paparan
opioid pada periode postpartum adalah
pertimbangan kesehatan masyarakat yang
signifikan. Selain itu, meskipun jangka waktu
untuk pemulihan fungsional postpartum telah
dipelajari secara rinci, hubungan yang kompleks
antara pemulihan, beban nyeri, dan kebutuhan
analgesik tidak dijelaskan dengan baik.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menetapkan nilai-nilai khas dan rentang waktu
yang diharapkan untuk resolusi nyeri,
penghentian analgesik, dan pemulihan
fungsional setelah persalinan pervaginam dan
kelahiran sesar pada ibu sehat, pertama kali.
Variabel hasil utama adalah waktu yang
diperlukan untuk mencapai pemulihan fungsi
bebas nyeri dan opioid, variabel komposit tidak
nyeri, pemulihan fungsional bebas opioid
setelah persalinan. Kami juga mengevaluasi
hubungan antara profil nyeri, penggunaan
analgesik, dan pemulihan fungsional selama
periode postpartum.
Alat dan Metode
Kami melakukan penelitian kohort prospektif,
harian, longitudinal, observasional dari tiga titik
akhir penelitian (resolusi nyeri, penghentian
opioid, dan pemulihan fungsional).
Penyelesaian studi telah ditetapkan sebagai
penyelesaian variabel komposit ini (pemulihan
fungsi nyeri dan bebas opioid, yaitu, ketika
ketiga titik akhir di atas tercapai). Dengan
persetujuan dari Dewan Peninjau Institusi
Universitas Stanford (Stanford, California,
protokol No. 30758, disetujui pada 11 Juli 2014)
dan informed consent tertulis dari semua
peserta, kami mencoba pengamatan harian skor
nyeri, penggunaan analgesik, dan status
fungsional setelah persalinan pervaginam dan
sesar.
Peserta
Wanita nulipara yang mencoba persalinan per
vaginam di Rumah Sakit Anak Lucile Packard,
Universitas Stanford (Stanford, California),
antara Agustus 2014 dan Juni 2016 didekati dan
didaftarkan dalam penelitian kohort prospektif
ini. Perempuan menandatangani persetujuan
tertulis dan didaftarkan sebelum metode
kelahiran akhir (persalinan pervaginam atau
sesar) diketahui. Kriteria inklusi adalah usia 18
tahun atau lebih, usia kehamilan lebih besar
atau sama dengan 35 minggu, tidak ada
komorbiditas ibu atau janin yang signifikan, dan
mampu memahami bahasa Inggris. Pasien
dengan kehamilan multipel; diabetes mellitus
(sudah ada sebelumnya atau kehamilan),
hipertensi (kronis atau kehamilan), atau
preeklampsia yang membutuhkan pengobatan
farmakologis; atau riwayat depresi atau
kecemasan dikeluarkan dari partisipasi.
Prosedur
Data demografi dan obstetri dasar diperoleh
setelah pendaftaran. Dimulai pada hari pertama
pascapersalinan, subjek dihubungi setiap hari,
baik secara langsung selama perawatan di
rumah sakit atau melalui telepon setelah
pulang. Sebuah kuesioner standar digunakan
untuk penilaian tindak lanjut harian (lampiran).
Secara khusus, penyidik membaca pertanyaan
D1 hingga D16 yang disediakan dalam kuesioner
tambahan dan meminta pasien untuk memilih
jawaban dari opsi yang ditunjukkan. Wanita
ditanya tentang rasa sakit mereka (rata-rata
rasa sakit setiap hari menggunakan angka 0
hingga 10 skala angka numerik (NRS) verbal, di
mana 0 tidak ada rasa sakit dan 10 adalah
kemungkinan nyeri terburuk), penggunaan
analgesik, dan pemulihan fungsional. Subyek
yang menjalani sesar secara khusus
diinstruksikan untuk melaporkan tingkat nyeri
di perineum, pelvis, dan lokasi operasi, dan
mereka yang menjalani persalinan pervaginam
diinstruksikan untuk melaporkan tingkat nyeri
di perineum dan pelvis. Obat analgesik harian
yang digunakan telah ditinjau oleh dokter
peneliti untuk mengkonfirmasi apakah mereka
mengandung opioid atau analgesik nonopioid.
Untuk menilai pemulihan fungsional, subjek
ditanya, "Apakah Anda merasa telah pulih
secara fungsional ke tingkat Anda selama
minggu terakhir kehamilan sebelum
persalinan?" Setiap hari tindak lanjut
dilanjutkan sampai peserta memenuhi ketiga
titik akhir penelitian. Jika peserta tidak
memenuhi semua titik akhir penelitian setelah 3
bulan setelah melahirkan, mereka dihubungi
setiap minggu setelahnya sampai mereka
menemukan titik akhir penelitian. Penilaian
harian melalui telepon membutuhkan waktu
sekitar 2 hingga 3 menit per kontak. Kami
mencoba memanggil pasien satu kali setiap hari
antara jam 12:00 malam dan 6:00 sore kecuali
pasien menentukan waktu yang mereka sukai
untuk kontak dan meninggalkan pesan rahasia
jika mereka tidak menjawab telepon mereka.
Para pasien dapat memanggil penyidik kembali
setiap saat sepanjang hari. Ketika kami tidak
dapat menjangkau pasien selama 2 minggu
berturut-turut, mereka dianggap loss to follow-
up.
Titik Akhir Primer
Waktu untuk pemulihan fungsi bebas nyeri dan
opioid, variabel hasil utama, didefinisikan
sebagai waktu dari persalinan sampai hari
pertama seorang pasien mencapai ketiga titik
akhir berikut: (1) hari pertama pasien
melaporkan pemulihan fungsional ke tingkat
sebelum persalinan; (2) 5 hari berturut-turut
pertama dimana nyeri rata-rata nol (bebas
nyeri); dan (3) 5 hari berturut-turut yang
pertama diaman pasien tidak menggunakan
opioid (penghentian opioid).
Variabel Hasil Demografi, Neonatal, dan
Kebidanan
Variabel demografi dasar dikumpulkan dari
wawancara pasien dan ulasan rekam medis
sebelum persalinan. Variabel hasil ibu,
kebidanan, dan neonatal dikumpulkan dari
rekam medis elektronik setelah persalinan.
Titik Akhir Sekunder
Titik akhir sekunder yang dievaluasi adalah tiga
komponen individu dari titik akhir komposit
primer yang dijelaskan di atas, serta
penghentian analgesik, yang ditentukan oleh
waktu dari persalinan sampai hari pertama
tidak ada kebutuhan untuk obat analgesik
apapuntermasuk obat antiinflamasi nonsteroid
dan asetaminofen.
Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan dengan
menggunakan paket perangkat lunak statistik R,
versi 3 (https://www.r-project.org/; diakses 15
Desember 2016), dan SAS Enterprise Guide,
versi 6.1 (SAS Institute, USA). Inspeksi visual dan
tes Shapiro-Wilk digunakan untuk menilai
distribusi normal variabel kontinyu. Semua
variabel kontinyu dibandingkan dengan uji
Mann-Whitney U, dan variabel kategorik
dibandingkan dengan uji chi-square atau uji
Fisher. Fisher exact test digantikan ketika angka
yang diharapkan dalam matriks chi-square
kurang dari lima. Kurva survival Kaplan-Meier
dikonstruksikan untuk hasil komposit primer,
resolusi nyeri, penghentian opioid, dan
penghentian analgesik, dikelompokkan
berdasarkan subjek yang melahirkan sesar dan
yang melahirkan secara vaginal. Para pasien
yang mangkir dan tidak mencapai titik akhir
disensor pada hari terakhir bahwa mereka
berhasil dihubungi sebelum dianggap gugur.
Cox proportional hazards regression dilakukan
untuk mengevaluasi hubungan antara jenis
persalinan dan hasil, dengan dan tanpa
penyesuaian untuk variabel demografi dan
obstetri awal yang diberikan dalam tabel 1 dan
tidak termasuk tingkat laserasi perineum yang
sangat berkorelasi dengan jenis persalinann
(yaitu, tidak ada pasien dengan kelahiran sesar
mengalami laserasi perineum). Lintasan nyeri
dikonstruksikan untuk subjek individu dengan
menghubungkan skala rata-rata numerik harian
untuk nyeri dari waktu ke waktu yang
dilaporkan. Beban nyeri dihitung sebagai area di
bawah rata-rata harian tingkat nyeri (AUC) dan
dihitung untuk subjek yang menyelesaikan
semua titik akhir menggunakan aturan
trapesium (AUC = AUC + (X [i] –X [i – 1]) * ((Y [i]
+ Y [i – 1]) / 2), di mana X adalah jumlah hari
sejak persalinan dan Y adalah skor NRS yang
dilaporkan dari nyeri rata-rata harian. Garis
penghalus (Friedman's supersmoother in R;
"supersmu") dilapis untuk menggambarkan nilai
populasi untuk resolusi nyeri setelah persalinan
pervaginam dan kelahiran sesar. Untuk pasien
yang menyelesaikan semua titik akhir
penelitian, pemulihan fungsi bebas nyeri dan
opioid (hasil utama), beban nyeri, waktu untuk
penghentian opioid, waktu untuk penghentian
analgesik, dan waktu untuk pemulihan
fungsional dibandingkan antara persalinan
pervaginam dan persalinan caesar dengan Tes U
Mann-Whitney. Hubungan prediktif yang
mungkin antara nyeri pada hari pertama
postpartum, beban nyeri, dan waktu untuk
pemulihan fungsional diselidiki dengan
koefisien korelasi Pearson. Selanjutnya, analisis
sensitivitas dilakukan dengan menghitung
koefisien korelasi antara waktu untuk
pemulihan fungsional dan beban nyeri alternatif
AUCs dihitung dengan tingkat nyeri pada saat
penilaian harian dan tingkat nyeri harian
terburuk untuk menilai yang paling erat
berkorelasi dengan pemulihan fungsional.
Penentuan Besaran Sampel
Dalam penelitian sebelumnya menggunakan
metodologi tindak lanjut harian serupa yang
menyelidiki resolusi nyeri dan penghentian
opioid setelah pembedahan nonobstetrik,
waktu untuk penghentian opioid berhasil
dipisahkan antara jenis bedah yang berbeda
dengan signifikansi statistik dengan ukuran
sampel 134 pasien (dengan 109 dapat
digunakan untuk analisis). Oleh karena itu kami
mendaftarkan pasien sampai kami mencapai
134 pasien yang berhasil menyelesaikan semua
titik akhir penelitian dengan asumsi bahwa
ukuran sampel ini kemungkinan dapat
mendeteksi perbedaan waktu hingga hasil akhir
antara persalinan pervaginam dan sesar.
Penanganan Data yang Hilang
Kami melakukan total 3.343 upaya panggilan
telepon setiap hari ke 213 pasien terdaftar dan
berhasil menghubungi pasien 1.610 kali (48%
tingkat keberhasilan). Pada hari-hari kami gagal
menghubungi pasien, kami berasumsi bahwa
pasien mengonsumsi obat nyeri yang sama
seperti hari sebelumnya bahwa pasien
dihubungi dan diasumsikan status yang sama
dalam hal resolusi nyeri dan pemulihan
fungsional (observasi terakhir dilakukan). Jika
kami tidak bisa menjangkau pasien selama 2
minggu berturut-turut, mereka dianggap loss to
follow-up, dan mereka disensor pada hari
terakhir mereka berhasil dihubungi. Untuk
mengukur efek data yang hilang (loss to follow-
up) tepat waktu ke hasil kejadian, kami
melakukan analisis sensitivitas memasukkan
waktu paling awal dan terlama ke titik akhir
pemulihan bagi mereka yang drop out. Waktu
paling awal untuk setiap titik akhir pemulihan
pada mereka yang hilang untuk ditindaklanjuti
ditetapkan sebagai 1 hari setelah mereka
disensor untuk titik akhir, dan waktu yang
paling lama untuk setiap titik akhir pemulihan
untuk mereka yang hilang untuk ditindaklanjuti
ditetapkan sebagai yang terpanjang diamati.
waktu pemulihan di antara pasien yang
menyelesaikan hasil untuk setiap jenis
pengiriman. Waktu yang paling lama untuk titik
akhir pemulihan adalah 77 dan 85 hari untuk
titik akhir komposit primer untuk pasien
persalinan vagina dan sesar, 77 dan 85 hari
untuk resolusi nyeri untuk persalinan
pervaginam dan sesar, 14 dan 39 hari untuk
penghentian opioid untuk persalinan
pervaginam dan sesar, dan 77 dan 55 hari untuk
penghentian analgesik untuk persalinan
pervaginam dan sesar. Rentang median dan
interkuartil waktu ke titik akhir dihitung dengan
menetapkan waktu pemulihan terawal dan
terpanjang bagi mereka yang hilang untuk
ditindaklanjuti secara deskriptif dibandingkan
dengan nilai yang diamati. Untuk perhitungan
beban nyeri (AUC), aturan trapezoid digunakan
sesuai dengan persamaan yang diberikan di
atas. Data NRS yang hilang diinterpolasi.
Hasil
Diagram alur penelitian ditunjukkan pada
gambar 1. Sebanyak 134 wanita menyelesaikan
penelitian, melaporkan titik akhir utama dari
pemulihan fungsi bebas nyeri dan opioid,
sedangkan 79 tidak menyelesaikan titik akhir
primer (yaitu, loss to follow-up sebelum
menyelesaikan titik akhir komposit primer;
gambar 1). Karakteristik demografi, kebidanan,
dan neonatal pasien yang menyelesaikan dan
tidak menyelesaikan titik akhir primer
dilaporkan dalam tabel 1. Pasien Asia lebih
mungkin untuk mangkir dibandingkan dengan
etnis lain (P <0,01). Pasien yang menyelesaikan
titik akhir primer memiliki berat badan lebih
berat (P = 0,03) dan lebih mungkin memiliki
riwayat merokok (P = 0,02) dibandingkan
mereka yang tidak menyelesaikan titik akhir
primer (tabel 1).
Waktu ke titik akhir primer, "pemulihan fungsi
bebas nyeri dan opioid," dihitung untuk pasien
yang menyelesaikan semua titik akhir (yaitu,
tidak loss to follow-up), adalah 19 (11 hingga
26) dan 27 (19 hingga 40) hari (median [IQR])
pada persalinan pervaginam dan kelompok
kelahiran sesar, masing-masing (Tabel 2).
Sembilan puluh lima persen pasien telah
mencapai titik akhir primer setelah 47 hari pada
kelompok persalinan pervaginam dan 57 hari
pada kelompok persalinan sesar. Lintasan-
lintasan nyeri longitudinal yang diturunkan dari
laporan-laporan nyeri dari masing-masing
pasien yang melahirkan pervaginam dan
persalinan sesar ditunjukkan dalam gambar 2, A
dan B. Gambar 2, C dan D, menunjukkan
Tabel 1. Karakteristik Demografik, Obstetrik, dan Neonatal dari Pasien yang Menyelesaikan Titik
Akhir Primer dan Pasien yang Tidak Menyelesaikan Titik Akhir Primer
Gambar 1. Diagram alir untuk inklusi peserta dan penyelesaian data.
lintasan nyeri setelah persalinan pervaginam
dan persalinan sesar pada subjek yang
menyelesaikan dan tidak menyelesaikan
penelitian. Tiga puluh satu persen pasien
persalinan pervaginam dan 91% pasien sesar
memerlukan pengobatan dengan analgesik
opioid selama setidaknya 1 hari selama periode
postpartum. Semua pasien yang melahirkan
secara sesar menerima resep opioid saat
pulang.
Kurva survival Kaplan-Meier untuk waktu
pemulihan fungsi bebas nyeri dan opioid,
resolusi nyeri, penghentian opioid, dan
penggunaan analgesik nonopioid dengan cara
persalinan ditunjukkan pada gambar 3. Rasio
hazard proporsional Cox yang tidak disesuaikan
(95% CI) membandingkan kelahiran sesar (vs
persalinan pervaginam) untuk pemulihan fungsi
bebas nyeri dan opioid, resolusi nyeri,
penghentian opioid, dan semua penghentian
analgesik adalah 0,58 (0,39-0,85; P = 0,006),
0,67 (0,45-0,99, P = 0,04), 0,32 (0,21-0,47; P
<0,0001), dan 0,60 (0,41-0,89; P = 0,01),
masing-masing. Setelah penyesuaian untuk
variabel demografi dan obstetrik dasar, rasio
hazard (95% CI) untuk pemulihan fungsi bebas
nyeri dan opioid, resolusi nyeri, penghentian
opioid, dan semua penghentian analgesik
adalah 0,55 (0,36-0,84; P = 0,006), 0,65 ( 0,42-
0,99; P = 0,04), 0,29 (0,19-0,45; P <0,0001), dan
0,59 (0,38-0,91; P = 0,02), masing-masing.
Gambar 2. Lintasan nyeri setelah persalinan pervaginam dan sesar. (A) Lintasan nyeri setelah persalinan pervaginam. Garis
putus-putus berwarna mewakili laporan nyeri dari subjek individu, dan garis putih solid adalah rata-rata bergerak yang
dibangun dengan supersmootherer Friedman di R; "Supersmu" (paket perangkat lunak statistik R, versi 3). Area yang diarsir
mencakup rentang dari persentil ke-5 hingga ke-95 dari data. NRS = skor nyeri numerik verbal dari 0 hingga 10, dengan 0 =
tanpa rasa sakit dan 10 = rasa sakit yang lebih buruk yang bisa dibayangkan. (B) Lintasan nyeri setelah persalinan sesar.
Garis putus-putus berwarna mewakili laporan nyeri dari subjek individu, dan garis putih solid adalah rata-rata bergerak
yang dibangun dengan supersmootherer Friedman di R; "Supersmu" (paket perangkat lunak statistik R, versi 3). Area yang
diarsir mencakup rentang dari persentil ke-5 hingga ke-95 dari data. NRS = skor nyeri numerik verbal dari 0 hingga 10,
dengan 0 = tanpa rasa sakit dan 10 = rasa sakit yang lebih buruk yang bisa dibayangkan. (C) Lintasan nyeri pada subyek
yang menyelesaikan dan tidak menyelesaikan penelitian setelah persalinan pervaginam Garis-garis padat mewakili nilai
rata-rata skor nyeri untuk subjek yang dipertahankan dalam penelitian (hitam) dan mereka yang putus (merah) sebelum
menyelesaikan hasil utama gabungan dari pemulihan fungsi nyeri dan opioid-bebas setelah persalinan pervaginam. Area
yang diarsir adalah 95% CI. Garis hijau putus-putus menunjukkan waktu dropout. Tumpang tindih CI dengan rata-rata kurva
lain menunjukkan bahwa pasien yang dropout tidak memiliki pengalaman sakit yang jauh berbeda dibandingkan dengan
mereka yang ditahan. (D) Lintasan nyeri pada subjek yang menyelesaikan dan tidak menyelesaikan penelitian setelah
kelahiran sesar. Garis-garis padat mewakili nilai rata-rata skor nyeri untuk subjek yang dipertahankan dalam penelitian
(hitam) dan mereka yang dropout (merah) sebelum menyelesaikan hasil utama gabungan dari pemulihan fungsi bebas
nyeri dan opioid setelah persalinan caesar. Area yang diarsir adalah 95% CI. Garis hijau putus-putus menunjukkan waktu
dropout. Tumpang tindih CI dengan rata-rata kurva lain menunjukkan bahwa pasien yang dropout tidak memiliki
pengalaman sakit yang jauh berbeda dibandingkan dengan mereka yang bertahan hingga akhir penelitian.

Analisis kepekaan untuk waktu ke titik akhir
primer, pemulihan fungsi bebas nyeri dan
opioid, dihitung dengan menetapkan waktu
sedini mungkin ke titik akhir untuk pasien yang
loss to follow-up, 10 (2 hingga 21) dan 19 hari (5
hingga 32 hari; median [IQR]) pada persalinan
pervaginam dan persalinan sesar, masing-
masing. Menentukan waktu pengamatan
terpanjang ke titik akhir untuk pasien yang loss
to follow-up didapatkan hasil 28 (16 hingga 77)
dan 43 hari (25 hingga 85 hari; median [IQR])
pada persalinan pervaginam dan kelahiran
Gambar 3. Kaplan-Meier memperkirakan probabilitas harian untuk memperoleh hasil studi. (A) Waktu untuk pemulihan
fungsi bebas nyeri dan opioid (hasil utama) setelah persalinan pervaginam (garis biru) dan kelahiran sesar (garis merah; P =
0,004, uji peringkat log). (B) Waktu untuk keadaan bebas nyeri setelah persalinan pervaginam (garis biru) dan kelahiran
sesar (garis merah; P = 0,045, uji log rank). (C) Waktu untuk penghentian opioid setelah persalinan pervaginam (garis biru)
dan kelahiran sesar (garis merah; P <0,0001, uji peringkat log). (D) Waktu untuk semua penghentian analgesik setelah
persalinan pervaginam (garis biru) dan kelahiran sesar (garis merah; P = 0,008, uji log rank).

sesar, masing-masing. Waktu rata-rata untuk
resolusi nyeri, penghentian opioid, dan
penghentian analgesik setelah persalinan
pervaginam dihitung dengan menetapkan
waktu sedini mungkin ke titik akhir untuk pasien
yang loss to follow-up adalah 7.0 (IQR, 2.0
hingga 18.0), 0,5 (0,5 hingga 2,0), dan 6,0 hari
(2,0 hingga 14,0 hari), masing-masing. Waktu
median untuk resolusi nyeri, penghentian
opioid, dan penghentian analgesik setelah
persalinan per vaginam dihitung dengan
menetapkan waktu yang mungkin paling lama
ke titik akhir untuk pasien yang loss to follow-up
adalah 26,0 (IQR, 12,0 hingga 77,0), 0,5 (0,5
hingga 2,0), dan 17,0 hari (7,0 hingga 77,0 hari),
masing-masing. Waktu rata-rata ke titik akhir
yang sama setelah persalinan sesar dihitung
dengan menetapkan waktu yang mungkin
paling lama ke titik akhir untuk pasien yang loss
to follow-up adalah 30 (IQR, 19 hingga 85), 9 (5
hingga 25), dan 26 hari (14 sampai 55 hari),
masing-masing. Perbedaan antara waktu rata-
rata yang diamati (bagi mereka yang
menyelesaikan semua titik akhir) dan yang
dihitung dengan menetapkan waktu yang paling
awal atau terlama untuk mereka yang loss to
follow-up untuk titik akhir adalah sebesar 16
hari, seperti yang diamati untuk waktu ke titik
akhir primer di persalinan sesar.
Nyeri, penggunaan analgesik, dan parameter
pemulihan fungsional untuk pasien yang
menyelesaikan semua titik akhir (yaitu, tidak
loss to follow-up) ditunjukkan pada tabel 2.
Waktu untuk mencapai titik akhir secara
signifikan lebih lama setelah operasi bedah
sesar daripada persalinan pervaginam (tabel 2).
Nyeri beban (AUC) berkorelasi kuat dengan
waktu untuk pemulihan fungsional (koefisien
korelasi Pearson 0,75; 95% CI, 0,67-0,82; P
<0,0001), akuntansi untuk 56% dari varians.
Koefisien analisis sensitivitas korelasi antara
AUC berasal dari tingkat nyeri pada saat
penilaian harian dan waktu untuk pemulihan
fungsional adalah 0,67 (95% CI, 0,57-0,76; P
<0,0001) dan sehingga AUC yang berasal dari
tingkat nyeri harian terburuk dan waktu untuk
pemulihan fungsional adalah 0,77 (95% CI, 0,69-
0,83; P <0,0001). Waktu beban nyeri untuk
asosiasi pemulihan fungsional tidak berbeda
antara tiga ukuran rasa sakit yang berbeda.
Nyeri pada hari 1 postpartum berkorelasi
sederhana dengan beban nyeri (koefisien
korelasi Pearson = 0,32; 95% CI, 0,16-0,47; P =
0,0001), terhitung 10% dari varians.
Pembahasan
Studi saat ini memberikan data granuler yang
mencerminkan periode penting ini untuk
pemulihan dan transisi menuju menjadi ibu.
Temuan utama adalah variabilitas yang
signifikan dalam nyeri, penggunaan opioid, dan
pemulihan fungsional setelah persalinan
pervaginam dan persalinan sesar. Seperti yang
diharapkan, pasien yang menjalani operasi sesar
memiliki lebih banyak rasa sakit dan
penggunaan opioid; Namun, kedua cara
persalinan dikaitkan dengan beban nyeri yang
signifikan dan pemulihan fungsional yang lama
dengan variabilitas yang signifikan diantara ibu
yang melahirkan (Gambar 2 dan 3).
Nyeri AUC adalah aspek signifikan dari beban
nyeri yang dirasakan oleh pasien yang telah
digunakan baru-baru ini dalam karakterisasi
pengalaman rasa sakit selama rawat inap medis
dan bedah. Total beban nyeri postpartum
adalah 1,7 kali lebih besar setelah kelahiran
sesar daripada persalinan pervaginam karena
keduanya lebih besar intensitas nyeri dan durasi
nyeri yang lebih lama setelah kelahiran sesar
(tabel 2).
Studi ini memberikan nilai normatif untuk
kebutuhan analgesik selama periode
postpartum untuk ibu sehat yang melahirkan
pertama kali. Sembilan puluh satu persen
pasien yang sembuh dari kelahiran sesar
membutuhkan opioid untuk penatalaksanaan
nyeri selama periode pascapartum, dengan
waktu rata-rata untuk penghentian opioid 9 hari
dan rentang dari 0 hingga 39 hari (tabel 2).
Waktu yang diperlukan untuk manajemen nyeri
dengan opioid secara signifikan lebih pendek
daripada yang diamati pada pasien tidak hamil
yang menjalani prosedur bedah utama
termasuk torakotomi, penggantian pinggul, dan
mastektomi. Sembilan puluh lima persen pasien
dalam kelompok kami telah berhenti
menggunakan opioid pada 23 hari setelah
kelahiran sesar, dan tidak ada yang menjadi
pengguna opioid persisten. Studi berbasis
populasi baru-baru ini yang telah menyelidiki
penggunaan opioid setelah operasi juga
menemukan durasi yang relatif singkat dari
kebutuhan opioid setelah bedah caesar. Dalam
studi oleh Sun et al., Penggunaan opioid kronis
didefinisikan sebagai telah mengonsumsi 10
atau lebih resep atau telah memperoleh lebih
dari 120 hari pasokan opioid dalam 1 tahun
setelah kelahiran sesar. Risiko absolut wanita
yang sebelumnya belum pernah menggunakan
opioid menjadi pengguna opioid kronis adalah
0,12%, yang merupakan 28% risiko lebih tinggi
daripada populasi kontrol non-bedah yang
cocok. Bateman dkk. membagi perempuan yang
sebelumnya tidak pernah mengonsumsi opioid
Tabel 2. Beban Nyeri Postpartum, Penggunaan Opioid dan Analgesik, dan Profil Pemulihan
Kami tidak terkejut bahwa kami tidak
mengidentifikasi penggunaan opioid persisten
mengingat ukuran sampel dari studi tindak
lanjut harian kami yang bersifat individual
relatif terhadap studi berbasis populasi besar
yang diuraikan di atas.
Setelah persalinan pervaginam, 31% pasien
kami membutuhkan opioid untuk periode
singkat di rumah sakit, dengan waktu rata-rata
menjadi lima kategori sesuai dengan pola
pengisian obat setelah sesar untuk
mengidentifikasi pengguna opioid persisten.
Mereka menunjukkan bahwa 0,36% wanita
jatuh ke dalam kategori pengguna opioid
persisten, yang rata-rata mengeluarkan opioid
6,1 dari 12,0 bulan setelah kelahiran sesar.
Studi kami unik dalam menyediakan data
penggunaan opioid setiap hari setelah kelahiran
sesar untuk menguraikan lintasan penggunaan
daripada hanya penentuan risiko relatif.
untuk penghentian opioid kurang dari 1 hari
(gambar 3). Kurang dari 10% dari kelompok
kami yang melahirkan secara normal
membutuhkan opioid di luar rawat inap. Ada
sedikit data yang diterbitkan sebelumnya yang
tersedia untuk memungkinkan pembentukan
norma untuk penggunaan opioid setelah
persalinan pervaginam. Minassian dkk.
melaporkan 76% wanita dengan laserasi
perineum atau episiotomy setelah persalinan
pervaginam membutuhkan opioid dalam 48 jam
pertama, sedangkan Macarthur et al.
melaporkan insiden penggunaan opioid selama
24 jam setelah persalinan per vaginam 7% pada
pasien yang menerima morfin epidural dan 32%
pada mereka yang tidak menerima morfin
epidural. Studi kami menyoroti bahwa
mayoritas pasien yang menjalani persalinan
pervaginam tidak memerlukan opioid setelah
keluar dari rumah sakit. Oleh karena itu, resep
opioid rutin saat pulang dari RS untuk wanita
yang melahirkan vagina tidak dianjurkan. Pasien
yang memiliki laserasi derajat tinggi, sindrom
nyeri sebelumnya, atau keadaan khusus lainnya
yang meningkatkan risiko nyeri pascapartum
harus diikuti secara ketat dan diperlakukan
secara individual sebagaimana mestinya.
Kami memilih untuk mengevaluasi pemulihan
fungsional dengan satu pertanyaan sederhana
yang berpusat pada pasien yang menanyakan
apakah ibu melahirkan kembali ke tingkat fungsi
fisik sebelum melahirkan. Temuan penting dari
penelitian kami adalah bahwa, dengan
pengecualian tiga wanita, pemulihan fungsional
selalu dilaporkan setelah resolusi nyeri dan
penghentian analgesik.
Periode pascapartum mengacu pada waktu
setelah persalinan yang diperlukan untuk organ
reproduksi untuk kembali ke keadaan tidak
hamil mereka, sebuah proses yang memakan
waktu sekitar 6 minggu. Dengan demikian,
beberapa negara bagian di Amerika Serikat
memiliki kebijakan asuransi cacat sementara,
yang memungkinkan perempuan untuk
mengambil cuti medis pendek sehubungan
dengan kelahiran, biasanya hingga 6 minggu
setelah persalinan pervaginam dan 8 minggu
setelah kelahiran sesar. Temuan kami
menunjukkan bahwa dibutuhkan 47 hari dan 57
hari untuk 95% wanita yang menjalani
persalinan pervaginam dan kelahiran sesar,
masing-masing, untuk mencapai pemulihan
fungsional. Namun, pemulihan mungkin lebih
lama pada wanita yang dropout dan tidak
berkontribusi pada data. Oleh karena itu, waktu
yang diamati untuk pemulihan dalam penelitian
ini mungkin mengabaikan waktu pemulihan
yang benar.
Ukuran hasil primer, resolusi nyeri dan
pemulihan fungsional bebas opioid setelah
melahirkan, belum dievaluasi dengan metrik
yang digunakan dalam penelitian ini (yaitu,
waktu hingga kejadian yang ditentukan oleh
penilaian harian). Dengan demikian, tujuan
utama kami adalah untuk menetapkan aturan-
aturan untuk titik akhir pemulihan pada wanita
sehat yang menjalani persalinan lancar. Ada
beberapa keterbatasan yang melekat pada
penelitian kami yang belum dibahas. Kami
membatasi pendaftaran untuk ibu melahirkan
nulipara yang sehat karena beberapa alasan.
Insiden komplikasi obstetris yang dapat
mempengaruhi pemulihan postpartum berbeda
antara wanita nulipara dan multipara.
Pengalaman kelahiran sebelumnya dan dampak
anak-anak yang lebih tua di rumah dapat
menambah kerancuan pada hasil yang sudah
sangat bervariasi yang dievaluasi di atas. Selain
itu, sangat sedikit wanita nulipara yang
menjalani persalinan caesar elektif tanpa
persalinan memenuhi kriteria inklusi studi
karena komorbiditas, dan mereka tidak
dimasukkan dalam penelitian. Penting untuk
diingat bahwa hasil penelitian ini relevan untuk
para ibu melahirkan yang sehat yang bekerja
dan mungkin tidak meluas ke pasien dengan
tantangan kesehatan yang sudah ada
sebelumnya atau wanita multipara. Selain itu,
bias signifikan mungkin telah diperkenalkan
karena tingkat drop-out yang tinggi. Kami
melakukan total 3.343 upaya panggilan telepon
setiap hari ke 213 pasien yang terdaftar dan
berhasil mencapai pasien 1.610 kali (48%
tingkat keberhasilan keseluruhan). Selama
periode pascapartum segera (7 hari atau kurang
setelah persalinan), kami berhasil menghubungi
pasien 918 kali dari 1.178 percobaan (78%
tingkat keberhasilan). Kami hanya dapat
menghubungi pasien sebanyak 692 kali dari
2.165 percobaan setelah 7 hari pascapartum
(32% tingkat keberhasilan). Karena bagian data
yang hilang kecil, informasi yang dikumpulkan
dalam 7 hari postpartum adalah yang paling
akurat. Skor nyeri rata-rata berkurang menjadi
2,1 dari 10,0 oleh hari postpartum 7 pada ibu
melahirkan khas, dan kontribusi data setelah
postpartum hari ke 7 pada perhitungan beban
nyeri AUC kecil. Oleh karena itu, meskipun
secara keseluruhan 52% data yang hilang, kami
menganggap besarnya bias yang diterima kecil
sehubungan dengan beban nyeri AUC. Jeda
waktu rata-rata antara hari pasien mencapai
titik akhir komposit primer (atau disensor) dan
ketika pasien berhasil dihubungi sebelum hari
itu adalah 3,7 hari. Oleh karena itu, waktu yang
dihitung ke titik akhir primer mungkin telah
melebih-lebihkan nilai sebenarnya hingga 3,7
hari.

Kesimpulan
Kami menemukan variabilitas yang signifikan
dalam nyeri, penggunaan opioid, dan
pemulihan fungsional setelah persalinan
pervaginam dan persalinan sesar. Pemulihan ke
fungsi sebelum melahirkan tampaknya sebagian
besar didorong oleh resolusi nyeri, dan
penggunaan opioid lebih jelas setelah kelahiran
sesar daripada persalinan pervaginam.
Berdasarkan pengamatan kami, resep opioid
rutin untuk pasien setelah persalinan
pervaginam tidak dianjurkan, dan resep opioid
saat keluar dari rumah sakit untuk wanita yang
menjalani persalinan caesar harus dibatasi. Jika
kebutuhan opioid melebihi harapan yang
ditetapkan oleh penelitian ini, pasien harus
dievaluasi secara individual oleh pelayan
kesehatannya.