SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku orang tua :

Nama : Chayat

Alamat : Tarukan 01/03 Dawung Tegalrejo Kab. Magelang

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya orang tua dari :

Nama : Refa Fairuz Rahman

Tempat/Tgl lahir : Brebes, 14 Januari 1994

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Tarukan 01/03 Dawung Tegalrejo Kab. Magelang

Agama : Islam

Sangat mendukung dan mengizinkan sepenuhnya apabila anak saya tersebut mengikuti
training yang diadakan oleh PT. Nusantara Surya Sakti di Jakarta dan bersedia bila kelak
nantinya ditempatkan di seluruh area Pulau Jawa.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima
segala konsekuensinya apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Magelang, 18 Agustus 2015

Orang Tua Yang Memberi Izin

Chayat