Nomor :072/PH/B/PSDM/BEMKMPSKG/X/2018

Lampiran :-
Hal : Surat Izin Orang tua/wali

Kepada Yth. Orang tua dari:

……………………………
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakan acara LKMM TD (Latihan Kepemimpinan Manajemen
Mahasiswa Tingkat Dasar) 2018oleh BEM PSKG FK UNSRI, yang akan diselenggarakan
pada:

hari, tanggal : Minggu, 14 Oktober 2018

pukul : 05.30 - 16.30 WIB
tempat : Sekolah Alam Indonesia

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu orang tua mahasiswa kedokteran gigi angkatan
2018 agar dapat memberikan izin kepada putra/putri Bapak/Ibu untuk mengikuti kegiatan
tersebut. Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Ketua Pelaksana

Muhammad Ridwan
NIM:04031281722021

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertandatangan dibawah ini orang tua/ wali dari :

Nama : Audina Faradiba
Angkatan : Program Studi Kedokteran Gigi angkatan 2018

Menyetujui kegiatan yang akan diselenggarakan oleh panitia LKMM TD (Latihan

Kepemimpinan Manajemen Mahasiswa Tingkat Dasar) 2018 dan mengizinkan putra/putri
kami untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat.
…………….., ..…. Oktober 2018
Orang Tua/Wali Mahasiswa,

(……………………………...)