Contoh HSE Plan Manufaktur
Contoh HSE Plan Manufaktur
Contoh HSE Plan Manufaktur
Page 1 of 13
HSE PLAN
PEKERJAAN
Jenis pekerjaan :
Lokasi :
Selesai :
PERUSAHAAN PENGGUNA
Nama Perusahaan : PT. Owner
Alamat :
diwakili oleh:
Director :
HSE Manager :
Dokter perusahaan :
KONTRAKTOR EKSTERNAL
Nama perusahaan :
Alamat :
Jumlah pekerja :
Dokter perusahaan :
Page 2 of 13
Bagian ini harus diisi oleh kontraktor eksternal jika sub-kontraktor merupakan bagian dari pekerjaan
Nama dan referesi sub-kontraktor yang dipekerjakan Pekerjaan dasar sub-kontraktor
oleh kontraktor eksternal (Penjelasan apabila pekerjaan akan dilakukan)
(menunjukkan jumlah pekerja yang mewakili tiap sub-
kontraktor)
(Lampirkan nama-nama pekerja sub-kontraktor)
Tanggal pelaksanaan inspeksi bersama ke area intervensi, instalasi dan peralatan dari PT. OWNER yang akan diberikan
kepada kontraktor eksternal selama intervensi : _____ / _____ / _____
Manager Departemen PT. Owner yang terkait ikut dalam inspeksi bersama ? YA TIDAK
Apakah ada peralatan PT.Owner yang akan diberikan pada eksternal kontraktor ? YA TIDAK
Page 3 of 13
Apakah lokasi dimana eksternal kontraktor akan bekerja sudah diidentifikasi dengan
YA TIDAK
baik?
Berikan penjelasan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Apakah lokasi berbahaya sudah diidentifikasi dan diberi tanda (sebelum pekerjaan
YA TIDAK
dimulai?
Jika YA, berikan penjelasan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Apakah jalan utama untuk mengakses area pekerjaan, toilet, loker dan kantin sudah
YA TIDAK
diidentifikasi dengan baik ?
Wakil dari PT. Owner akan menjelaskan dan menyerahkan dokumen “Safety Instruction” pada wakil eksternal
kontraktor.
Wakil dari kontraktor eksternal harus mengisi kotak yang ada di halaman berikutnya.
Page 4 of 13
DESKRIPSI PEKERJAAN
Membawa bahan kimia ke dalam lingkungan PT.Owner harus mengikuti peraturan yang berlaku sebelum melakukan
pekerjaan.
Nama dan jumlah bahan kimia tersebut harus ditulis di bawah :
Keterangan :
1. Lembar Data Keselamatan Bahan (MSDS) dari bahan kimia di atas wajib dilampirkan.
2. Bahan kimia yang tidak terdaftar di dalam tabel tidak boleh dibawa ke lokasi atau disimpan dalam kendaraan.
3. Kehadiran asbestos dalam bentuk apapun sangat dilarang.
4. Dibutuhkan sertifikat yang menjamin ketidakadaan asbestos pada bahan konstruksi.
Page 5 of 13
RISIKO YANG TIMBUL DAN TINDAKAN PENCEGAHANNYA
TINDAKAN PENCEGAHAN
RISIKO YANG DIIDENTIFIKASI
Tanggung Jawab dari
I – LALU LINTAS Yasulor Contractor Yasulor Contractor
Jalan ke tempat kerja ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Terjatuh ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Tabrakan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Tubrukan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Kekacauan lalu lintas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
II – LALU LINTAS DI KETINGGIAN
Kemiringan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Penggalian ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Berjalan di ketinggian ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pekerjaan kayu ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pekerjaan di atap ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Langit-langit (plafond) ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Tangga ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Scaffolding (Perancah) ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Lain-Lain ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
III - HANDLING
Menangani beban secara ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
manual
TINDAKAN PENCEGAHAN
RISIKO YANG DIIDENTIFIKASI
Tanggung Jawab dari
Yasulor Contractor Yasulor Contractor
Dingin ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Berdebu ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Kelembaban ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pencahayaan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
V – PERALATAN
Peralatan tangan, elektrik, pneumatic
Bor ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Gerinda ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Gergaji listrik ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Bor ketuk (percussion drill) ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Page 6 of 13
Stud gun PROHIBITED
Oxyacetylene cutting ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Las ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
VI – BAHAN KIMIA
Beracun ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Korosif ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Mudah terbakar ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Radioaktif ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Biologis ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Iritasi ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Korosif ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Lain-Lain ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
VII – PENGGUNAAN GAS
Risiko sesak nafas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Risiko meledak ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Risiko keracunan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Risiko kebakaran ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
VIII – LISTRIK
Intervensi pada tegangan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
rendah
Intervensi pada tegangan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
tinggi
TINDAKAN PENCEGAHAN
RISIKO YANG DIIDENTIFIKASI
Tanggung Jawab dari
IX – UNSUR BERGERAK Yasulor Contractor Yasulor Contractor
Conveyor ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Mesin ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pelemparan ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Break up ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Untimely restart ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Benda jatuh ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
X – RISIKO LAINNYA
Bekerja pada titik panas ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Bekerja di ketinggian ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Bekerja di dalam tangki ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Overhead utility networks ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
yaitu : ......................................
Buried utility networks ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
yaitu : ......................................
Consignment ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Pekerjaan tanah ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
Peralatan pinjaman ( ) ( ) ................................................ ( ) ( )
PT.Owner mempunyai nomor keadaan darurat yang disediakan jika terjadi keadaan yang serius (kecelakaan atau kejadian
serius, kebakaran) :
Security :
Poliklinik :
HSE Manager :
Nomor ini dapat ditelpon dari telpon mana saja.
Jika keadaan tidak terlalu penting (kecelakaan atau kejadian yang tidak serius), orang yang bersangkutan harus
memberitahu Area Supervisor yang terdekat, yang akan menyampaikannya pada manager department yang terkait.
Pada saat evakuasi (alarm berbunyi), orang yang bertanggung jawab akan memimpin semua karyawan di departemennya,
termasuk kontraktor eksternal, untuk mengungsi di lokasi berkumpul di lokasi yang terdapat di luar gedung (dekat pos
satpam).
Sejauh mungkin, tidak ada seorangpun yang bekerja terpisah (dengan kata lain; sendirian, kerja malam, di luar jam kerja
di PT.Owner, lokasi terisolasi, tanpa tersedianya pertolongan pertama dalam waktu yang cepat, dll).
Wakil dari kontraktor eksternal yang bersangkutan bertanggung jawab untuk mengambil tindakan yang diperlukan untuk
menjamin tidak ada pekerja yang bekerja terpisah atau di lokasi tanpa tersedianya pertolongan pertama dalam waktu
dekat.
Jika wakil dari kontraktor ekstrenal mempertimbangkan kemungkinan pekerjanya ada yang bekerja terpisah atau di
lokasi isolasi, wakil tersebut harus mengisi dua ketentuan di bawah ini:
Jelaskan alasan untuk kerja di tempat terpisah (isolasi), lama bekerja, waktu pasti (mulai dan
selesai), lokasi dan pekerjaan yang dilakukan:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Page 8 of 13
Struktur organisasi harus terperinci saat pekerja dari satu perusahaan (kemungkinan karyawan PT.Owner) turut serta
dalam pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Metode penyimpanan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Metode Pembuangan :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Page 9 of 13
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Daftar lokasi kerja, yang berhubungan dengan risiko dari pekerjaan yang dilakukan, membutuhkan pengawasan medis
khusus.
PT.Owner :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
External contractor :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Lain-lain :
(Ini bisa terjadi apabila kontraktor eksternal lain yang bekerja di lingkungan pekerjaan yang sama dapat terkena
karena penyakit)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Page 10 of 13
Karena lamanya atau risiko yang berhubungan dengan kegiatan, pertemuan berkala dan
pemeriksaan harus direncakan. YA TIDAK
Frekuensi :
(Jumlah jam seluruh karyawan); pertemuan berkala dan pemeriksaan akan diadakan paling sedikit tiga bulan sekali.
Tanggal pemeriksaan berikutnya : ________ / ________ / ________
Pada setiap pemeriksaan baru, HSE Plan harus diperbaharui.
Pemeriksaan ini harus:
Diberitahu setidaknya 3 hari sebelumnya pada HSE Manager dan wakil dari HSE badan konsultasi
Didampingi dalam memperbaharui HSE Plan ini.
Memberikan informasi yang baru kepada karyawan yang terkait.
Jika ada modifikasi atau perubahan, apapun bentuknya, yang berasal dari kondisi intervensi, perusahaan yang
bertanggung jawab atas modifikasi ini harus memberitahukan kepada pihak yang terkait dari modifikasi ini.
Jika diperlukan,
Jika dibutuhkan, HSE Plan ini akan diperbarui sebagai konsekuensinya.
Page 11 of 13
Mengkomunikasikan semua informasi yang dibutuhkan kepada dokter kesehatan kerja dan perwakilan dari badan
konsultasi HSE
Menginformasikan kepada penanggung jawab dari PT. OWNER di setiap akhir pekerjaan dan memberikan catatan
pekerjaan sebelum pekerja pulang.
PT.Owner dan kontraktor eksternal setuju dengan semua yang telah dinyatakan dalam dokumen ini.
HSE Plan ini berlaku untuk pekerjaan yang disebutkan pada halaman pertama, yang akan dimulai, secepatnya setelah
tanggal penandatanganan di bawah.
Ditandatangani di : _________________________ Tanggal : ____ / ____ / ____
Page 12 of 13
Tanda tangan : Tanda tangan :
Nama : Nama :
HSE Manager:
Tanda tangan :
Nama :
Tanda tangan :
Nama :
Page 13 of 13