Lampiran 7 Buku Pedoman P4K

AMANAT PERSALINAN
PERNYATAAN RENCANA PERSALINAN

Desa/Kelurahan : Tanggal :

Nama Ibu Hamil : Umur :

Golongan Darah : Hamil Ke :
Alamat : Taksiran Persalinan :
Penolong Persalinan : Pendamping :
Nama Suami : Nama Calon Pendonor:
a. ________________________
b. ________________________
c. ________________________

Rencana Tempat Persalinan ● Rumah □

● Bidan/Klinik □
● Puskesmas/RSU □
● Dokter Spesalis □
Ketersediaan Biaya Persalinan : Rp. _____________________________________________
Alat Transportasi yang akan digunakan dalam keadaan darurat:
a. _____________________________________
b. _____________________________________
c. _____________________________________
Alat kontrasepsi yang direncanakan digunakan pasca melahirkan: ______________________

Komitmen atau kesediaan untuk menerapkan 3 hal berikut ini:

 Suami menemani ibu saat melahirkan
 Inisiasi Menyusui dini
 Pelayanan Nifas akan Dilaksanakan

Bidan Suami Ibu Hamil

(______________________) (______________________) (______________________)