Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan kerohanian dalam agama / kepercayaan :………………………………………….. kepada pihak RS Raudhah Bangko, terhadap diri saya / keluarga atas nama : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : No. MR : Ruangan :
Demikianlah permohonan ini kami ajukan.
Bangko, Diketahui oleh, Diajukan Oleh, Pihak RS Raudhah Bangko