PENGKAJIAN INDIVIDU

I. Identitas
A. Nama : Ny.R
B. Jenis kelamin : Perempuan
C. Umur : 69 Tahun
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Janda
F. Pendidikan : SD
G. Pekerjaan : Tidak Bekerja
H. Alamat rumah : Kp.Pos Sentul RT 05/03, Desa Sentul, Balaraja, Tangerang

II. Riwayat kesehatan

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami:
Klien mengatakan sudah lama menderita gatal-gatal dan nyeri pada kaki.
2. Masalah kesehatan yang dirasakan saat ini:
Klien mengatakan gatal-gatal dan nyeri pada kaki muncul ketika pulang dari sawah. Rasa
gatal tersebut menimbulkan keinginan untuk menggaruk sehingga timbul kemerahan dan
rasa panas akibat garukan. Klien mengatakan pusing tegang pada punggung sampai ke
leher. Klien juga mengatakan kurang mengerti dengan penyebab penyakit yang
dideritanya yang sering kambuh.
3. Masalah kesehatan keluarga/ keturunan:
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
III. Keadaan Biologis
1. Pola makan :
- Frekuensi makan : 3x/hari
- Jenis makanan : Nasi dan sayur
- Makanan pantangan : Tidak ada
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu yang disediakan anaknya. Klien suka
makan sayur. Klien menghabiskan satu piring kecil dari makanannya.
2. Pola minum :
Frekunsi minum : Pagi minum teh manis, dan sering minum air putih.
3. Pola tidur :
Klien mengatakan tidur 7 jam/ hari
4. Pola eliminasi (BAB/ BAK):
Frekuensi BAB : 1x /hari setiap pagi, konsistensi padar, warna kuning.
Frekuensi BAK : sering, warna kuning jernih.
5. Rekreasi: Klien mengisi waktunya dengan menonton tv dan bercanda dengan cucunya.

IV. Keadaan Psikologis

1. Keadaan emosi : Status emosi klien stabil dan kooperatif saat diajak bicara.

V. Sosial
1. Dukungan keluarga :
Klien mengatakan keluarga mendukung kesehatan klien.
2. Hubungan antar keluarga :
Hubungan antar klien dengan keluarganya baik, karena rumah klien dan anak-anaknya
berdekatan.
3. Hubungan dengan orang lain :
Klien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
VI. Spiritual/ Kultural
1. Pelaksanaan ibadah:
Klien mengatakan menjalankan ibadah sholat 5 waktu, dan mengikuti pengajian di majlis
ta’lim.
2. Keyakinan tentang kesehatan :
Klien mengatakan penyakitnya sering kambuh dan tidak tahu apa penyebabnya.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Tanda Vital
1. Keadaan umum: Keadaan klien lemah. Masih mampu melakukan aktivitas secara
mandiri.
2. Kesadaran: ComposMentis
3. Suhu: 36.6 oC
4. Nadi : 84x/menit
5. Tekanan darah:170/90 mmHg
6. Pernafasan: 20x/menit
7. Tinggi Badan: 160cm
8. Berat Badan: 50kg

B. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
a. Rambut : Tampak beruban.
b. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor.
c. Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada edema, dan tidak ada pendarahan.
d. Mulut : Tidak ada kelainan, gigi sudah berkurang,warna bibir merah.
e. Telinga : Daun telinga simetris, tidak ada penumpukan serumen, pendengaran
normal.
2. Leher:
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 3. Dada/ thorax.
a. Dada: Bentuk dada simetris, Tidak ada kelainan.
b. Paru-paru : Suara nafas bersih tidak ada suara tambahan, tidak ada nyeri tekan.
c. Jantung : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, keras, regular dan tidak terdapat suara
tambahan gallop, murmur, TD 170/90 mmHg, Nadi 84x/menit.
4. Abdomen: Tidak ada massa/benjolan pada abdomen.
5. Muskuloskeletal: Kekuatan otot baik.
6. Lain-lain: Tidak ada masalah.

VIII. Lingkungan
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan : kebersihan terjaga, tata ruangan tertata dengan
baik sesuai letak dan tempatnya.
2. Penerangan : penarangan yang digunakan memadai sesuai kebutuhan.
3. Sirkulasi udara : terdapat ventilasi sesuat kebutuhan, sirkulasi terkontrol dengan baik.
4. Keadaan kamar mandi dan WC : keadaan wc bersih, lantai kamar mandi tidak licin,
pencahayaan cukup.
5. Pembuangan air kotor : pembuangan air kotor langsung ke sawah.
6. Sumber air minum : menggunakan air kemasan.
7. Pembuangan sampah : pembuangan sampah pada tempatnya dan dibakar.
8. Sumber pencemaran : tidak tampak adanya sumber pencemaran yang mengganggu.
9. Privasi : ada privasi tertentu klien yaitu kamar.
 ANALISA DATA

DATA (DS & DO) MASALAH

DS :
- Klien mengatakan gatal-gatal dan nyeri Domain 11 : Safety / Protection
pada kaki muncul ketika pulang dari Kelas 2 : Kenyamanan Fisik
sawah. 00046 : Kerusakan Integritas Kulit
- Klien mengatakan rasa gatal tersebut
menimbulkan keinginan untuk menggaruk
sehingga timbul kemerahan dan rasa panas
akibat garukan.

DO :
- Klien tampak lemah
- Suhu: 36.6 oC
- Nadi : 84x/menit
- Tekanan darah:170/90 mmHg
- Pernafasan: 20x/menit

DS :
- Klien mengatakan kurang mengerti dengan Domain 5 : Persepsi/kognisi
penyebab penyakit yang dideritanya yang Kelas 4 : Kognisi
sering kambuh 00126 : Defisiensi pengetahuan
`DO :
- Klien tampak cemas dengan keadaannya
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Domain 11 : Safety / Protection

Kelas 2 : Kenyamanan Fisik
00046 : Kerusakan Integritas Kulit

2. Domain 5 : Persepsi/kognisi
Kelas 4 : Kognisi
00126 : Defisiensi pengetahuan

IX. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No.Diagnosa Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi (N I C)

1 Domain II Kesehatan Fungsional Domain 2 Fisiologis Kompleks

Kelas 2 Integritas Jaringan Kelas 2 Manajemen Kulit/luka
1101 Integritas jaringan : kulit & 3660 Perawatan Luka.
membrane mukosa. 1.Posisikan untuk menghindari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan menempatkan ketegangan pada luka.
selama 31-45 menit, diharapkan
kerusakan integritas kulit dapat teratasi 3500 Managemen Tekanan
dengan kriteria hasil: 1.Jaga kebersihan kulit agar tetap
-110101 suhu kulit (2-5) bersih dan kering
-110102 sensasi (2-5) 2.Monitor pasien
-110115 lesi pada kulit (2-5) 3.Observasi luka: lokasi, keadaan luka,
tanda-tanda infeksi
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Domain 3 : perilaku
selama 10-15 menit diharapkan teratasi. Kelas S : pendidikan kesehatan
Dengan kriteria hasil : 5510 : pendidikan kesehatan
Domain IV : pengetahuan tentang 1. Tentukan pengetahuan kesehatan
kesehatan dan perilaku dan gaya hidup.
Kelas S : pengetahuan tentang kesehatan 2. Berikan penkes/ceramah untuk
1831 : pengetahuan : manajemen menyampaikan informasi
dermatitis
183101 faktor-faktor penyebab (4-5)
183103 tanda dan gejala awal penyakit
(4-5)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari Pertama
Hari/ No.
Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Rabu 1 1. Posisika untuk menghindari S :
08/03/2017 menempatkan ketegangan - Klien mengatakan gatal-
10:40 pada luka. gatal dan nyeri pada kaki
Hasil : terpenuhi. - Klien mengatakan gatal
2. Jaga kebersihan kulit agar berkurang jika direndam
tetap bersih dan kering air hangat
Hasil : kulit klien tampak
bersih dan kering. O:
3. Monitor pasien - Klien dapat mempraktekan
Hasil : pasien tampak teknik non farmakologi
lemah, kaki klien tampak seperti merendam kaki
gatal dan kemerahan. dengan air hangat
4. Observasi luka: lokasi, - Suhu: 36.6 oC
keadaan luka, tanda-tanda - Nadi : 84x/menit
infeksi. - Tekanan darah:170/90
Hasil : Kaki klien tampak mmHg
kemerahan, lokasi pada - Pernafasan: 20x/menit
telapak kaki dan jari-jari
kaki. A : masalah kerusakan
integritas kulit teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi
 Rabu 2 1. Menentukan pengetahuan S : Klien mengatakan belum
08/03/2017 kesehatan dan gaya hidup mengetahui penyebab penyakit
11:30 Hasil : klien belum yang dideritanya yang sering
mengetahui penyebab kambuh
penyakit yang dideritanya O : klien tampak belum
yang sering kambuh mengetahui tentang informasi
dermatitis
A : masalah defisiensi
pengetahuan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Memberikan penkes untuk
menyampaikan informasi

Hari Kedua

Hari/ No.
Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Kamis 1 1. Jaga kebersihan kulit agar S :
09/03/2017 tetap bersih dan kering - Klien mengatakan gatal
09:40 Hasil : kulit klien tampak dan nyeri berkurang setelah
bersih dan kering. direndam air hangat.
2. Monitor pasien
Hasil : gatal dan kemerahan O :
pada klien sudah berkurang - Klien tampak rileks karena
3.Observasi luka: lokasi, kakinya sudah tidak gatal
keadaan luka, tanda-tanda - Suhu: 36.0 oC
infeksi. - Nadi : 84x/menit
Hasil : lokasi gatal pada - Tekanan darah:160/90
telapak kaki dan jari-jari mmHg
kaki sudah berkurang - Pernafasan: 20x/menit
 A : masalah kerusakan
integritas kulit teratasi

P : hentikan intervensi

Rabu 2 1. Memberikan penkes untuk S : klien mengatakan sudah

09/03/2017 menyampaikan informasi mengetahui tentang penyebab
11:30 Hasil : diberikan penkes kambuhnya dermatitits
tentang dermatitis. O : klien tampak sudah
memahami tentang penyakit
yang dideritamya
A : masalah defisiensi
pengetahuan teratasi
P : hentikan intervensi

Tangerang, 11 Maret 2017

Nama Mahasiswa

(Herawati Rahayu)