Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ritna Septiana Wati

Alamat : Jl.manyar sabrangan VII surabaya

Telepon : 083834263924

Menyatakan bahwa saya mengajukan surat pernyataan permohonan penundaan pembayaran uang
SPP semester 5 ( lima ) atas nama

Nama : Yosi Apriliani

NIM : P17220174053

Tingkat : 2 semester 4

Program studi : D III Keperawatan Lawang

Alasan penundaan tidak mampu membayar/tidak memiliki cukup biaya untuk membayar pada
waktu yang ditentukan. Kesanggupan waktu pelunasan pembayaran akhir bulan oktober.

Apabila tidak dapat melaksanakan pembayaran pada waktu yang disanggupi atas penanggungan
biaya SPP semester 5, maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan akademik di Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Malang.

Demikian surat pernyataan penundaan pembayaran yang saya ajukan, semoga dapat dimaklumi.
Atas perhatian dan kebijaksanaannya, saya ucapkan terimakasih.

Malang, 4 Juli 2019

Pemohon Mahasiswa

( Ritna Septianawati ) ( Yosi Apriliani )