Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

Standard Operasional Procedure (SOP)

Persiapan Rujukan

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Eromoko I

dr. Iwan Iskandar,MM

NIP.1969041320061009

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS EROMOKO I
SUMBER RT02 RW 02 PULOHARJO EROMOKO 57663
TELP (0271)5329338
Email puskesms eromoko1@gmail,com
Standard Operasional Procedure (SOP)

Persiapan Rujukan

Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Eromoko I

dr. Iwan Iskandar,MM

NIP.1969041320061009

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS EROMOKO I
SUMBER RT02 RW 02 PULOHARJO EROMOKO 57663
TELP (0271)5329338
Email puskesms eromoko1@gmail,com
 Persiapan Rujukan
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Iwan Iskandar,MM

NIP.1969041320061009
EROMOKO I
A. Pengertian Proses persiapan rujukan adalah proses persiapan pengiriman
pasien ke fasilitas kesehatan lain yang yang menyediakan layanan
yang dibutuhkan pasien karena di puskesmas layanan tersebut
tidak tersedia yang dilakukan setelah pasien mempunyai pilihan
tempat rujukan
B. Tujuan 1. Proses persiapan rujukan sesuai standar
2. Agar menjadi acuan kerja dalam hal penatalaksanaan
pelayanan rujukan
C. Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas

D. Referensi

E. Prosedur/ 1. Pasien datang di ruang pelayanan BP Gigi atau BP Umum

Langkah-langkah 2. Petugas yang berwenang melakukan pencatatan sesuai sop
3. Petugas yang berwenang melakukan kajian awal sesuai sop
4. Petugas yang berwenang melakukan keputusan asuhan
keperawatan sesuai sop
5. Petugas menginformasikan penyakit pasien dan pelayanan
yang dibutuhan pasien tidak tersedia di puskesmas
6. Petugas melakukan langkah rencana rujukan sesuai sop
7. Petugas meminta pasien menanda tangani informed consent
rujukan eksternal
8. Petugas melakukan persiapan rujukan yaitu :
a. Petugas menanyakan ke pasien apakah dalam transportasi
menggunakan jasa kendaraan yang tersedia atau dengan
yang lain
b. Apabila ya maka petugas menghubungi petugas yang
mengelola ambulan puskesmas untuk segera menyiapkan
kendaraan sesuai sop
c. Apabila pasien dalam keadaan kritis maka petugas
menstabilkan dulu kondisinya sesuai sop
 d. Apabila pasien membutuhkan petugas pendamping rujukan
maka disediakan segera sesuai sop

F. Diagram Alir
Petugas Petugas
Pasien melakukan menginforma
BP Gigi
datang /BP umum kajian awal, sikan ttg
keputusan penyakit
layanan kepada
klinis pasien/keluar
ga

Pasien Petugas
menandatangani menginformasi
Petugas melaksanakan
informed consent kan layanan
sop rencana rujukan
rujukan eksternal yg dibutuhkan
tidak tersedia
di pusk

Petugas menanyakan Petugas

ke pasien tentang Mempersiapkan Mempersiapkan
sarana kendaraan kendaraan petugas
rujukan menggunakan sesuai sop pendamping bila
fasilitas dibutuhkan sesuai
puskesmas/tidak sop

Petugas
melaksanakan
Pelaksanaan
rujukan sesuai sop

G. Unit terkait 1. R. Pemeriksaan Umum

2. R. Pelayanan kesehatan Gigi dan mulut
3. R. Administrasi dan tata usaha
H. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
2. Buku Register Pasien
3. Buku Register rujukan eksternal
4. Lembar check list kesiapan sarana di mobil
I. Rekaman No Yang diubah Perubahan Diberlakukan
Historis tanggal
 DAFTAR TILIK PERSIAPAN RUJUKAN

Kegiatan Penting Yang Tertulis Dalam Prosedur/ Dilaksanakan Tidak

No Berlaku
Langkah-Langkah Ya Tidak
Apakah petugas
1. Apakah petugas menginformasikan tentang
penyakit pasien kepada pasien /keluarganya?
2. Apakah petugas menginformasikan bahwa
layanan tidak tersedia di puskesmas?
3. Apakah petugas menginformasikan fasilitas
layanan kesehatan lain yang menyediakan
kebutuhan pasien?
4. Apakah petugas menanyakan kepasien tentang
kebutuhan kendaraan sarana rujukan
menggunakan fasilitas puskesmas?
5. Apakah apabila pasien dalam kondisi kritis
petugas menstabilkan terlebih dahulu?
6. Apakah petugas menyiapkan petugas
pendamping bila diperlukan ?
Jumlah seluruh jawaban
Tingkat kepatuhan

Tanggal Audit :
Auditor :
Auditee :

Jumlah YA
CR = -------------------------- x 100%
Jumlah YA+TIDAK

CR dikatakan BAIK jika hasilnya > 80%