BAB II

LAPORAN KASUS

Dilaporkan seorang pasien berinisial Ny. L yang berusia 86 tahun, bekerja

sebagai ibu rumah tangga ( Pensiunan Vetran ) dan tinggal di Jalan Aries IV Palangka

Raya. Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD dr. Doris Sylvanus

Palangka Raya pada tanggal 26 April 2019 pukul 18.18 WIB dengan keluhan utama

badan terasa lemas sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit.

Pasien datang ke IGD RSUD dr. doris sylvanus dengan keluhan lemas sejak 1

hari sebelum masuk rumah sakit, lemas dirasakan terus-menerus, pasien tidak dapat

beraktivitas hanya bisa berbaring karena lemas. Pasien mengaku tidak nafsu makan

sejak 1 hari SMRS, mual dan muntah(+) 2x/hari sejak 1 hari SMRS, muntah darah (-

), demam (-), batuk (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), Nafsu makan menurun (+),

penurunan berat badan (+) , Nyeri perut (+), BAK berwarna kuning pekat seperti teh,

frekuensi 5-6x/hari sejak masuk rumah sakit. BAB dengan konsistensi cair warna

kuning, frekuensi >5x/hari sejak 1 hari SMRS, darah (-), lendir (-), berbusa seperti

cucian beras (-). Pasien juga mengeluhkan perut terasa membesar (+) sejak masuk

Rumah Sakit, semakin hari perut terasa semakin membesar. Pasien belum ada upaya

untuk mengobati keluhan yang dirasakan. Pasien memiliki riwayat sering

mengkonsumsi obat-obatan terutama obat-obat nyeri.

Riwayat penyakit dahulu pada pasien ini, pasien tidak pernah memiliki riwayat

sakit kuning (-), penyakit maag (+) sudah lama, Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-),

3
Asma (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-) dan tidak pernah memiliki riwayat

tranfusi darah sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga tidak menunjukkan adanya anggota keluarga yang

menderita penyakit kuning (-), ginjal (-), jantung(-), hipertensi (-), ataupun keluhan

serupa seperti yang di rasakan oleh pasien.

Riwayat lingkungan dan sosial pada pasien ini, pasien tidak pernah merokok(-),

konsumsi alkohol (-), konsumsi obat-obatan (+) terutama obat-obat maag, riwayat

minum jamu/obat herbal (-), pasien jarang berolahraga karena faktor usia (-).

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada hari juamt, 03 April 2019

didapatkan keadaan umum tampak lemas dan tampak sakit sedang dengan kesadaran

kompos mentis (GCS: E4 V5 M6). Tanda-tanda vital pasien, meliputi tekanan darah

110/70 mmHg, 90 kali/menit kuat angkat reguler, frekuensi napas 18x/menit, suhu

tubuh 36,80C di axilla.

Pada pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-

/-), pada bagian hidung sekret (-) mimisan (-) deviasi (-), pada mulut kesan dens tidak

lengkap dengan karies dentis (+), mukosa oris tampak pucat, atrofi lidah (-) lidah

kotor(-), tonsil T1/T1 pseudomembran (-), faring hiperemis (-).

Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan peningkatan JVP (jugular vein

pressure), tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening atau tiroid atau massa

lainnya.

Pada pemeriksaan thoraks, pada inspeksi didapatkan simetris di kedua lapang

paru, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-), massa(-). Pada palpasi fremitus vokal

simetris dan ekspansi dada simetris. Pada perkusi sonor pada kedua lapang paru. Pada

4
auskultasi didapatkan suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada rhonki

dan wheezing. Pada pemeriksaan jantung, dari inspeksi didapatkan ictus cordis tidak

terlihat, palpasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra, batas kiri ICS

VI linea midclavicula sinistra, batas atas pinggang jantung ICS II linea parasternalis

sinistra, batas kanan ICS IV linea midclavicula dextra, dan dari auskultasi didapatkan

S1-S2 tunggal, regular, tidak ada murmur dan gallop.

Pemeriksaan abdomen, dari inspeksi terlihat cembung, dari auskultasi terdengar

peristaltik usus 8x/menit. Perkusi abdomen didapatkan redup, shifting dullness (+),.

Palpasi abdomen nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar teraba keras permukaan

berbenjol-benjol, tepi tumpul, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+).

Pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat, CRT < 2 detik , ikterik (-/-), pitting

edema (-).

Pemeriksaan darah lengkap (26 April 2019) menunjukkan Hb = 10,9 g/dL,

leukosit = 5240/µL, trombosit = 262.000/µL. Pemeriksaan kimiawi darah

menunjukkan GDS = 75 mg/dL, ureum = 59 mg/dL, kreatinin 1,10 mg/dL.

Pemeriksaan pada tanggal 29 April 2019 didapatkan warna urin kuning tua, keruh,

pH 6,0, leukosit +1; sedimen urin didapatkan bakteri +1; hasil pemeriksaan elektrolit

Natrium 116 mmol/L; Kalium 5,6 mmol/L; Calcium 1,14 mmol/L. Pemeriksaan

laboratorium pada tanggal 30 April 2019 didapatkan elektrolit natrium 134 mmol/L;

Kalium 4.4 mmol/L; Calcium 1,05 mmol/L. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal

04 mei 2019 didapatkan SGOT 417µ/L dan SGPT 46 µ/L.

5
 Pencitraan radiologis menggunakan USG abdomen didapatkan hasil kesan

proses kronik pada hepar (sirosis hepatis); splenomegali; asites intra abdomen.

Pada pasien ini di diagnosis sirosis hepatis dd hepatoma dan sindrom dispepsia.

Gambar 2.1 Hasil USG Abdomen

Terapi yang telah diberikan adalah pemberian IV line futrolit 16 tpm, cefotaxime

3x1 gr IV, ranitidin 2 x 50 mg IV, primperan 3 x 1 g IV, Sucralfat syr 3 x 5 ml,

diatab 3x1 (jika masih diare)

Follow-up hari pertama (04 mei 2019) didapatkan keluhan diare sudah tidak

ada, mual (-) muntah (-), perut semakin membesar, BAK normal, nafsu makan masih

kurang. Pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan TD = 110/70 mmHg, HR =

6
88x/menit, RR = 19 x/menit, suhu = 36,30C. Pemeriksaan fisik didapatkan

konjungtiva anemis +/+, mukosa bibir pucat, asites (+), nyeri tekan epigastrium (+),

hepar teraba keras permukaan bernodul, perkusi abdomen redup.