ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN
ENDOFTALMITIS
DI RUANG CENDRAWASIH BAWAH RSUD AJIBARANG

DISUSUN OLEH:
1. Myelinda Ariyanti (108116047)
2. Nurul Abibah (108116048)
3. Indri Wahyuni (108116049)
4. Vivi Nurafni Septiana (108116051)
5. Sahrul Hardiyanto (108116053)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2019
PENGKAJIAN

Pengumpulan Data

a. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K.
Umur : 64 Tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam.
Pendidikan : SD.
Pekerjaan : Petani.
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia.
Status Perkawinan : Kawin.
Golongan Darah :-
No CM : 245113.
Tanggal Masuk : 4 Agustus 2019.
Tanggal Pengkajian : 6 Agustus 2019.
Diagnosa Medis : Endoftalmitis.
Alamat : Kracak, Ajibarang.
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.S.
Umur : 60 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Agama : Islam.
Pendidikan : SD.
Pekerjaan : Petani.
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia.
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Alamat : Kracak, Ajibarang
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mata kanan berdarah dan nyeri ,
rasa nyerinya senut-senut, nyeri terasa berat saat beraktivitas dan beristirahat,
skala nyeri 4 . Pasien juga mengeluh mual dan nyeri uluh hati serta mengeluh
pusing dan cengeng.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi dan Gastritis.

c. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital

TANGGAL/ JAM 5 Agustus 2019

TD 170/80 mmHg
HR 75 x/ menit
RR 22 x/menit
SUHU 36,5
SKALA NYERI 4

2. Kepala Dan Leher

Yang dikaji Keterangan
Bentuk Simetris, tidak ada lesi
Rambut Beruban, rambut panjang dan bergelombang tidak ada kelainan
Mata Tidak simetris, mata kanan bengkak, teraba hangat dan keluar
darah.
Telinga Simetris, kanan, kiri dapat mendengar dengan baik
Hidung Tidak ada polip
Mulut Bersih tidak ada lesi
Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
3. Jantung
Pemeriksaan
Inspeksi Simetris, tidak ada iktus kordis, tidak ada lesi
Palpasi Tidak ada nyeri saat di tekan, kontraksi jantung normal
Perkusi Suara pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi Bunyi jantung normal lup dup
4. Paru-paru
Pemeriksaan
Inspeksi Simetris, tdak ada lesi, tidak ada tarikan dinding dada
Palpasi Pengembangan paru kanan dan kiri sama, traktil fremitus paru
kanan dan kiri sama
Perkusi Perkusi 12 titik suara sonor
Auskultasi Vesikuler, tidak ada suara tambahan
5. Abdomen
Pemeriksaan
Inspeksi Bentuk peru normal /flat, tidak ada lesi
palpasi Terdapat nyeri tekan pada uluh hati.
Perkusi Timpani.
Auskultasi Bising usus 20 x/ menit
6. Ekstermitas
Atas
Tanggal Kanan Kiri
23-07- Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
2019 - - - - - - - -

Bawah
Tanggal Kanan Kiri
23-07- Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
2019 - - - - - - - -

7. Sistem Integumen
Tanggal Warna Turgor Mukosa bibir Capilar refill Kelainan
23-07- kulit
2019 Sawo Normal lembab Kembali dalam -
matang <2 detik
d. Pola Pengkajian Fungsional Gordon
1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kurang memperhatikan kondisi kesehatannya, jika sakit pasien
tidak langsung pergi ke klinik atau puskesmas terdekat. Apabila pasien sakit
pasien mengobatinya dengan menggunakan obat tradisional yang di wariskan
secara turun temurun.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
Subjektif : Pasien mengatakan mual dan nafsu makannya menurun.
Objektif :-
a. Antropometri
Sebelum masuk rumah sakit (>2 bulan yang lalu)
BB : 45
TB : 150
LILA :Tidak terkaji
Saat dirawat
BB : 42
TB : 150
LILA :Tidak terkaji

Perhitungan:
BB Ideal : (TB-100)-10% (TB-100)
(150-100)-10% (150-100)
50-10% (50)
50-5
45 kg
IMT: BB:TB(M2)
42:150M2
42:2,25
18,67 (BB di bawah normal.)
b. Biokimia
Hb: 13,1 g/dl
Albumin: -
 c. Penampilan Fisik : pasien terlihat lemas, tangan kiri terpasang infus dan
terdapat luka post operasi di mata kanan.
d. Diit
Jenis: Diet tinggi kalori tinggi protein.
BEE Perempuan : 655+(9,6xBB kg)+(1,8xTB Cm)-(4.7xU.Th)
: 655+(9,6x42)+(1,8x150)-(4,7x64)
: 1.027,4 kkal
3. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : Pasien mengatakan BAB 2x sehari setiap pagi
Selama dirawat : Pasien mengatakan setelah dioperasi belum BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
05-08-2019 - - -
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Status Higienis
Tanggal Mandi Menggosok gigi Memotong kuku Keramas
05-08-19 Menyeka badan Di bantu - -

ADL
Tanggal Bathing Dressing Toileting Transfering Continance Freding Indeks Katz
23-7-19 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu

Status Mobilisasi

Tanggal Duduk Berdiri Jalan

23-7-19   

Skor Norton

Tanggal Kondisi Fisik Kesadaran Aktivitas Mobilitas Inkontinensia Jumlah

Umum
23-7-19 3 4 3 3 4 17

Kategori Skor:
16-20 : Kecil sekali/tidak terjadi
 1
-2-15 : Kemungkinan hal terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi
5. Pola Tidur Dan Istirahat
Sebelum masuk rumah sakit
- Pasien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidur malam jam
20.00 dan tterbangun jam 05.00 WIB. Pada siang hari pasien tidak bisa
beristirahat karena sibuk bekerja.
Setelah masuk rumah sakit
- Pasien mengatakan setelah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya kurang
lebih 5 jam .
6. Pola Perseptual
Halusinasi : Tidak ada
7. Pola Persepsi Diri
Konsep Diri
Citra Tubuh : Pasien mengatakan tidak percaya diri pada perubahan bentuk
mata pasien.
Identitas Diri : Pasien dapat mengenali dirinya sendiri.
Peran Diri : Pasien berperan sebagai ibu ,istri, dan nenek bagi cucu-
cucunya.
Ideal Diri : pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
Harga Diri : pasien mengatakan sedikit malu akan kondisinya saat ini
8. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga : Pasien berperan sebagai seorang ibu dan sebagai seorang istri
Masyarakat : Pasien berperan sebagai warga yang baik dan mampu bergaul
dengan lingkungan sekitar
9. Pola Manajemen, Koping-Stres
Masalah : Pasien mengatakan apabila dirumah ia sering memikirkan
anaknya yang berada di luar kota.
Koping : Saat ada masalah pasien lebih suka diam dan tidur.
10. Sistem Nilai dan Keyakinan
Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan beragama islam
Kegiatan ibadah : Ny. S mengatakan selama sakit ia tidak melaksanakan sholat
e. Pengkajian Sistem Persyarafan
 Fungsi Serebral
Tanggal/ jam
Tingkat kesadaran composmentis
GCS
Status mental E 4
V 6
M 5
Gaya bicara Baik
Orientasi waktu Baik
Fungsi intelektual Orientasi orang Baik
Orientasi tempat Baik
Spontan, alamiah, masuk akal Baik
Daya pikir Kesulitan berfikir -
Halusinasi -
Alamiah dan datar +
Pemarah -
Status emosional Cemas -
Apatis -
Nyeri kepala - +
Pandangan kabur - -

f. Sistem Imunitas
Alergi : Pasien mengatakan tidak alergi dengan makanan atau obat
Antibiotik : Pasien mengatakan tidak alergi terhadap antibiotik
WBC :-
g. Status Cairan
Tanggal Intake Output Balance cairan
05-08-2019 Infus: 1000ml Urin: 1300ml 449 ml
Injeksi : 9ml IWL: 15xBB/24jam
Minum: 1300ml : 15x 45=675
AM : 2,25ml
 Total Total output:1975ml
input:2634ml

h. Status Ekonomi Kesehatan

Pasien menggunakan BPJS untuk menunjang kesehatannya
Hasil Pemeriksaan penunjang Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,1 g/dl 12,0-16,0
Leukosit H 14,17 10^3/ul 4,8-10,8
Hematokrit 38,6 % 37,0-47,0
Eritrosit 4,72 10^6/ul 4,2-5,4
Trombosit 34,3 10^3/ul 150-450
MCV 81,8 Fl 79,0-94,0
MCHC 22,8 Pg 27,0-35,0
RDW 14,3 % 11,5-14,5
MPV 8,3 Fl 33,0-37,0
Hitung jenis
Basofil 0 % 00-1,0
Eusinofil L0 % 2,0-4,0
Batang L0,0 % 2,00-5,00
Segmen 89,2 % 4,00-70,0
Limfosit L8 % 25,0-40,0
Monosit 3 % 2,0-8,0
Elektrofit
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 4,1 mmol/L 3,5-5,1
Klorid 105 mmol/L 9,8-107
Ureum darah 47 Mg/dl 12-50
Kreatinin darah L0,44 Mg/dl 0,60-1,10
Glukosa darah 119 Mg/dl <160
Kalsium L8,4 Mg/dl 8,6-10,2
 i. Terapi Medis
1. Ranitidin 50mg/12 jam
2. Ketorolak 30mg/8jam
3. Ondansentron4mg/12jam
4. Ceftriaxone 1g/12jam
5. Infus RL 20tpm
j. Diit
Tinggi kalori tinggi protein,

ANALISA DATA

NO Sign Problem Etiologi

1. DS: Nyeri akut. Agen cedera fisik.
Pasien mengatakan nyeri pada
bagian luka post operasi
P: nyeri karena luka post op
endoftalmitis.
Q: Rasa nyeri senut-senut.
R: Nyeri di mata sebelah kanan.
S: skala nyeri 4
T: Nyeri terasa berat saat
istirahat dan beraktivitas.

DO:
Wajah pasien tampak meringis
menahan nyeri yang di
deritanya.
Skala nyeri : 4
Pasien tampak gelisah
TD: 120/80mmHg
Nadi :65x/menit
RR: 24x/menit
Suhu : 36,1 oC
2. DS: Mual Program pengobatan
Pasien mengatakan mual dan
mulutnya terasa pahit .
DO:
Pasien terlihat lemas dan sering
meludah.
3. DS: Pasien mengatakan tidak Ketidakseimbangan Kurang Asupan makanan
nafsu makan nutrisi kurang dari
DO: kebutuhan tubuh
Pasien terlihat lemas
Makanan RS hanya habis 1/4
porsi
BB : 42 kg. TB: 150 cm
IMT : 18,67
4. DS: Pasien mengatakan mata Kerusakan Integritas Prosedur Bedah
kanan nya sudah di operasi Kulit
DO: Mata kanan pasien terlihat
di verban, post operasi
pengangkatan bola mata
(endoftalmitis)
Kelopak mata pasien terlihat
tertutup rapat dan tidak bisa
dibuka, berwarna kemerahan
serta tampak lebam
5. DS: Pasien mengatakan mata Gangguan Citra Tubuh Prosedur Bedah
kanan nya sudah di operasi dan
tidak dapat kembali normal
DO: Pasien tampak memegang
mata kanan nya, pasien tampak
bingung dan gelisah
6. DS: Resiko jatuh Gangguan visual.
Pasien mengatakan mata
kanannya sudah tidak bisa
 melihat dan pasien takut ia
terjatuh.
DO:
-Post op mata sebelah kanan.
- Mata sebelah kanan terpasang
verban dan bola mata sudah
diangkat.
7. DS : Pasien mengatakan bahwa Resiko distres spiritual.
dirinya tidak sholat selama sakit.
DO : Pasien tidak sholat, hanya
tiduran di Rumah Sakit.

INTERVENSI

NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyari Akut b.d Agen Setelah dilakukan keperawatan selama NIC : Manajemen nyeri.
Cidera Fisik 2x24jam diharapkan nyeri dapat 1. Lakukan pengkajian
berkurang dengan kriteria hasil: nyeri secara
NOC: Kontrol nyeri. komprehensif termasuk
Indikator IR ER lokasi, karakteristik,
1. Mengenali kapan 3 5 durasi, frekuensi,
nyeri terjadi kualitas
2. Menggambarkan 4 5 2. Gali penegtahuan dan
faktor penyebab kepercayaan pasien
nyeri mengenai nyeri.
3. Ekspresi nyeri 3 5 3. Berikan informasi
wajah mengenai nyeri
4. Panjangnya 3 5 4. Ajarkan prinsip-prinsip
episode nyeri manajemen nyeri.
5. Dukung istirahat yang
adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
 Ket: 6. Monitor TTV
1. Tidak pernah menunjukkan 7. Ajarkan teknik non
2. Jarang menunjukkan farmakologi
3. Kadang-kadang menunjukkan 8. Kolaborasi pemberian
4. Sering menunjukkan obat analgetik
5. Secara konsisten menunjukan
2. Mual b.d Program Setelah dilakukan keperawatan selama NIC : Manajemen mual.
Pengobatan. 2x24 jam diharapkan mual dapat 1. Dorong pasien untuk
berkurang dengan kriteria hasil: memantau pengalaman
NOC : Kontrol mual dan muntah. diri terhadap mual.
Indikator IR ER 2. Dorong pasien untuk
1. Tidak dapat 4 5 belajar strategi
istirahat mengatasi mual sendiri.
2. Mendeskripsikan 4 5 3. Observasi tanda-tanda
faktor penyebab. non verbal dan
3. Mengenali 4 5 ketidaknyamanan.
pencetus 4. Identifikasi faktor-
stimulus faktor yang dapat
(muntah) menyebabkan mual.
4. Menggunakan 3 5 5. Tingkatkan istirahat dan
langkah-langkah tidur yang cukup untuk
pencegahan. memfasilitasi
rangsangan nyeri.
Ket: 6. Monitor efek dari
1. Tidak pernah menunjukkan manajemen mual secara
2. Jarang menunjukkan keseluruhan.
3. Kadang-kadang menunjukkan 7. Timbang BB secara
4. Sering menunjukkan teratur.
5. Secara konsisten menunjukan 8. Dorong pola makan
dengan porsi sedikit
tapi sering.
9. Monitor asupan
makanan terhadap
 kandungan gizi dan
kalori.
10. Lakukan kebersihan
mulut sesering mungkin
untuk meningkatkan
kenyamanan.
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari keperawatan selama 2x24jam 1. Tentukan status gizi
kebutuhan tubuh b.d diharapkan nutrisi pasien membaik pasien
kurang asupan makanan dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi adanya
NOC: Status Nutrisi alergi/intoleransi
Indikator IR ER terhadap makanan
1. Asupan Gizi. 4 5 3. Instruksikan pasien
2. Asupan Makanan 4 5 mengenai kebutuhan
3. Asupan Cairan 4 5 nutrisi
4. Energi 4 5 4. Berikan pilihan
5. Rasio BB/TB 4 5 makanan sambil
menawarkan
Ket: bimbingan terhadap
1. Sangat menyimpang dari rentang pilihan yang tepat
normal 5. Ciptakan lingkungan
2. Banyak menyimpang dari rentang yang optimal pada saat
normal mengkonsumsi
3. Cukup menyimpang dari rentang makanan
normal 6. Anjurkan makan
4. Sedikit menyimpang dari rentang sedikit tapi sering
normal 7. Monitor diit dan BB
5. Tidak menyimpang dari rentang pasien
normal
4. Kerusakan Integritas Setelah dilakukan tindakan NIC: Perawatan Daerah
Kulit b.d prosedur keperawatan selama 2x24jam (Area) Sayatan
bedah diharapkan integritas pasien membaik 1. Periksa daerah sayatan
dengan kriteria hasil: terhadap kemerahan,
 NOC: Integritas Jaringan Kulit dan bengkak atau tanda-
Memberan Mukosa tanda dehiscence atau
Indikator IR ER eviserasi
1. Suhu Kulit 3 5 2. Monitor proses
2. Sensasi 3 5 penyembuhan sayatan
3. Elastisitas 3 5 3. Bersihkan daerah
4. Tekstur 3 5 disekitar sayatan
5. Ketebalan 3 5 dengan pembersihan
6. Integritas Kulit 3 5 sayatan yang tepat
4. Monitor sayatan untuk
Ket: tanda dan gejala infeksi
1. Sangat terganggu 5. Gunakan kapas steril
2. Banyak terganggu untuk membersihkan
3. Cukup terganggu luka
4. Sedikit terganggu 6. Berikan plester untuk
5. Tidak terganggu menutup
7. Berikan salep antiseptic
5. Gangguan Citra Tubuh Setelah dilakukan tindakan NIC: Peningkatan Citra
b.d prosedur bedah keperawatan selama 2x24jam Tubuh
diharapkan persepsi pasien membaik 1. Tentukan harapan citra
dengan kriteria hasil: diri pasien didasarkan
NOC: Citra Tubuh pada tahap
Indikator IR ER perkembangan
1. Gambaran 4 5 2. Gunakan bimbingan
Interna Diri antisipatif menyiapkan
2. Deskripsi 4 5 pasien terkait dengan
bagian tubuh perubahan-perubahan
yang terkena citra tubuh yang telah
dampak diprediksikan
3. Sikap terhadap 4 5 3. Bantu pasien untuk
menyentuh mendiskusikan
bagian tubuh perubahan-perubahan
bagian tubuh disebbkan
 yang terkena adanya penyakit atau
dampak pembedahan dengan
4. Kepuasan 4 5 cara yang tepat
dengan 4. Bantu pasien
penampilan menentukan
tubuh berkelanjutan dari
5. Kesiapan 4 5 perubahan-perubahan
dengan fungsi actual dari tubuh dan
tubuh tingkat fungsinya
6. Penyesuain 4 5 5. Tentukan perubahan
terhadap fisik saat ini apakah
perubahan berkontribusi pada citra
tubuh akibat diri pasien
pembedahan 6. Monitor apakah pasien
bisa melihat bagian
Ket: tubuh mana yang
1. Tidak pernah positif berubah
2. Jarang positif
3. Kadang-kadang positif
4. Sering positif
5. Konsisten positif
6. Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan keperawatan selama NIC : Pencegahan jatuh.
Gangguan Visual 2x24jam diharapkan pasien dapat 1. Identifikasi kekurangan
mengontrol resiko jatuh dengan baik kognitif dari
kriteria hasil: pasien yang mungkin
NOC: Kontrol resiko. meningkatkan potensi
Indikator IR ER jatuh pada lingkungan
1. Mencari 4 5 tertentu.
informasi tentang 2. Identifikasi perilaku
resiko kesehatan. dan faktor yang
2. Mengenali faktor 4 5 mempengaruhi resiko
resiko individu. jatuh
4 5
 3. Mengenali 3. Identifikasi
kemampuan karakteristik dari
untuk merubah lingkungan yang
perilaku. 3 5 menngkatkan potensi
4. Mengidentifikasi jatuh.
gaya hidup untuk 4. Kaji ulang riwayat jatuh
mengurangi bersama pasien dan
resiko. 4 5 juga keluarga.
5. Mengenali 5. Monitor gaya berjalan,
perubahan status keseimbangan dan
kesehatan. tingkat kelelahan
dengan ambulasi
Ket: 6. Ajarkan pasien untuk
1. Tidak pernah menunjukkan beradaptasi terhadap
2. Jarang menunjukkan modifikasi gaya
3. Kadang-kadang menunjukkan berjalan yan telah
4. Sering menunjukkan disarankan.
5. Secara konsisten menunjukan 7. Orientasikan pasien
pada lingkungan fisik.
8. Sarankan pasien
menggunakan alas kaki
yang tepat.
9. Ajarkan pada anggota
keluarga mengenai
faktor resiko yang dapat
meningkatkan kejadian
jatuh .

7. Resiko distres spiritual Setelah dilakukan keperawatan selama NIC: Dukungan spiritual.
2x24jam diharapkan spiritual pasien 1. Gunakan komunikasi
meningkat dengan kriteria hasil: terapeutik untuk
NOC : Kesehatan spiritual. membina hubungan
Indikator IR ER saling percaya dan
1. Kualitas keyakinan 4 5 caring.
 2. Arti & tujuan hidup 4 5 2. Berikan privasi dan
3. Kemampuan 4 5 waktu yang tenang
berdo’a untuk dilakukan
4. Berpartisipasi dalam 4 5 kegiatan spiritual.
badan spiritual 3. Berbgi mengenai
5. Perasaan kedamaian 4 5 keyakinan sendiri
6. Kualitas harapan 4 5 mengenai arti dan
7. Kemampuan 4 5 tujuan hidup dengan
beribadah baik
4. Berdo’a bersama

Ket: individu.

1. Sangat terganggu 5. Dengarkan perasaan

2. Banyak terganggu pasien.

3. Cukup terganggu 6. Tunjukan empati.

4. Sedikit terganggu 7. Bantu individu untuk

5. Tidak terganggu mengekspresikan marah

dengan baik.
 IMPLEMENTASI

NO Tanggal Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Respon Paraf

Jam
1. 06-08-2019 Nyeri akut 1. Mengkaji pengalaman nyeri pada S: Pasien mengatakan nyeri berkurang Indri
20.10 berhubungan dengan pasien. O:
agen cedera fisik. 2. Mengkaji nyeri secara komprehensif.  Pengkajian nyeri
3. Gali pengetahuan dan kepercayaan P: nyeri karena luka post op endoftalmitis.
pasien mengenai nyeri Q: Rasa nyeri senut-senut.
R: Nyeri di mata sebelah kanan.
S: skala nyeri 4
T: Nyeri terasa berat saat istirahat dan beraktivitas.
 Pasien tampak gelisah
 Terlihat raut wajah nyeri
 Post Op mata sebelah kanan
2. 06-08-2019 Mual berhubungan 1. Mengkaji tanda-tanda mual S : Pasien mengatakan mual sudah berkurang dan lidah Indri
20.20 dengan program 2. Menganjurkan pasien untuk minum sudah tidak terasa pahit
pengobatan air hangat. O:
3. Menganjurkan pasien untuk kumur- -Pasien masih terlihat lemas dan tidak mau makan.
kumur dengan air hangat
4. Memposisikan pasien senyaman
mungkin
3. 06-08-2019 Ketidakseimbangan 1. Mengkaji kebutuhan nutrisi pasien S: Pasien mengatakan sudah makan sedikit. Myelinda
20.35 nutrisi kurang dari 2. Menanyakan kepada pasien O:
kebutuhan tubuh b.d memiliki alergi makanan atau tidak? - Pasien tampak lemas dan kurus
kurang asupan 3. Menganjurkan pasien untuk makan - BB: 42 Kg
makanan sedikit tapi sering - Makanan RS hanya habis ½
4. 06-08-2019 Kerusakan Integritas 1. Melakukan pemeriksaan pada mata S : Pasien mengatakan mata kanan nya sudah di operasi Nurul
20.45 Kulit b.d prosedur sebelah kanan, ada tanda-tanda O:
bedah infeksi atau tidak? - Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan
2. Membersihkan daerah di sekitar - Tidak ada tanda-tanda infeksi
sayatan (mata kanan)dengan kapas - Luka tampak bersih
steril untuk membersihkan luka - Mata kanan, kulit tampak kemerahan, teraba
3. Mengoleskan salep dan menutup hangat dan masih lebam
mata klien dengan kasa steril dan
plester
5. 06-08-2019 Gangguan Citra 1. Mengkaji perasaan pasien dan S: Pasien mengatakan mata kanan nya sudah di operasi Indri
20.55 Tubuh b.d Prosedur keluarga setelah dilakukan operasi dan sudah menerima keadaan nya
Bedah 2. Menyakan apa harapan pasien DO:
terhadap diri nya sendiri? - Pasien dan keluarga tampak tenang dan kooperatif
saat diberikan penjelasan
 3. Menjelaskan kepada pasien dan - Pasien tampak mengerti apa yang berubah dalam
keluarga tentang kondisi pasien dan tubuhnya
perubahan pada tubuhnya
4. Monitor apakah pasien bisa melihat
bagian tubuh mana yang berubah
6. 06-08-2019 Resiko jatuh 1. Mengkaji riwayat jatuh bersama S : pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien Indri
21.10 berhubungan dengan pasien dan keluarga. belum pernah jatuh sebelumnya.
gangguan visual 2. Memberikan informasi mengenai O : Keluarga pasien terlihat paham mengenai informasi
resiko jatuh kepada pasien dan yang telah di berikan perawat
keluarga.
7. 06-08-2019 Resiko distres 1. Mengajarkan tayamum pada pasien S : Pasien berterimakasih kepada perawat karena sudah Indri
21.20 spiritual 2. Mendo’akan pasien agar cepat di ajarkan tayamum dan di do’akan agar cepat sembuh
sembuh. dari sakitnya.
O : Pasien terlihat senang dan terlihat lebih tenang
8. 07-08-2019 Nyeri akut 1. Mengkaji ulang skala nyeri kepada S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dan merasa lebih Nurul dan
08.30 berhubungan dengan pasien tenang. Sahrul
agen cedera fisik 2. Ajarkan mengenai prinsip-prinsip P: nyeri karena luka post op endoftalmitis.
manajemen nyeri. Q: Rasa nyeri senut-senut.
3. Ajarkan tekhnik nafas dalam untuk R: Nyeri di mata sebelah kanan.
mengurangi nyeri. S: skala nyeri 3
T: Nyeri terasa berat saat istirahat dan beraktivitas.
 4. Terapi kolaborasi : Pemberian injeksi O : Pasien terlihat lebih tenang
ketorolax 1ml/12jam. Injeksi ketorolax via bolus 1mg. 06-08-2019
9. 07-08-2019 Mual berhubungan 1. Mengkaji ulang tanda-tanda mual S : Pasien mengatakan sudah tidak mual lagi Nurul dan
08.45 dengan program 2. Menganjurkan pasien untuk minum O: Sahrul.
pengobatan air hangat (air teh) - Pasien tampak sudah mau makan dan tidak
menunjukkan tanda-tanda mual

10. 07-08-2019 Ketidakseimbangan 1. Menciptakan lingkungan yang S: Pasien mengatakan sudah mau makan Myelinda
11.45 nutrisi kurang dari nyaman bagi pasien O:
kebutuhan tubuh b.d 2. Menganjurkan pasien untuk makan - Pasien sudah tidak lemas
kurang asupan sedikit tapi sering - BB: 42 Kg
makanan - Makanan RS hanya habis 1 porsi
- Pasien tampak ngemil makanan ringan
11. 07-08-2019 Kerusakan Integritas 1. Monitor proses penyembuhan S : Pasien mengatakan mata kanan nya sudah di operasi Sahrul
09.00 Kulit b.d prosedur 2. Monitor tanda-tanda infeksi O:
bedah 3. Anjurkan pasien untuk tidak - Pasien dan keluarga kooperatif saat dilakukan
memegang luka bekas operasi tindakan
4. Ajarkan pasien dan keluarga pasien - Tidak ada tanda-tanda infeksi
untuk menggunakan obat salep dan - Luka tampak bersih
tetes mata - Mata kanan, lebam sudah berkurang
 5. Anjurkan pasien untuk menutup
mata kanan nya dan menggunakan
obat secara rutin
12. 07-08-2019 Gangguan Citra 1. Mengkaji ulang perasaan pasien dan S: Pasien mengatakan mata kanan nya sudah di operasi Indri dan
09.25 Tubuh b.d Prosedur keluarga setelah dilakukan operasi dan sudah menerima keadaan nya Myelinda
Bedah 2. Memberikan penjelasan terhadap DO:
perubahan fungsi tubuh pasien - Pasien dan keluarga tampak tenang dan kooperatif
3. Memotivasi pasien untuk selalu saat diberikan penjelasan
berdo’a dan melakukan ontrol secara
rutin
13. 07-08-2019 Resiko jatuh 1. Menganjurkan kepada keluarga untuk S : Keluarga pasien mengatakan bersedia untuk Myelinda
09.55 berhubungan dengan tidak meletakan barang-barang yang meletakan barang-barang yang dekat dengan jangkauan dan Vivi
gangguan visual jauh dari jangkauan pasien pasien dan akan selalu berada di dekat pasien.
2. Menganjurkan keluarga pasien untuk O : Keluarga pasien kooperatif.
selalu berada di sisi pasien.
14. 07-08-2019 Resiko distres 1. Menanyakan sudah sholat/belum. S : Pasien mengatakan belum sholat karena pasien tidak Myelinda
12.15 spiritual. 2. Mengajarkan pasien berdo’a ketika membawa mukena dan merasa bahwa dirinya kotor dan Vivi.
sakit. karena belum mandi dan belum ganti baju
3. Mengajarkan tata cara sholat ketika O : Pasien terlihat kooperatif dan pasien berdo’a sesuai
sakit. yang di ajarkan perawat.
 EVALUASI

NO Tanggal Dx Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

Jam
06 Agustus Nyeri Akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri berkurang Indri
2019 dengan Agen Cidera O:
08.00 Fisik  Pengkajian nyeri
P: Luka post op
1.
Q: Cekit-cekit
R: Mata sebelah kanan
S: 3
T: Nyeri terasa saat beristirahat dan saat beraktivitas
 Pasien tampak lebih tenang
 Raut wajah nyeri tidak ada
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Mengenali kapan nyeri terjadi 4 5
2. Menggambarkan faktor penyebab nyeri 4 5
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol 4 5
4. Menggunakan tindakan pengurang nyeri tanpa analgetik 4 5
 P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor KU & kaji nyeri
2. Ajarkan teknik nafas dalam & terapi do’a untuk mengurangi nyeri
3. Terapi kolaborasi dengan dokter (farmakologi) (Injeksi Ketorolac 1 ampul/12
jam)
2. Mual berhubungan S: Pasien mengatakan mual berkurang, mau makan sedikit Nurul
dengan program O: Pasien masih terlihat lemas
pengobatan A: Masalah mual sudah teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Menggali kapan mual 4 5
2. Mendefinisikan faktor-faktor penyebab mual 4 5
3. Mengenali pencetus stimulus 4 5
4. Menggunakan langkah-langkah pencegahan 4 5

P: Lanjutkan intervensi
4. Monitor KU
5. Monitor tanda-tanda mual
6. Anjurkan minum air hangat dan makan sedikit tapi sering
Ketidakseimbangan S: Pasien sudah mau makan sedikit Myelinda
nutrisi kurang dari O: Pasien masih terlihat lemas, BB: 42 kg, Makanan rumah sakit habis ½ porsi
A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sebagian teratasi
kebutuhan tubuh b.d Indikator I ER
kurang asupan makanan R
1. Asupan Gizi. 4 5
2. Asupan Makanan 4 5
3. Asupan Cairan 4 5
4. Energi 4 5
5. Rasio BB/TB 4 5
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor KU
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien untuk makan
3. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Kerusakan Integritas S : Pasien mengatakan mata kanan nya sudah di operasi Sahrul
Kulit b.d prosedur bedah O:
- Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Luka tampak bersih
- Mata kanan, kulit tampak kemerahan, teraba hangat dan masih lebam
A: Masalah Kerusakan Integritas Kulit sebagian teratasi
Indikator IR ER
1. Suhu Kulit 4 5
2. Sensasi 4 5
 3. Elastisitas 4 5
4. Tekstur 4 5
5. Ketebalan 4 5
6. Integritas Kulit 4 5

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Ku dan tanda-tanda infeksi
2. Melakukan GV
3. Mengajarkan pasien dan keluarga pasien untuk merawat luka dan memberikan
salep/obat tetes mata
4. Rencana kontrol poli mata jam 10.00 WIB
Gangguan citra tubuh b.d S: Pasien mengatakan mata kanan nya sudah di operasi dan sudah menerima keadaan Vivi
proses pembedahan nya
O:
- Pasien dan keluarga tampak tenang dan kooperatif saat diberikan penjelasan
- Pasien tampak mengerti apa yang berubah dalam tubuhnya
A: Masalah Gangguan Citra Tubuh sebagian teratasi
Indikator IR ER
1. Gambaran Internal Diri 4 5
2. Deskripsi bagian tubuh yang terkena dampak 4 5
3. Sikap terhadap menyentuh bagian tubuh yang terkena dampak 4 5
 4. Kepuasan dengan penampilan tubuh 4 5
5. Kesiapan dengan fungsi tubuh 4 5
6. Penyesuain terhadap perubahan tubuh akibat pembedahan 4 5

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor Ku dan perasaan pasien
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga terkait kondisi pasien dan perubahan-
perubahan yang terjadi
3. Motivasi pasien untuk selalu sabar dan berdo’a
Resiko jatuh S: Pasien mengatakan mata kanan sudah tidak dapat melihat lagi & cemas sedikit Indri
berhubungan dengan berkurang
gangguan visual O: Post Op pengangkatan bola mata sebelah kanan
A: Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Mencari informasi tentang resiko kesehatan. 4 5
2. Mengenali faktor resiko individu. 4 5
3. Mengenali kemampuan untuk merubah perilaku. 4 5
4. Mengidentifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko. 4 5
5. Mengenali perubahan status kesehatan. 4 5
 P: Lanjutkan intervensi
1. Berikan informasi tentang resiko jatuh
2. Bantu pasien untuk beradaptasi dengan kondisinya
Resiko distres spiritual S: Pasien berterimakasih kepada perawat karena sudah di ajarkan tayamum dan di
do’akan agar cepat sembuh dari sakitnya.
O: Pasien terlihat senang & tenang
A: Masalah Risiko distres spiritual belum teratasi
Indikator IR ER
1. Kualitas keyakinan 4 5
2. Arti & tujuan hidup 4 5
3. Kemampuan berdo’a 4 5
4. Berpartisipasi dalam badan spiritual 4 5
5. Perasaan kedamaian 4 5
6. Kualitas harapan 4 5
7. Kemampuan beribadah 4 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Mengajarkan berdo’a & sholat pada saat sakit
2. 07 Agustus Nyeri Akut berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri berkurang Nurul
2019 dengan Agen Cidera O:
Fisik  Pengkajian nyeri
 P: Luka post op
Q: Cekit-cekit
R: Mata sebelah kanan
S: 2
T: Nyeri hilang saat beristirahat
 Pasien tampak lebih tenang
 Tidak ada raut wajah nyeri
A: Masalah nyeri akut berhubungan teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Mengenali kapan nyeri terjadi 5 5
2. Menggambarkan faktor penyebab nyeri 5 5
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol 5 5
4. Menggunakan tindakan pengurang nyeri tanpa analgetik 4 5

P: Terapi lanjut Rawat Jalan

1. Kontrol rutin di Poli Mata
Mual berhubungan S: Pasien mengatakan sudah tidak mual Sahrul
dengan program O: Pasien terlihat sudah tidak lemas
pengobatan A: Masalah mual sudah teratasi
Indikator IR ER
1. Menggali kapan mual 5 5
 2. Mendefinisikan faktor-faktor penyebab mual 5 5
3. Mengenali pencetus stimulus 5 5
4. Menggunakan langkah-langkah pencegahan 5 5

P: Hentikan intervensi
Ketidakseimbangan S: Pasien mengatakan sudah makan Indri
nutrisi kurang dari O: Pasien sudah tidak terlihat lemas, BB: 42 kg, Makanan rumah sakit habis 1 porsi
kebutuhan tubuh b.d A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sudah teratasi
kurang asupan makanan Indikator I ER
R
1. Asupan Gizi. 5 5
2. Asupan Makanan 5 5
3. Asupan Cairan 5 5
4. Energi 5 5
5. Rasio BB/TB 5 5
P: Hentikan Intervensi
Kerusakan Integritas S : Pasien mengatakan mata kanan nya sudah di operasi
Kulit b.d prosedur bedah O:
- Pasien dan keluarga pasien kooperatif saat dilakukan tindakan
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Luka tampak bersih
 - Mata kanan, lebam sudah berkurang
A: Masalah Kerusakan Integritas Kulit sebagian teratasi
Indikator I ER
R
1. Suhu Kulit 5 5
2. Sensasi 5 5
3. Elastisitas 4 5
4. Tekstur 4 5
5. Ketebalan 4 5
6. Integritas Kulit 4 5

P: Terapi Lanjut Rawat Jalan

1. Kontrol poli mata sesuai jadwal
Gangguan citra tubuh b.d S: Pasien mengatakan mata kanan nya sudah di operasi dan sudah menerima keadaan Indri
proses pembedahan nya
DO:
- Pasien dan keluarga tampak tenang dan kooperatif saat diberikan penjelasan
A: Masalah Gangguan Citra Tubuh sudah teratasi
Indikator IR ER
1. Gambaran Internal Diri 5 5
2. Deskripsi bagian tubuh yang terkena dampak 5 5
 3. Sikap terhadap menyentuh bagian tubuh yang terkena dampak 5 5
4. Kepuasan dengan penampilan tubuh 5 5
5. Kesiapan dengan fungsi tubuh 5 5
6. Penyesuain terhadap perubahan tubuh akibat pembedahan 5 5

P: Hentikan Intervensi
Resiko jatuh S : Keluarga pasien mengatakan bersedia untuk meletakan barang-barang yang dekat Myelinda
berhubungan dengan dengan jangkauan pasien dan akan selalu berada di dekat pasien.
gangguan visual O : Keluarga pasien kooperatif.
A: Masalah resiko jatuh teratasi sebagian
Indikator IR ER
1. Mencari informasi tentang resiko kesehatan. 4 5
2. Mengenali faktor resiko individu. 4 5
3. Mengenali kemampuan untuk merubah perilaku. 4 5
4. Mengidentifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko. 4 5
5. Mengenali perubahan status kesehatan. 4 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan pada anggota keluarga mengenai faktor resiko yang dapat
meningkatkan kejadian jatuh
2. Meminta keluarga untuk mengorientasikan pasien pada lingkungan fisik.
Resiko distres spiritual S: Pasien mengatakan belum sholat Vivi
O: Pasien tampak gelisah & selalu berada di atas tempat tidur saat tidur
A: Masalah Risiko distres spiritual belum teratasi
Indikator IR ER
1. Kualitas keyakinan 4 5
2. Arti & tujuan hidup 4 5
3. Kemampuan berdo’a 4 5
4. Berpartisipasi dalam badan spiritual 4 5
5. Perasaan kedamaian 4 5
6. Kualitas harapan 4 5
7. Kemampuan beribadah 4 5

P: Terapi lanjut di Rumah

1. Motivasi pasien untuk sholat dan berdo’a.