Penydalam Srimaryani2 PDF
Penydalam Srimaryani2 PDF
Fakultas Kedokteran
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Universitas Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Diare adalah suatu keadaan meningkatnya berat dari fases (>200 mg/hari)
yang dapat dihubungkan dengan meningkatnya cairan, frekuensi BAB, tidak enak
pada perinal, dan rasa terdesak untuk BAB dengan atau tanpa inkontinensia fekal.1-4
Diare terbagi menjadi diare Akut dan Kronik.Diare akut berdurasi 2 minggu
atau kurang, sedangkan diare kronis lamanya lebih dari 2 minggu. Selanjutnya
pembahasan dikhususkan mengenai diare kronis.5,6
Diare menetap selama beberapa minggu atau bulan,baik yang menetap atau
intermitten, memerlukan evaluasi.Meskipun pada umumnya sebagian besar kasus
disebabkan oleh Iritable Bowel Syndrome(IBS), diare dapat mewakili manifestasi dari
penyakit serius yang mendasarinya. Pencarian yang seksama terhadap penyakit ini
harus dilakukan.7
PATOFISIOLOGI
Beberapa hal yang dapat menebabkan diare adalah 910 Menurunnya absorbsi
normal larutan dalam air,(2) Meningkatnya sekresi elektrolit kedalam lumen
intestinal,(3) Adanya absorbsi yang buruk secara osmosis larutan aktif di lumen
usus,(4) Meningkatnya motilitas intestinal,(5) Penyakit Inflamasi yang menghasilkan
darah,pus dan mucus.2-3
Diare sekretori biasanya disebabkan abnormalitas baik absorbsi maupun
sekresi elektrolit. Diare Sekretori secara normal berhubungan dengan meningkatnya
camp inttraselular. Meningkatnya camp disebabkan oleh rangkaian kejadian yang
dimulai dengan adanya molekukl penanda. Sesudah molekul penanda
mengkomplekskan permukaan reseptor sel, suatu G-protein diaktivasi kedalam
membran sel dan menstimulasi produksicAMP. 1,3,6
Hal ini dapat dilihat dari gambar
Seperti yang diperlihatkan oleh gambar diatas, meningkatnya camp menghambat
absorbsi NaCL dan menstimulasi sekresi klorida tanpa merubah mekanisme transport
lainnya. Hal ini membuat toksin yang labil dalam keadaan panas seperti basil kolera,
menyebabkan diare dengan meningkatnya camp intraseluler tanpa merusak
permukaan mukosa. Jalur penanda melalui protein spesifik sangatlan spesifik
sehingga hidrasi dapat dipertahankan dengan pemberian larutan Natrium Glukosa,
dimana melalui jalan lain hal ini tidak dipengaruhi. Diare sekretori mempunyai
penyebablain, tetapi sebagian besar sedikit dimengerti. Meningkatnya cGNP atau
kalsium intrasel juga menyebabkan sekresi. Kelainan Usus Halus yang menyebabkan
atrofi villi seperti celiacsprue sering dihubungkan dengan sekresi yang abnormal dari
elektrolit. Agaknya hal ini disebabkan tidak memadainya permukaan absortif dari
sekresi kripta normal.
Kelainan yang berhubungan dengan malabsorbsi pada diare osmotic dapat
berkaitan dengan komponen sekretori, tetapi mekanismenya sampai saat ini kurang
dipahami. Asam empedu yang tidak diabsorbsi dan asam-asam lemak dapat
menstimulasi sekresi ion dalam kolon, menyebabkan diare massif yang berlanjut
walaupun dalam keadaan puasa. Pada diare ini yang menoonjol adalah air dan
elektrolit. Osmolalitas fecal secara keseluruhan dapat dihitung dengan mengukur
Diare Inflamasi :
Diare Inflamasi ditandai dengan adanya demam, nyeri perut, fases yang
berdarah dan berisi lekosit serta lesi inflamasi pada biopsy mukosa intestinal. Pada
beberapa kasus terdapat hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, protein losing
enterophaty. Mekanisme inflamasi ini dapat bersamaan dengan malabsorbsi dan
meningkatnya sekresi intestinal.
Pada pasien tanpa penyakitsistemik, adanya fases yang berisi cairan atau
darah tersamar kemungkinan suatu neoplasma kolon atau proktitis ulcerative.
Terjadinya diare kronik yang berdarah dapat disebabkan oleh Collitis Ulcerativa atau
Chron’s Disease. Manisfestasi ekstraintestinal yang timbul arthritis, lesi pada
kulit,uveitis atau vaskulitis.
Diare yang terjadi pada IBD penyebabnya adalah kerusakan absorbsi
permukaan epitel dan pelepasan kedalam sirkulasi oleh sekretagogue seperti
leukotriens, prostaglandins, histamin dan sitoksin lain yang merangsang sekresi
intestinal atau system saraf enteric.
Diare inflamasi dapat dilihat pada pasien dengan enterokolitis radiasi kronik
akibat iradasi malignansi terhadap tractus urogenital wanita atau prostat pria.
Sekmen yang biasanya terlihat adalah ileum terminal, caecum dan rektosigmoid.
Kolonoskopi dapat melihat menyempitnya lumen, ulcerasi, perubahan
inflamasi difus dan karakteristik mukosa telengiektasi yang dapat menyebabkan
perdarahan berat.
Diare juga terjadi sebagai hasil malabsorbsi asam empedu yang disebabkan
oleh inflamasi ileal atau pertumbuhan bakteri dari striktur instestinal atau stasis.
Gastroentroenteritis Eosinophilic ditandai oleh infiltrasi beberapa bagian
traktus gastrointestinal oleh eosinophil. Gambaran klinik berupa : diare, nyeri
abdomen, neusea, muntah, penurunan berat badan, eosinophilia perifer, steatorea
dan protein losing enterophaty. Pada protein losing enterophaty berat, dapat terjadi
edema ferofer, asites dan anasaarka. Penyakit ini merupakan variasi penyakit
Diare Osmotik
Diare osmotic terjadi jika cairan yang dicerna tidak seluruhnya aiabsorbsi oleh
usus halus akibat tekanan osmotic yang mendesak cairan kedalam lumen intestinal.
Peningkatan volume cairan lumen tersebut meliputi kapasitas kolon untuk
reabsorbsi, nutrien dan obat sebagai cairan yang aggal dicerna dan diabsorbsi.
Pada umumnya penyebab diare osmotic adalah malabsorbsi lemak atau
karbohidrat. Malabsorbsi protein secara klinik sulit diketahui namun dapat
menyebabkan malnutrisi atau berakibat kepada defisiensi spesifik asam amino.
Variasi kelainan ini dihubungkan dengan malabsorbsi dan maldigesti. Maldigesti
intraluminal terjadi oleh karena insufisiensi eksoktrin pancreas jika kapasitas sekresi
berkurang sampai 90%. Keadaan ini terjadi pada pankreatitis kronik, obstruksi
duktus pancreas, somastostaninoma, kolestasis dan bacterial overgrowth.
Diare osmotic dapat terjadi akibat gangguan pencernaan kronik terhadap
makanan tertentu seperti buah,gula/manisan, permen karet,makanan diet dan
pemanis obat berupa karbohidrat yang tidak ddiabsorbsi seperti sorbitol atau
fruktosa. Kelainan congenital spesifik seperti tidak adanya hidrolase karbohidrat atau
defisiensi lactase pada laktosa intolerans dapat juga menyebabkan diare kronik.
Malabsorbsi mukosa terjadi pada celiac sprue atau enteropati sensitive
glutein. Pasien dengan celiac sprue memiliki presentasi atipik yaitu gangguan
pertumbuhan, otot kecil, distensi abdomen, defisiensi besi, retardasi dan anoreksia.
Pada tropical sprue ditandai dengan malabsorbsi dan perubahan histologik usus
halus berupa atrofi villus, hiperplasia kripta, kerusakan epitel permukaan dan in
filtrasi mononuclear ke lamina propria.
Malabsorbsi Intestinal (Whipp;e’s Disease) disebabkan tropehyma whippeli,
umumnya terjadi pada usia dewasa. Manisfestasi berupa artralgia, demam,
menggigil,hipotensi,limfadenopati dan keterlibatan system saraf.
A betalipoproteinemia disebabkan karena tidak adanya Apo B akibat defek
formassi kilomikron. Pada anak-anak dengan kelainan ini ditandai dengan steatore,
sel darah merah akantositik,ataksia,pigmentosa retinitis. Steatore disebabkan juga
oleh Giardia,Isospora,Strogyloides dan kompleks mycobacterium avium. Steatore
yang disebabkan oleh obet terjadi kerusakan pada enterosit misalnya kolkisine,
neomisin dan paraaminosalisilic acid. Limpangiektasia menyebabkan protein losing
enterophaty dengan steatorea, tetapi absorbsi karbohidrat tetap baik misalnya pada
post mukosal obstruction of lymphatic channels. Penyakit ini dapat congenital atau
didapat misalnya trauma,limfoma,karsinoma atau Penyakit whipple.
Reseksi Intestinal yang luas dapat menyebabkan short bowel syndrome
berupa steatore akibat tidak adekuatnya absorbsi, menurunnya transit time, dan
menurunnya pool garam empedu. Faktor lain yang mungkin mendukung diare dan
short bowel syndrome adalah efek osmotic cairan non absorbsi, hipersekresi gaster
dan beberapa penyebab dari pertumbuhan bakteri.1,4,6
Diare Sekretori
Diare Sekretori ditandai oleh volume feses yang besar oleh karena
abnormalita cairan dan transport elektrolit yang tidak selalu berhubungan dengan
makanan yang dimakan. Diare ini biasanya menetap dengan puasa. Pada keadaan ini
tidak ada malabsorbsi larutan. Osmolalitas feses dapat diukur dengan unsure ion
normal tanpa adanya osmotic gap pada feses.
Diare sekretori terjadi pada Carcinoid tumor traktus gastrointestinal sebagai
suatu : Sndrom Carcinoid yaitu : episodic flushing, telangiectatic skin lesions,
sianosis, pellagra like skin lesions, bronchospasm dan cardiac murmur yang
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Pendekatan diagnostik Diare Kronik, anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti
dapat mendasari katagori patofisiologi yang menuntun diagnosa kerja.
Diare Kronik
Abnormal Normal
Elektrolit feses
osmolalitas, Berat
Feses/24jam,lemak
IBD Kanker Kuantitaif
Me lemak fekal Normal Lemak Fekal Berat Normal Feses Me Brt Feses
Imaging
Penyebab diare dapat secara tepat dan jelas melalui pemeriksaan imaging
jika diindikasikan. Klasifikasi pada radiografi plain abdominal dapat mengkonfirmasi
pankreatitis kronis. Studi Seri Gastrointestinal aatas atau enterokolosis dapat
membantu dalam mengevaluasi Chron’s disease, Limfoma atau sindroma carcinoid.
Kolososkopi dapat membantu mengevaluasi IBD. Endoskopi dengan biopsy usus
halus berguna dalam mendiagnosa dugaan malabsorbsi akibat penyakit pada
mukosa. Endoskopi dengan aspirasi duodenum dan biopsy usus halus berguna pada
pasien AIDS, Cryptosporidium, Mccrosporida, Infeksi M Avium Intraseluler. CT
Abdpminal dapat menolong dalam mendeteksi pankreatitis kronis atau endokrin
pancreas.
4
Beberapa Tes Untuk Malabsorbsi
Inflamasi
Ya Pemeriksaan Feses IBD
Tidak Untuk Parasit Iskemia
Radiografi Amebiasis
Biopsi Skistosomiasis
Riwayat Penggunaan Ya
Laksantia atau absorbsi Observasi Abuse laksantia
KH yang buruk Sorbitol,lactose,laktulosa
Tidak
Radioraf
Riwayat Pem.fsik
Penemuan radiograf thd Positif Biopsi
PENGOBATAN 1,8
Pengobatan diare kronik ditujuan terhadap penyakit yang mendasari.
Sejumlah agen anti diare dapat digunakan pada diare kronik. Opiat mungkin dapat
digunakan dengan aman pada keadaan gejala stabil.
1. Loperamid : 4 mg dosis awal, kemudian 2 mg setiap mencret. Dosis maksimum
16 mg/hari.
2. Dhypenoxylat dengan atropin : diberikan 3-4 kali per hari.
3. Kodein, paregoric : Disebabkan memiliki potensi additif, obat ini sebaiknya
dihindari. Kecuali pada keadaan diare yang intractable. Kodein dapat diberikan
dengan dosis 15-60 mg setiap 4 jam. Paregoric diberikan 4-8 ml.
4. Klonidin : ∝2 adrenergic agonis yang menghambat sekresi elektrolit intestinal.
Diberikan 0,1-0,2 mg/hariselama 7 hari. Bermanfaat pada pasien dengan diare
sekretori, kriptospdidiosis dan diabetes.
5. Octreotide : Suatu analog somatostatin yang menstimulasi cairan instestinal dan
absorbsi elektrolit dan menghambat sekresi melalui pelepasan peptida
gastrointestinal. Berguna pada pengobatan diare sekretori yang disebabkan oleh
VIPoma dan tumor carcinoid dan pada beberapa kasus diare kronik yang
berkaitan dengan AIDS. Dosis efektif 50mg –250mg sub kutan tiga kali sehari.
6. Cholestiramin : Garam empedu yang mengikat resin, berguna pada pasien diare
sekunder karena garam empedu akibat reseksi intestinal atau penyakit ileum.
Dosis 4 gr 1 s/d 3 kali sehari.
KESIMPULAN
Diare kronik sampai saat ini dan dimasa mendatang tetap menjadi problem
dibidang gastroenterologi. Pendekatan Diagnostik yang tepat untuk mendapatkan
pengobatan yang optimal tetap menjadi harapan kita.
KEPUSTAKAAN
1. Kearney David et al. Chronic Diarrhea. Current Diagnosis & Treatment in
Gastroenterology, Prentice-Hall International,Inc,1996:14-17.
2. Tarigan Pengarapen,Marpaung Betthin. Diare Kronik.In. Suparman (Ed). Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FK UI 1990: 163
3. Andreoli Thomas et al Diarrhea Cecil Essentials Of Medicine 3th Ed W.B Saunders
Company, 1993 : 271
4. Daldiyono. Diare.Gastroenterologi-Hepatologi.Infomedika Jakarta,1990 : 14-41
5. Spiro Hooward M et. Chronic Diarrhea. Clinical Gastroenterology 4th Ed, Mc Graw-
Hill,Inc,1995 : 169