PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS LINTAU BUO
DENGAN
RSIA SAYANG IBU BATUSANGKAR
TENTANG
RUJUKAN PASIEN DARI UPT PUSKESMAS LINTAU BUO

Nomor :
Tanggal : 28 Agustus 2019

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani Di Batusangkar, pada hari Rabu tanggal Dua puluh delapan agustus
dua ribu Sembilan belas, oleh dan antara :
I. dr. Reg Adil, Kepala UPT Puskesmas Lintau Buo yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Jalan Raya Setangkai – Balai Tangah KM 3 Tigo Jangko,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama UPT
Puskesmas Lintau Buo, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;

II. dr. Rika Desviorita ,MARS , Direktur RSIA Sayang Ibu yang berkedudukan
dan berkantor di Jalan Hamka nomor 273 Batusangkar, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direktris PT.
Sayang Ibu Batusangkar Nomor : 005/PT.SI/S.Kep/II/2018 yang untuk
selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”;
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
1. Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
2. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
 perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
3. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat
inap;
4. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya;
5. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan,
untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan medis lainnya, dimana pasien dan/atau anggota keluarganya dirawat
inap paling singkat 1 (satu) hari;
6. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
7. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi
pasien baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap
Tingkat Pertama (RITP);
8. Kontak Pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama dan
jaringannya sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali
mendapat masalah kesehatan;
9. Kontinuitas Pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama
dengan pasien yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan
penyakit dapat berjalan optimal;
10. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif
dan preventif;
11. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai koordinator pelayanan bagi pasien untuk mendapatkan
pelayanan sesuai kebutuhannya;
12. Rate Kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat
utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
13. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat;
14. Jaminan Pelayanan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar pasien memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap
orang;
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk
melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi pasien rujukan
bersumber UPT Puskesmas Lintau Buo dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam memberikan
pelayanan kesehatan bagi pasien rujukan sebaik-baiknya.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup kerjasama adalah meliputi pemberian fasilitas, prosedur pelayanan
rujukan tatalaksana pelayanan kesehatan, jenis pelayanan kesehatan dan
pemberian resep obat sesuai dengan kebutuhan pasien yang dirujuk dan ketentuan
lain yang berlaku PIHAK KEDUA terhadap PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
a) Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain menyangkut tentang pelayanan
pasien rujukan dari UPT Puskesmas Lintau Buo serta hal lainnya yang
dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
b) Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
rujukan;
c) Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA;
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a) Menyediakan dan melengkapi administrasi rujukan sesuai prosedur berlaku;
b) Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan pasien yang dirujuk
ke PIHAK KEDUA.
3. Hak PIHAK KEDUA
a) Menerima pasien rujukan dari UPT Puskesmas Lintau Buo yang telah
dilengkapi administrasi rujukan sesuai prosedur berlaku.
b) Memperoleh format pencatatan pelaporan pelayanan kesehatan pasien
rujukan.
c) Memperoleh umpan balik atas hasil monitoriong dan evaluasi tentang
pelayanan kesehatan.
d) Memberikan saran sehubungan dengan penerimaan dan pelayanan pasien
rujukan dalam upaya peningkatan pelayanan.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a) Memberikan data dan informasi tentang daftar Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain tentang pelayanan
pasien rujukan serta hal lainnya yang dianggap perlu.
b) Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA.
c) Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada fasilitas gawat
darurat kepada pasien rujukan sesuai Standar Kompetensi Profesi.
d) Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal dua puluh delapan agustus dua
ribu Sembilan belas dan berakhir sampai diterbitkan surat perjanjian baru.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum diterbitkan surat perjanjian baru,
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini .
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini : PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a) Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama Jangka Waktu Perjanjian;
c) Kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
 PASAL 6
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
1. PARA PIHAK sepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan
perjanjian kerjasama ini secara berkala
2. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) pasal ini akan
disampaikan hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi (apabila
diperlukan)

PASAL 7
MONITORING DAN PENGENDALIAN
1. Dalam rangka melakukan monitoring dan pengendalian, Para PIHAK secara
langsung dapat melakukan monitoring terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan rujukan yang dilakukan.
2. Apabila ternyata dalam pengelolaan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
rujukan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARA
PIHAK, maka PARA PIHAK dapat menyampaikan pendapat, menegur secara
tertulis sebanyak banyaknya 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu 7 (tujuh) hari
kerja.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PARA PIHAK, maka PARA PIHAK akan meninjau kembali Perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI
1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai
berikut:
a) Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b) Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan Peserta sesuai dengan
haknya;
c) Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan disampaikan
PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
 tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh)
hari kerja.
3. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan setelah adanya teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PARA PIHAK sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, apabila :
1. Salah satu PIHAK tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran
tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
2. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan
pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan.
3. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara
sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib
memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah
timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya
dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat
belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Kisaran

PASAL 12
PEMBERITAHUAN
Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-
pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung kepada PARA PIHAK.

PASAL 13
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) asli, masing-masing sama
bunyinya diatas kertas bermaterai yang ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA.

Batusangkar, 28 Agustus 2019

PIHAK KESATU
Ka. UPT PUSKESMAS LINTAU BUO,

dr. REG ADIL

PIHAK KEDUA
Direktur RSIA SAYANG IBU

dr. Rika Desviorita, MARS